INSTANSI PEMERINTAH

Lembar ke-1 : untuk pimpinan

SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAAN APARATUR SIPIL NEGARA

TAHUN 2015
DATA PRIBADI

1. Nama lengkap

H M YAMIN, S.Sos M.Kes

2. Nomor KTP

06061974

3. Jenis Kelamin

Laki-laki

4. Tempat/Tgl Lahir

Serang, 06-06-1974

5. Agama

Islam

6. Status Perkawinan

Kawin

7. NIP

19740606 199403 1 004

8. Pangkat
9. Jabatan
10. Unit Kerja
11. Alamat :

:
:
:
:
:

Penata Tk.I / Gol III d

Kasubag Umum dan Kepegawaian
Dinas Kesehatan Kota Serang

- Kantor
- Rumah

12. No. Telepon

NPWP :

89.781.755.7-401.000

Mulai tanggal
Mulai tanggal

1 Oktober 2013
25 Juni 2012

Jalan Jend Ahmad Yani No.159 Ciwaktu

Serang

Kode Pos

Komplek Grand Serang Asri Residence

Blok D1 No.2 Cipocok Jaya

Kode Pos

08128386645 / 087809876050

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Rp.

35,000,000.00

I.2.

HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL)

Rp.

173,000,000.00

I.3.

SURAT BERHARGA

Rp.

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Rp.

I.5.

PIUTANG (BARANG, UANG)

Rp.

Rp.

208,000,000.00

Rp.

300,000,000.00

Rp.

(92,000,000.00)

SUB TOTAL HARTA

I.6.

HUTANG

(-)
TOTAL HARTA KEKAYAAN

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Rp.

47,760,000.00

II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Rp.

II.3.

PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

Rp.

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Rp.

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Rp.

42,000,000.00

Rp.

89,760,000.00

TOTAL PENGHASILAN
(6)=(1+2+3+4+5)
II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1.
PENGELUARAN RUTIN

(-)

Rp.

II.7.2.

(-)

Rp.

PENGELUARAN LAINNYA

TOTAL PENGELUARAN (8)

Rp.

PENGHASILAN BERSIH

Rp.

89,760,000.00

(6) - (8)

____________, __________ 20xx

yang melaporkan

H M YAMIN, S.Sos M.Kes

NIP 19740606 199403 1 004

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

No

Jenis Harta

(1)

(2)

Luas Tanah/
Luas Bangunan
(3)

Atas Nama
(4)

Rumah

144/72

H.M Yamin

Tanah

2500 m2

H.M Yamin

Harga Perolehan
(Rp)
(5)

JUMLAH

I.2

NJOP Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

350,000,000.00

35,000,000.00

350,000,000.00

35,000,000.00

HARTA BERGERAK
I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No

Jenis Alat Transportasi

No Polisi/Merek/Model/ Tahun
Pembuatan

Atas Nama /
Hubungan Keluarga

Nilai Perolehan
(Rp)

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Roda Empat

A 1513 AM

H.M Yamin

210,000,000.00

170,000,000.00

Roda Dua

A 6674 G

H.M Yamin

8,000,000.00

2,000,000.00

218,000,000.00

172,000,000.00

JUMLAH

I.2.2. Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya
No

Jenis Usaha

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

Jumlah/Satuan
(4)

Omzet per bulan

(Rp)
(5)

JUMLAH

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)

Nilai Saat Pelaporan (Rp)

(6)

No

Jenis Harta

(1)

(2)

Kalimaya

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

Harga Perolehan
(Rp)
(5)

Jumlah/Satuan
(4)

H.M Yamin

JUMLAH

I.3.

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

1,200,000.00

1,000,000.00

1,200,000.00

1,000,000.00

SURAT BERHARGA
No

Jenis Surat Berharga

(1)

(2)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)

Jumlah Lembar /
% Kepemilikan
(4)

Nama Perusahaan
(5)

Nilai Jual Saat Pelaporan

(Rp)
(6)

JUMLAH

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

No

Jenis Kas

(1)
1

(2)
Tabungan

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(3)
H M Yamin

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(4)
Bank Danamon

Nomor Rekening
(5)
6789xxxx

JUMLAH

I.5.

PIUTANG
No
(1)

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)

JUMLAH

Nomor Rekening
(4)

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(5)

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(6)
50,000,000.00

I.6.

HUTANG
No
(1)
1

Atas Nama /
Hubungan Keluarga
(2)
Hj Yayu Suryati

Nama Bank/Lembaga
Penyimpanan
(3)
Bank BTN

Nomor Rekening
(4)
7654xxxxx

Saldo Saat Pelaporan

(Rp)
(5)
300,000,000.00

JUMLAH

300,000,000.00

II. PENGHASILAN (PER TAHUN)

II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN
Gaji Pokok

Tunjangan Jabatan

Tunjangan Lain

(1)

(2)

(3)

48,000,000.00

6,480,000.00

29,280,000.00

JUMLAH

Jenis Penghasilan
(2)

Lembaga
(3)

JUMLAH

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN)

No

Jenis Penghasilan

Total Penghasilan Bersih

Penghasilan Bersih

(4)

(5)=(1+2+3)-(4)

36,000,000.00

47,760,000.00
47,760,000.00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

No
(1)

Potongan-Potongan

Total Penghasilan Bersih

(4)

(1)

(2)

(3)

JUMLAH

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA (PER TAHUN)

No

Jenis Penghasilan

Alamat Pemberi Hibah

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

JUMLAH

II.5. PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA ( PER TAHUN)

No

Nama Suami/Istri

Pekerjaan

Total Penghasilan Bersih

(1)

(2)

(3)

(4)

Hj Yayu Suryati

PNS

42,000,000.00

III.DATA KELUARGA
III.1. DATA ISTRI/SUAMI
Nama Istri/Suami

Tempat/Tanggal Lahir

Tempat/Tanggal Nikah

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Hj Yayu Suryati

25 Juni 1974

08 Desember 1998

PNS

GSA Residen Cipocok Jaya

III.2. DATA ANAK

No

Nama Anak

Tempat/Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat Rumah

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

1 Alghiffari M Rayhan

Serang, 03 Mei 2001

Laki-laki

Pelajar

GSA Residen Cipocok Jaya

2 Gheffira Aulia Yasmin

Serang, 9 Septem 2004

Perempuan

Pelajar

GSA Residen Cipocok Jaya

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

: H M YAMIN, S.Sos M.Kes

No KTP

: 06061974

Tempat/Tanggal Lahir

: Serang, 06-06-1974

Pangkat/Jabatan

: Penata Tk.I / Gol III d, Kasubag Umum dan Kepegawaian

Alamat

: Komplek Grand Serang Asri Residence

Blok D1 No.2 Cipocok Jaya

NPWP

: 89.781.755.7-401.000

Menyatakan bahwa:
1 Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta
Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan
kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002
tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi dan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2 Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak
saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/Mantan Pegawai
Aparatur Sipil Negara , dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3 Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maupun pengurangan) harta
kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan
ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan
dalam bentuk apapun dan oleh siapapun.

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000
H M YAMIN, S.Sos M.Kes
NIP 19740606 199403 1 004

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

Data Pribadi diisi sesuai dengan kondisi sebenarnya

1
2
3
4

Instansi Pemerintah
Tahun
Data Pribadi
Harta Kekayaan

I. HARTA KEKAYAAN
I.1.

:
:
:
:

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti
kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
:
:
:
:
:
:

I.2.

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi;
peternakan, perikanan, perkebunan, pertanian, kehutanan,
pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.

1.2.1 Alat Transportasi

Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)
Kolom (4)

:
:
:
:
:

Kolom (5)
Kolom (6)

:
:

1.2.2

Kolom (1)

Kolom (2)

Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:

1.2. 3

Kolom (1)
Kolom (2)

:
:

Kolom (3)

Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:

I.3.

SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa
dana, dsb yang dinilai berdasarkan harga perolehan.

Kolom (1)
Kolom (2)

:
:

Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:

I.4.

UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.

Kolom (1)
Kolom (2)

:
:

Kolom (3)
Kolom (4)
Kolom (5)
Kolom (6)

:
:
:
:

I.5.
Kolom (1)
Kolom (2)
Kolom (3)

PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
:
:
:

Kolom (4)
Kolom (5)

:
:

I.6.

HUTANG

Kolom (1)
Kolom (2)

Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang
diterima oleh ASN Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan
Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
:
:

Kolom (3)

Kolom (4)
Kolom (5)

:
:

II. PENGHASILAN
II.1.

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang

diterima secara berkala/rutin
II.2.

PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1.
Seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, dsb.

II.3.

PENGHASILAN
DARI
USAHA
LAINNYA
TAHUN)
Adalah penghasilan
lain
yang berasal
dari(PER
kegiatan
di luar jabatan
seperti pendapatan dari sewa rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli,
dsb.

II.4.

PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA

Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan,
pemberian, dsb

II.5.

PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA

Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara
berkala/rutin atas pekerjaan atau hasil usahanya

II.7.

PENGELUARAN (PER TAHUN)

II.7.1. PENGELUARAN RUTIN

II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

esuai dengan kondisi sebenarnya

Isilah nama Instansi Saudara
Diisi Tahun pada saat ASN melaporkan
No. 1 sd. 12 cukup jelas
Harta kekayaan adalah harta yang dimiliki oleh ASN yaitu harta
pegawai, Isteri/Suami dan Anak yang masih dalam tanggungan

HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Adalah harta berupa tanah dan bangunan yang didukung dengan bukti
kepemilikan. Nilai harta tidak bergerak ditetapkan berdasarkan NJOP.
Nomor
Urutadalah Tanah dan/atau Bangunan serta lokasi dan tahun
Jenis harta
perolehan
cukup yang
jelas tercantum di dalam bukti kepemilikan (sertifikat/Akte Jual
Nama
beli/kwitansi) dan sebutkan hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas

HARTA BERGERAK
Adalah harta selain tanah dan bangunan seperti alat transportasi;
peternakan, perikanan, perkebunan, pertanian, kehutanan,
pertambangan dan usaha lainnya, Harta bergerak lainnya.
Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, dan mesin dan
tidak bermesin lainnya
Nomor Urut
Jenis harta bergerak dan tahun perolehan
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam bukti kepemilikan (BPKB/STNK) dan
sebutkan hubungan keluarga
Harga pada saat pembelian/diperoleh
cukup jelas
Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan,
Pertambangan dan Usaha Lainnya (merupakan nilai harta yang
dimiliki dalam usaha di atas)
Nomor Urut
Misal: Peternakan (Sapi), Perikanan (Ikan Lele dll), Perkebunan
(Kelapa sawit), Usaha lainnya (kontrakan rumah/kamar) dll.
Nama yang tercantum di dalam usaha dimaksud dan sebutkan
hubungan keluarga
seperti Ekor, Ton/Kwintal, Kamar dan lain-lain
cukup jelas
cukup jelas
Harta Bergerak lainnya (Logam mulia, batu mulia, barang-barang
seni dan antik, benda bergerak lainnya)
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam kwitansi/bukti dan sebutkan
hubungan keluarga

seperti Gram, Karat, dan lain-lain

cukup jelas
cukup jelas
SURAT BERHARGA
Adalah harta berupa surat berharga seperti saham, obligasi, reksa
dana, dsb yang dinilai berdasarkan harga perolehan.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam surat berharga dan sebutkan
hubungan keluarga
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA
Dinilai sesuai dengan nilai yang tertera.
Nomor Urut
cukup jelas
Nama yang tercantum di dalam Deposito, Giro,Tabungan, dan Kas
lainnya
Rumah, Bank, Deposit Box.
cukup jelas
cukup jelas
PIUTANG
Adalah pinjaman yang diberikan kepada pihak lain.
Nomor Urut
Nama pihak yang berhutang atau yang diberi pinjaman.
Nama Lembaga Keuangan (Bank, Koperasi, Lembaga Keuangan
Lainnya atau Individu) yang dijadikan media pemberian piutang (jika
ada)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas
HUTANG
Adalah pinjaman (baik berupa uang maupun fasilitas kredit asset) yang
diterima oleh ASN Pelapor, maupun Suami/Istri dan Tanggungan
Lainnya dari pihak lain, yang pembayarannya menjadi tanggung jawab
ASN Pelapor
Nomor Urut
Nama Penerima Pinjaman atau Pemilik asset yang dibeli secara
angsuran (baik a.n ASN Pelapor, Suami/Istri dan Tanggungan
Lainnya) yang pembayarannya menjadi tanggung jawab ASN Pelapor
Nama Pemberi Pinjaman/angsuran (Bank, Koperasi, Lembaga
Keuangan Lainnya atau Individu)
Cantumkan No rekening (jika ada).
cukup jelas

PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN)

Adalah penghasilan yang diperoleh dari gaji dan tunjangan yang

diterima secara berkala/rutin
PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN)
Adalah penghasilan lain yang diperoleh dari jabatan diluar butir II.1.
Seperti Honor Narasumber, Honor Kegiatan/Tim, dsb.
PENGHASILAN
DARI
USAHA
LAINNYA
TAHUN)
Adalah penghasilan
lain
yang berasal
dari(PER
kegiatan
di luar jabatan
seperti pendapatan dari sewa rumah/kontrakan, keuntungan jual-beli,
dsb.
PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA
Adalah penghasilan yang berasal dari pihak lain seperti, warisan,
pemberian, dsb
PENGHASILAN SUAMI/ISTRI YANG BEKERJA
Adalah jumlah gaji dan tunjangan yang diterima suami/istri secara
berkala/rutin atas pekerjaan atau hasil usahanya
PENGELUARAN (PER TAHUN)
II.7.1. PENGELUARAN RUTIN
Diisi dengan perkiraan pengeluaran rumah tangga dan rutin lainnya
seperti, biaya listrik, air, transportasi, dan biaya hidup lainnya.
II.7.2. PENGELUARAN LAINNYA
Diisi dengan perkiraan pengeluaran selain pengeluaran rutin seperti,
rekreasi, asuransi, biaya pengobatan, dsb.