Page 1 of 1

JPN.
KERAJMN
GOYERNMENI
LMO3 SIJlL 1 123-
MALAYSIA
DEATH
OF
KEMATIAN
Kaedah-Kaedah 10-5719
|"hP,i["'H
and Penda!aran )
CERTIFICATE
MALAYSIA
Bilhs 982055
Kawasan Kelahiran dan Kematian
Deaths Pusat 1958
Registration Registration
MALAYSIA
Penda!aran ( Kaedah 5A Penda!aran
RegistationJPN
Area Centre
BARAT 1958SEPUTEH
SIMATI
Rules I(
Nama Penuh orcreseo
Rule 5A)
Full
CHEANG
No. cHEE
Kad Card
Pengenalan Umur Jantina
Name
ldentity No. ,4se Gender
KEONG
561i23-l0-5719 59 LELAKT
(5070591)
Jenis dan No. Tarikh
TAHUTI Date and dan
Types and
Dokumen
Maklumat Lain 16HB.JANUAR!2016
Waktu
No. of Other Time of
Tidak 12:30 PM
Kematian
Document
Keturunan Death
Tempat
Race
Berkenaan Place
clNA Kematian
DIBAWAMATIKE
Alamat of
LasfAddress HOSPITAL
NO 18 JALAN
Terakhir Death
TAMAN KUALA
w.
 SETAPAK
DESAGOMBAK 4
53300 KUALA LUMPUR
DESAGOMBAK W. LUMPUR
SEBAB DAN PENGESAH SEBAB PERSEKUTUAN(KL)
KEMATIAN I CruST
PERSEKUTUAN(KL)
Sebab
Cause ofKematiaN
NIIO HEAD AND
CERTIFIER CHEST
THE INJURIES
CAUSE OF DEATH
CONSISTENT
Death HEIGHTWITH FALL FROM
Nama Pengesah ZUBAIR
Name
BIN ABDUL BAZAK
No. Kad Jenis dan No.
of
ldentity Types and
8501 20-
Pengenalan
Ce!i"er Dokumen
MaklumatLain
Card No. of Other
71 -5037 Tidak
No. PEMAKLUM Document
Nama Berkenaan
Name IINFORMANT
CHEANGTENG
No. Kad Pengenalan Jenis dan No.
ldentity
FoONG Types and
B6ogo6-56-s693
Iarikh Dokumen
MaklumatLain
Card
Date of 18HB. No. of Other
Penda!aran Tidak
No.
Registration JANUARI Disahkan
Documentbahawa maklumat di
Berkenaan
Da!ar
2016 atas adalah
Ce!i"ed as sepe#i
a true yang dicatat
Kematian.
dalam fron the
extract
Register of Deaths.

PENDAFTAR
KELAHIRAN &
FEG/SIR/qR
 8/RIHS
BESAR
KEMATIAN
EGEilERAL