Anda di halaman 1dari 1

BORANG XIII KERAJAAN MALAYSIA

GOVERNMENT AF MALAYS]A

CABUTAN DARI DAFTAR KEMATIAN


EXT RACT ION FROM DEAT H REGISTRAIIOTV Kaedah-Kaedah Pendaftaran Kelahiran dan Kematian 1949 ( Kaedah 13
Blrihs and Deat s Regislratian Rules
1

iJPNE vpsqtT
t?lro*

.":ffik*
27041 6-1 3-5030 *$i

949 ( Rule

dfti'$il,s$

211306

Kawasan Pendaftaran
Registration Area

Pusat Pendaftaran
Registration Centre

SARAWAK

JPN PETRAJAYA SIMATI loeceaseo

Nama

Penuh RosE BINTIYUSUP No.


(KS74060)

Full Name

No. Kad Pengenalan 220416-13-5030


ldentity Card

Umur 84 Age TAHUN

Jantina
Gender

PEREMPUAN

Jenis dan No. Dokumen Lain


Types and No. of Other Document

Tarikh dan Waktu Kematian


Date and Time of Death

Maklumat Tidak Berkenaan

14H8. OGOS

2011

07:45

PM

Keturunan
Race

MELAYU

Tempat Kematian
Place of Death

Alamat Terakhir
LasfAddress

NO 2 KAMPUNG SEMARANG

PETRAJAYA
KUCHING SABAWAK

NO2
KAMPUNG SEMARANG PETRA JAYA 93050 KUCHING SARAWAK

SEBAB DAN PENGESAH SEBAB KEMATIAN I cause nuO 9ERTIFIER


Sebab

THE

oF DEATH 'AIJSE

Kematian SAKIT TUA

Cause of Death

Nama

Pengesah Maklumat Tidak Diperolehi


Jenis dan No. Dokumen Lain
Types and No, of Other Document

Name of Certifier

No. Kad Pengenalan


ldentity Card No.

Maklumat Tidak Diperolehi

Maklumat Tidak Diperolehi

PEMAKLUM

I wronunul

Nama
Name

SARBANUN BTNTI TAP


Jenis dan No. Dokumen Lain
Types and No. of ather Document

No. Kad

Pengenalan 601210-13-5506

ldentity Card No.

Maklumat Tidak Berkenaan


Tarikh Pendaftaran
Date of Registration

16H8. OGOS 2011


OgHB. SEPTEMBER 2013

Disahkan bahawa maklumat di atas adalah seperti yang dicatat dalam Daftar Kematian.
Ceftified as a true extract fron the Register of Deaths,

ei W

PENDAFTAR WILAYAH KELAHIRAN & KEMATIAN SARAWAK


REG/ON,4L REGi BIRTHS

SIRIR

&DEAIHS SARAWAK

Anda mungkin juga menyukai