PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

KECAMATAN ANGGABERI
KELURAHAN TORIKI
Jl. Ari Sunggu (Lrg. Perpustakaan & Arsip Daerah), 93417 – Toriki

SURAT PENETAPAN KUASA AHLI WARIS

NOMOR: / / / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Toriki Kec. Anggaberi Kab. Konawe
N Tempat,Tanggal ALAMA HUBUNGAN TANDA
NAMA
O Lahir T KELUARGA TANGAN
Kel.
1 NURHAEDA Parauna, 01/12/1964 Istri
Toriki
Kel.
2 INDAH KSATRIA Kendari, 24/04/1981 Anak
Toriki
Kel.
3 ANITA. R Unaaha, 15/04/1983 Anak
Toriki

4 SRI ASRITA Kendari, 11/10/1988 Kendari Anak

5 ISMI FEBRIANTI Boro-boro, 11/02/1991 Kendari Anak

a. Para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris yang sah dari
Nama : LARAFAUL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 63 Tahun
Alamat : Kel. Toriki Kec. Anggaberi Kab. Konawe
Bahwa para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari LARAFAUL
dan tidak ada lagi ahli waris lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran dari pernyataan ini.
b. Para ahli waris ini memberikan kuasa kepada “INDAH KSATRIA” sebagai perwakilan
dari para ahli waris untuk melakukan pengurusan Administrasi, Penandatanganan
Dokumen yang terkait Dokumen Almarhum.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Toriki, 19 November 2019

Yang menerima kuasa Lurah Toriki

INDAH KSATRIA EDY SARWONO, S.STP

NIP. 19901015 201010 1 001