No pendaftaran : 2690-11-WKL

Alamat Berdaftar: 24-1, Jalan 25/70A, Desa Sri Hartamas, 50480 Kuala Lumpur

Pejabat Urusan: No.22 Jalan TPP5/3 Taman Perindustrian Puchong, Selangor Tel : 03 - 80604514 Faks : 03 - 80604533 Email : persatuanorangkotabharu@yahoo.com Facebook : Persatuan Orang Kota Bharu

(Sila gunakan huruf besar untuk mengisi borang ini) Yuran Masuk & Tahunan Dikecualikan

BORANG KEAHLIAN

sila lekat gambar ukuran pasport di sini

Syarat-syarat : Terbuka kepada mana-mana individu warganegara Malaysia berumur 18 tahun keatas yang lahir di Kota Bharu atau yang pernah belajar di Kota Bharu atau yang mengambil berat dan mempuanyai rasa tanggungjawab tentang kemajuan dan hal ehwal Kota Bharu samada pertalian darah atau melalui perkahwinan dengan syarat hendaklah menetap atau bekerja di Kuala Lumpur atau Putrajaya atau Selangor.

1 Gelaran

BUTIRAN PERIBADI Tan Sri Pn Sri Dato Datin En Pn Cik Lain-lain

Nama mengikut KP atau Pasport : Alamat kediaman sekarang :

Alamat Kota Bharu (jika ada) :

No. K/P (Baru) :

No. K/P lama :

Nama untuk dicetak pada Kad Keahlian ( tidak melebihi 20 huruf )

No. Tel Bimbit : No. Tel Rumah : Email : No. Akaun : Bank : 2 BUTIRAN PEKERJAAN

Taraf Perkahwinan : Nama Suami / Isteri : No. K/P Suami / Isteri : Email Suami / Isteri : No. Tel Bimbit Suami / Isteri (jika ada):

Berkahwin

Bujang

Nama Majikan / Firma : Jawatan : No. Tel Pejabat :

Stesen Ore Kota Bharu

3 Nama : Alamat :

WARIS @ PERTALIAN KELUARGA KOTA BHARU (JIKA ADA)

No. Tel Bimbit : No. Tel Rumah : 4

Email :

SILA SERTAKAN SEMUA DOKUMEN BERIKUT UNTUK MEMPERCEPATKAN KELULUSAN

a. Sekeping gambar saiz pasport b. Semua Cek hendaklah dibuat atas nama Persatuan Orang Kota Bharu dan berpalang AKAUN PENERIMA SAHAJA c. Sila sertakan salinan kad pengenalan 5 PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. Sekiranya pemohon. Saya sebagai ahli diterima, saya bersetuju untuk mematuhi segala peraturan yang ditetapkan dalam undang undang dan Perlembagaan Persatuan.

Tandatangan Pemohon Tarikh :

Nama Pencadang ( Ahli POKB sediada) No. Ahli : Tarikh : Segalanya ada di sini

Nama Penyokong ( Ahli POKB Sediada) No. Ahli : Tarikh :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA No. Resit : Tunai / Cek : Jumlah : RM Tarikh Diterima : Tarikh Diluluskan : Diperiksa oleh : Pengerusi Jawatan Kuasa Keahlian / Setiausaha Agong

Stesen Ore Kota Bharu