BORANG INI DIKELUARKAN SECARA PERCUMA

DAN TIDAK BOLEH DIBUAT SALINAN / FOTOSTAT

BORANG PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT
NO. SIRI : PNB080493105

NAMA PEMOHON : FARIDAH BINTI ABDUL GANI

NO. K/P : 710927055282

PARLIMEN/DUN : TAMPIN

Borang adalah

KONSEP PROGRAM
Rumah sesebuah satu (1) tingkat
PERCUMA
3 Bilik tidur, 2 bilik air. Keluasan 750 kps

------------------------------------------------------------------------------------------------
*Rekabentuk tertakluk kepada kelulusan pihak pengurusan SPNB

SYARAT KELAYAKAN PEMOHON HARGA RUMAH PEMBAYARAN BALIK PINJAMAN

1. Warganegara Malaysia.
2. Pemohon mestilah berumur 18 sehingga 65 tahun.
 Keperluan penama kedua berumur 18-43 tahun bagi
pemohon berumur melebihi 43 tahun di seluruh
Malaysia.
3. Pendapatan bulanan seisi rumah tidak melebihi RM5,000
sebulan.
4. Pemohon dan pasangan tidak memiliki rumah sendiri / atau
memiliki rumah usang / tidak sempurna.
5. Tanah / tapak cadangan mestilah bersesuaian dan bebas
daripada gadaian / bebanan / sekatan ke atasnya. Jika
pemohon bukan tuan punya tanah, pemohon mestilah
mendapat kebenaran daripada tuan punya tanah yang
dicadangkan.
6. Keluasan tanah tidak kurang daripada 3,000 kps (tertakluk
kepada rekabentuk)
7. Tertakluk kepada peruntukan kewangan.
Harga Rumah, Ansuran Bulanan dan Jangkamasa Bayaran Balik
Pinjaman tertakluk kepada kelulusan pihak Kementerian / SPNB
DOKUMEN YANG DIPERLUKAN:- (PENTING)
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan (Jika
Berkenaan)
 Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon kedua bersama,
Pasangan dan Tanggungan (Jika Berkaitan)
 Salinan Geran Hakmilik Tanah Terbaru
 Sijil Carian Rasmi yang terbaru dari Pejabat Tanah
 Salinan slip gaji (3 bulan terkini) / surat akuan sumpah
pendapatan** / surat pengesahan pendapatan bagi
pemohon / pemohon kedua*
 Surat akuan sumpah** / surat pengesahan tidak
memiliki rumah atau memiliki rumah usang*
 Surat akuan sumpah / kebenaran pelepasan tuan punya
tanah**
 Salinan sijil nikah pemohon
 Borang Laporan Tapak Bergambar**

SYARAT-SYARAT TAMBAHAN NOTA :

1. Perlu menyediakan tapak cadangan termasuk jalan masuk dan
kemudahan utiliti untuk pembinaan.
2. Perlu membuat penyambungan bekalan utiliti setelah rumah
disiapkan.
3. SPNB berhak untuk mendapatkan dokumen tambahan tertakluk
kepada keperluan dari masa ke semasa.
* Surat Pengesahan pendapatan/ tidak memiliki rumah
atau memiliki rumah usang perlu disahkan melalui
Penghulu / Ketua kampung / Pegawai Profesional Kelas A
** Format bagi Surat Akuan bersumpah dan Borang Lawatan
Tapak Bergambar disediakan oleh SPNB.
Keperluan pemohon kedua adalah bertujuan untuk
penyediaan insurans (pinjaman) dan mewakili pemohon (jika
perlu) bagi tujuan pembayaran bulanan

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

Level 1, Block C, Dataran PHB, Saujana Resort, Seksyen U2, 40150 Shah Alam, Selangor
Tel : 03-7849 2000 Fax : 03-7849 2020
Emel : aduan@spnb.com.my / Laman Sesawang : www.spnb.com.my
 PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

BORANG PERMOHONAN

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

FARIDAH BINTI ABDUL GANI

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 710927055282
K/P.(BARU) :___________________________

9/27/1971 12:00:00
TARIKH LAHIR:__________________ AM52
UMUR:_________TAHUN
Bumiputera Malaysian
JANTINA:____________ BANGSA :_____________ WARGANEGARA: ____________

Married
TARAF PERKAHWINAN:____________________ SURI RUMAH
JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ 0.00
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
KAMPUNG ULU AIR KUNING SELATAN, GEMENCHEH, 73200
ALAMAT SURAT MENYURAT: __________________________________________________________________________________________________
TIADA
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

0132129227
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ faridahgani71@gmail.com
E-MEL: ______________________________________________

B. BUTIR-BUTIR PASANGAN PEMOHON

BASIRRUDIN BIN HASSAN

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 670214055393
K/P.(BARU) :___________________________

14/02/1967
TARIKH LAHIR:__________________ 56
UMUR:_________TAHUN Malaysian
Bumiputera WARGANEGARA: ____________
JANTINA:____________ BANGSA :_____________
1,500.00
TARAF PERKAHWINAN:____________________ JAWATAN/PEKERJAAN: _________________________ PENDAPATAN BULANAN: RM___________
AYAMAS PROPERTIES
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :________________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : _____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:________________________________

0132129309
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ E-MEL: ______________________________________________

C. BUTIR-BUTIR TANGGUNGAN PEMOHON

\
JUMLAH TANGGUNGAN (Tidak termasuk Pasangan/Isteri/Suami) ___________ Orang
HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TANGGUNGAN NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN UMUR
PEMOHON

1 040727040756
NUR IZZATUL FATIHAH BINTI BASIRRUDIN 19 Child

*Sekiranya ruangan tidak mencukupi sila kemukakan lampiran tambahan.

D. BUTIR-BUTIR SAUDARA TERDEKAT / WAKIL RUJUKAN YANG BOLEH DIHUBUNGI (PENTING)

HUBUNGAN DENGAN NO TELEFON

BIL NAMA SAUDARA / WAKIL NO. K/P
PEMOHON (PENTING)

NO TELEFON
BIL NAMA KETUA KAMPUNG / KETUA TAMAN / WAKIL PENDUDUK
(PENTING)
 PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

E. BUTIR-BUTIR PEMOHON KEDUA (JIKA PERLU) Nota: Jika Pemohon berumur melebihi 43 tahun

MUHAMMAD FAIZRAN BIN BASIRRUDIN

NAMA PENUH (SEPERTI DALAM K/P):__________________________________________________NO. 950715045229
K/P.(BARU) :_________________________
28
TARIKH LAHIR:__________________ UMUR:_______TAHUN BumiputeraWARGANEGARA: _______________
JANTINA:____________ BANGSA :__________ Malaysian
Single
TARAF PERKAHWINAN:____________________ PEMANDU LORI
JAWATAN/PEKERJAAN: ________________________ 2500
PENDAPATAN BULANAN: RM___________
KAMPUNG ULU AIR KUNING, GEMENCHEH
ALAMAT SURAT MENYURAT: ________________________________________________________________________________________________
EVOLUTION COMMERCE SDN BHD
NAMA MAJIKAN/ PERNIAGAAN :______________________________________________________________________________________________

ALAMAT MAJIKAN/ PERNIAGAAN : ____________________________________________________________________________________________

NO.TELEFON RUMAH : __________________________________________________ NO.TELEFON PEJABAT:______________________________

0108225229
NO.TELEFON BIMBIT :___________________________________________________ E-MEL: ____________________________________________
Relative
HUBUNGAN DENGAN PEMOHON :____________________________________________________________________________________________

MAKLUMAT PASANGAN/TANGGUNGAN/WARIS BAGI PEMOHON KEDUA – JIKA ADA (PENTING) :

HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TANGGUNGAN NO. K/P / SIJIL KELAHIRAN NO. TELEFON
PEMOHON KEDUA

F. BUTIR-BUTIR HAKMILIK TANAH / TAPAK

695
NO GERAN: __________________________________________________ 1615
NO. LOT/PT :_________________________________________________
FELDA BUKIT JALOR PKT. 3
TEMPAT / ALAMAT :________________________________________________________________________________________________________

MUKIM AYER KUNING

BANDAR/PEKAN/MUKIM: ___________________________________________ DAERAH : Tampin
______________________________________________

Negeri Sembilan Darul Khusus

NEGERI : _________________________________________________________________________________________________________________

JUMLAH TUAN TANAH: __________ ORANG 1112

LUAS TANAH : ____________________ PERTANIAN
KATEGORI TANAH : ___________________________

MAKLUMAT TUAN TANAH :

HUBUNGAN DENGAN
BIL NAMA TUAN TANAH NO. K/P NO. TELEFON
PEMOHON
FARIDAH BINTI ABDUL GANI 710927055282 Tanah Sendiri 0132129227

*Sekiranya ruangan tidak mencukupi sila kemukakan lampiran tambahan.

SAYA/KAMI MENGAKU BAHAWA PERMOHONAN DI ATAS ADALAH RUMAH PERTAMA UNTUK DIDIAMI SENDIRI DI TAPAK CADANGAN SEPERTI DI ATAS YANG
DITUNJUKKAN OLEH SAYA/WAKIL SAYA BAGI PELAKSANAAN PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT. SAYA/KAMI JUGA MENGAKUI BAHAWA TELAH CUKUP UMUR DAN
BEBAS DARIPADA HALANGAN UNDANG-UNDANG DAN TIADA SEBARANG TINDAKAN MAHKAMAH / PENGISYTIHARAN MUFLIS YANG TELAH DIKENAKAN / SEDANG
DIAMBIL KE ATAS SAYA / KAMI. SAYA/KAMI JUGA MENGAKUI SEMUA KETERANGAN DI ATAS ADALAH BETUL DAN BENAR SERTA BOLEH DIGUNAPAKAI OLEH PIHAK
SPNB BAGI TUJUAN KELULUSAN PERMOHONAN. JIKA PERMOHONAN SAYA/KAMI DILULUSKAN BERDASARKAN MAKLUMAT YANG TIDAK BENAR, SAYA/KAMI FAHAM
BAHAWA PIHAK SPNB BERHAK MEMBATALKAN / MENARIK BALIK PERMOHONAN TERSEBUT DAN SEGALA KOS YANG TERLIBAT / DIBIAYAI OLEH SPNB AKAN
DITANGGUNG OLEH SAYA/KAMI. KEGAGALAN UNTUK MENJELASKAN BAYARAN BALIK PINJAMAN ATAU SEBARANG KOS YANG BERKAITAN BOLEH MENYEBABKAN
TINDAKAN GUAMAN DAN/ATAU LELONGAN DIAMBIL OLEH PIHAK SPNB. SAYA/KAMI DENGAN INI FAHAM BAHAWA KELULUSAN PERMOHONAN INI TERTAKLUK KEPADA
PERUNTUKAN KEWANGAN SYARIKAT DAN/ATAU SUBSIDI KERAJAAN. SAYA/KAMI DENGAN INI MEMBERI KUASA KEPADA SPNB ATAU WAKILNYA UNTUK
MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG DIBERIKAN OLEH SAYA/KAMI KEPADA PIHAK BERKAITAN ATAU MENDAPATKAN MAKLUMAT-MAKLUMAT LAIN YANG BERKENAAN.
SAYA/KAMI MENGAKU BAHAWA BORANG INI ADALAH MILIK MUTLAK SPNB DAN PIHAK SPNB BERHAK MENOLAK PERMOHONAN INI PADA BILA-BILA MASA TANPA
MEMBERI SEBARANG SEBAB.

_________________________ _________________________
TANDATANGAN PEMOHON TANDATANGAN PEMOHON KEDUA
TARIKH : TARIKH :
KAMI MENGANGGAP PIHAK TUAN / PUAN TELAH BACA DENGAN TELITI, FAHAM DAN BERSETUJU AKAN SEMUA TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT YANG TELAH DIBERIKAN OLEH PIHAK KAMI.
 PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

PERINGKAT /
SENARAI SEMAK / ULASAN PENGESAHAN / SOKONGAN
PEGAWAI
SEMAKAN KELAYAKAN DAN DOKUMENTASI PERMOHONAN

1. Status Permohonan (Dokumen Sokongan) - Muat naik sistem / Hantar Manual*

2. Data Maklumat Permohonan - Lengkap / Tidak Lengkap *

3. 3. Tandatangan Pemohon / Pemohon Bersama - Ada / Tiada *

4. Dokumen Sokongan - Lengkap / Tidak Lengkap *

 Salinan Kad Pengenalan Pemohon dan pasangan (Jika berkenaan)

 Salinan Kad Pengenalan Tuan Punya Tanah
DENGAN INI SAYA TELAH
 Salinan Kad Pengenalan Pemohon kedua, pasangan dan tanggungan (Jika berkaitan) MENYEMAK DAN
Semakan Kelayakan &  Salinan Geran Hakmilik MENGESAHKAN
Dokumentasi PERMOHONAN INI UNTUK:
Permohonan  Sijil Carian Rasmi
 Salinan slip gaji (3 bulan terkini) / surat akuan sumpah pendapatan / surat pengesahan DILULUSKAN /
PEGAWAI pendapatan bagi pemohon, pemohon kedua (Jika ada) DITOLAK / DILENGKAPKAN*
RUMAH MESRA
RAKYAT  Surat akuan sumpah / surat pengesahan tidak memiliki rumah atau memiliki rumah usang
 Surat akuan sumpah / kebenaran pelepasan tuan punya tanah
 Salinan sijil nikah pemohon
 Borang Laporan Tapak Bergambar
5. Warganegara - Malaysia / Penduduk tetap / Bukan Warganegara*
6. Umur Pemohon - ________________ Tahun (18 – 65 Tahun)
_______________
7. Umur Pemohon II (Jika ada) - ________________ Tahun (18 - 43 Tahun) NAMA :
TARIKH
8. Pendapatan Seisi Rumah - RM______________ Sebulan (Tidak melebihi RM 5,000)
9. Status Kediaman - Menyewa / Menumpang / Sendiri (Usang) / Lain-lain*
Nyatakan ____________________
10. Status Hakmilik - Kaveat / Cagaran / Bebas / Lain-lain*
Nyatakan__________________________
11. Keluasan Tapak - __________________ (>3,000 Kaki Persegi)
12. Ulasan Tambahan -_______________________________________________

__________________________________________________________________________________________
1. Kelayakan Permohonan - Menepati Syarat / Tidak Menepati Syarat * DENGAN INI SAYA
MENYOKONG
Sokongan Oleh: 2. Dokumentasi - Lengkap / Tidak Lengkap * PERMOHONAN INI UNTUK:

KETUA / 3. Ulasan Tambahan - ______________________________________________ DILULUSKAN /

PENGARAH / DITOLAK / DILENGKAPKAN*
PEGAWAI ATASAN
RUMAH MESRA _______________________________________________________________________________
RAKYAT _______________
NAMA :
TARIKH :
NOTA: * Potong mana yang tidak berkenaan
 SPNB/RMR/UPPG/PRO-02/F-01

PERCUMA

SYARIKAT PERUMAHAN NEGARA BERHAD

BORANG KAJI SELIDIK

BUTIRAN PEMOHON / RESPONDEN

Nama Pemohon :
No. Kad Pengenalan : Umur : Tahun
Alamat :
Bangsa/Kaum : Agama :
Jantina : Tarikh KS :

SOALAN KAJI SELIDIK

(Tandakan Jawapan Anda Pada Ruangan Yang Diberikan)

Seksyen A

1. Di mana anda mengetahui tentang Program RMR ini?

o Berita / Surat Khabar
o Internet / Laman Sesawang SPNB
o Kawan-kawan / Saudara-mara
o Facebook / Instagram
o Brosur / Flyers
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

2. Kenapa anda ingin memohon Program ini?

o Tiada rumah / kediaman
o Untuk orang lain (ayah/ibu/adik beradik/saudara)
o Untuk dijadikan sebagai aset/harta/pendapatan tambahan
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

3. Tandakan mengikut pendapat anda SEBAB anda memilih Program

Tidak Kurang Sangat Amat-amat

BIL. SEBAB Setuju Setuju
Setuju
Setuju Setuju
1 Harga Rumah Yang Murah
2 Proses Permohonan yang mudah
3 Penyediaan dokumen yang mudah
4 Jaminan rumah siap
5 Subsidi oleh kerajaan
6 Tidak memerlukan tunai banyak
7 Bayaran bulanan yang rendah
8 Kos Guaman / Insurans percuma
9 Rekabentuk cantik
10 Keluasan rumah yang baik

4. Pernahkan anda membina rumah sendiri menggunakan kontraktor/agensi lain?

o Ya
o Tidak pernah
(Tandakan Jawapan Anda Pada Ruangan Yang Diberikan)
Seksyen B

1. Status kediaman anda sekarang

o Sewa ○ Rumah Ibu/Bapa/Saudara ○ Rumah sendiri tetapi usang
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

2. Jenis kediaman anda sekarang

o Rumah sesebuah atas tanah
o Rumah flet/apartment
o Rumah teres
o Rumah kedai
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

3. Tempoh anda tinggal di kediaman sekarang

o Kurang 1 tahun ○ > 1 tahun – 3 tahun ○ > 3 tahun – 5 tahun
o > 5 tahun – 10 tahun ○ > 10 tahun ke atas

4. Berapa ramai penghuni di kediaman anda?

o Kurang 2 orang ○ 3 – 5 orang ○ 6 – 10 orang ○ 10 orang ke atas

5. Status Perkahwinan
o Bujang ○ Berkahwin ○ Ibu/Bapa Tunggal ○ Balu

6. Tahap pendidikan anda

o Sekolah Rendah ○ SPM ○ Sijil
o Diploma ○ Ijazah ○ Master/PHD dan ke atas

7. Sektor pekerjaan anda

o Kerajaan ○ Swasta ○ Sendiri ○ Tidak Bekerja

8. Jumlah Pendapatan Bulanan

○ RM0 ○ RM 1 - RM1,000 ○ RM1,001 – RM2,000
○ RM2,001 – RM3,000 ○ RM3,001 – RM4,000 ○ RM4,001 – RM5,000

9. Jumlah Perbelanjaan Bulanan

○ RM0 ○ RM 1 – RM500 ○ RM501 – RM1,000
○ RM1,001 – RM1,500 ○ RM1,501 – RM2,500 ○ RM2,501 ke atas

10. Pilihan kadar Pinjaman mengikut kemampuan saya :

○ RM15,000 ○ RM 25,000 ○ RM35,000 ○ RM45,000
○ RM55,000 ○ > RM55,001

11. Harta Milikan sedia ada

BIL. LOKASI ADA TIADA JUMLAH
1 Tanah lain
2 Rumah
3 Kenderaan (Kereta / Van / Lori)
4 Motorsikal
5 Astro / Unifi / Wi-Fi
(Tandakan Jawapan Anda Pada Ruangan Yang Diberikan)
Seksyen C

1. Status milikan tanah

o Tanah Sendiri ○ Tanah Kongsi ○ Tanah Orang Lain

2. Bilangan tuan tanah dalam geran hakmilik

o Seorang
o 2 – 5 orang
o Lebih 5 orang

3. Kategori kegunaan tanah

o Pertanian
o Bangunan/Kediaman
o Perladangan/Tanaman
o Perindustrian
o Tiada

4. Keluasan tanah
o Kurang setengah ekar (< 21,780 kps @ 2,024 mps)
o Setengah ekar – 1 ekar
o 1 ekar -5 ekar
o 5 ekar – 10 ekar
o 10 ekar ke atas

5. Ada bangunan/rumah di tanah tersebut

o Ada ○ Tiada

6. Tapak telah dibersihkan

o Sudah ○ Belum

7. Kawasan/Agensi milikan tanah

○ FELDA ○ FELCRA ○ RISDA ○ KEJORA ○ Tiada

8. Tandakan jarak lokasi tanah anda dengan lokasi di bawah (√):

Jauh Agak Jauh Dekat Agak Dekat Sangat Dekat

BIL. LOKASI (>20 km (10 km – 20km) (5 km – 10km) (1 km – 5km) (<1 km)
1 Bandar (Pekan)
2 Luar Bandar(Kampung)
3 Hospital/klinik
4 Balai Polis
5 Dewan Serbaguna
6 Tiang elektrik
7 Sumber Paip Utama
8 Kedai serbaneka/runcit
9 Pasaraya
10 Pusat Beli Belah
11 Pengankutan Awam
12 Cawangan SPNB
(Tandakan Jawapan Anda Pada Ruangan Yang Diberikan)
Seksyen D

1. Di mana anda mengetahui tentang SPNB

o Berita / Surat Khabar
o Internet / Facebook
o Kawan-kawan / Saudara-mara
o Lain-lain (sila nyatakan : _________________________)

2. Sila tandakan (√) mengikut pendapat anda mengenai SPNB

5 : Amat-amat Setuju 4 :Sangat Setuju 3 : Setuju 2 : Kurang Setuju 1 : Tidak Seuju

BIL. PERKARA 5 4 3 2 1

1 Harga rumah SPNB adalah murah dan berpatutan

2 Pakej rumah yang ditawarkan oleh SPNB lebih menarik
berbanding pemaju/kontraktor yang lain
3 Kaedah permohonan rumah melalui SPNB adalah mudah
4 Tempoh permohonan rumah melalui SPNB adalah cepat
5 Layanan dan maklum balas kakitangan SPNB sangat baik
6 Lokasi Pejabat Cawangan/Ibu Pejabat SPNB mudah ditemui
7 Produk rumah SPNB adalah baik dan menarik
8 SPNB mudah dihubungi
9 Laman Web SPNB menarik dan mudah difahami
10 Projek SPNB perlu diteruskan dan ditambah

3. Sila tandakan (√) mengikut pendapat anda mengenai Program RMR

5 : Amat-amat Setuju 4 :Sangat Setuju 3 : Setuju 2 : Kurang Setuju 1 : Tidak Seuju

BIL. PERKARA 5 4 3 2 1

1 Keluasan rumah perlu ditambah (lebih besar keluasan)

2 Harga rumah perlu mengikut harga pasaran
3 Pinjaman rumah perlu melalui bank (bukan SPNB)
4 Permohonan perlu dibuat secara manual (bukan online)
5 Bilangan bilik perlu ditambah
6 Dapur dan bilik air perlu ditambah keluasannya
7 Perlu sediakan pakej tambahan penyediaan tapak
8 Perlu sediakan pakej penyediaan jeriji besi (grill)
9 Perlu sediakan pakej penyediaan kabinet dapur
10 Perlu sediakan pakej penyambungan air dan elektrik

4. Secara keseluruhannya, apa pendapat anda tentang SPNB?

○ Cemerlang ○ Baik ○ Memuaskan ○ Kurang Baik ○ Lemah

Nota : Segala maklumat yang diberikan adalah RAHSIA dan bertujuan untuk menambahbaik perkhidmatan syarikat serta tidak memberi kesan
kepada permohonan RMR anda
 AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)

FARIDAH BINTI ABDUL GANI

1. Saya ...............................................................…………………………….................
710927055282
[No.K/P:……………………...............] adalah seorang warganegara Malaysia
yang cukup umur dan sempurna akal dengan penuh kesedaran,
relahati tanpa sebarang tekana n, paksaan dan dorongan
mengaku, berikrar dan berjanji bahawa:-

2. Saya sedar dan akur bahawa saya adalah tertakluk kepada syarat-syarat
dan keperluan yang dikenakan dalam permohonan untuk mendapatkan
Rumah Mesra Rakyat daripada pihak Syarikat Perumahan Negara Berhad
(”SPNB”) dan saya percaya bahawa saya memenuhi syarat-syarat tersebut
dan adalah calon yang layak untuk menerima Rumah Mesra Rakyat
sekiranya permohonan saya diluluskan.
SURI RUMAH
3. Saya bekerja sebagai ..................................................... dengan pendapatan
0.00
kasar sebulan RM....................... dan Pasangan saya bekerja sebagai
......................................................... dengan pendapatan kasar sebulan
1,500.00
RM........................ . Maka Pendapatan seisi rumah bulanan kami adalah
sebanyak RM....................... sebulan.
[Pendapatan kasar seisi rumah yang dimaksudkan ialah pendapatan kasar pemohon dan
pendapatan kasar pasangan pemohon. ]
[Pendapatan kasar pula bermaksud gaji pokok bagi pemohon yang mempunyai pendapatan
tetap dan jumlah pendapatan yang disahkan bagi pemohon yang tidak mempunyai
pendapatan tetap]

4. Saya telah berkahwin/janda/duda dan mempunyai ....................................

orang anak/tanggungan di bawah jagaan saya. (* potong mana tidak berkenaan)
[Tanggungan yang dimaksudkan adalah individu yang tinggal secara tetap bersama
pemohon.]

5. Saya dan pasangan (suami/isteri) mengaku tidak memiliki rumah sendiri

atau tidak memiliki rumah sempurna untuk didiami.
[Rumah sempurna yang dimaksudkan ialah rumah yang terdiri daripada batu/kayu yang
mempunyai tiga bilik dan mempunyai bilik air serta tandas.]

6. Tapak cadangan adalah sesuai untuk pembinaan Rumah Mesra Rakyat dan
geran hakmilik mestilah sesuai untuk gadaian kepada SPNB .
[Tapak yang sesuai yang dimaksudkan adalah tapak yang rata dan sedia untuk pembinaan
yang berkeluasan tidak kurang 3,000 kps, mempunyai jalan masuk yang boleh dimasuki
kenderaan berat seperti lori/treler, mempunyai sumber air dan elektrik untuk kegunaan
kontraktor bagi tujuan pembinaan RMR, tiada semak/pokok atau sebarang binaan, tapak
bukan berpaya/berbukit/berlombong.]
[Geran hakmilik yang sesuai yang dimaksudkan mestilah geran yang asli, tiada gadaian
dengan institusi kewangan lain, tiada sebarang sekatan untuk gadaian, mendapat pelepasan
dari kesemua tuan tanah dan bukan di dalam urusan di Pejabat Tanah. ]

7. Saya dan pasangan bukanlah seorang yang bankrap/muflis atau masih

belum dilepaskan dari perintah kebankrapan yang dibuat oleh mana-mana
Mahkamah yang mempunyai bidangkuasa yang sedemikian sama ada
tempatan atau sebaliknya dan tidak terdapat apa-apa prosiding undang-
undang yang sedang dan akan diambil terhadap saya.

1
 AKUJANJI PEMOHON UNTUK PERMOHONAN
PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT (RMR)

8. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa boleh
membatalkan permohonan saya dan berhak untuk menuntut apa-apa
gantirugi dan kos yang berkaitan termasuk tetapi tidak terhad kepada
meneruskan tindakan undang-undang terhadap saya sekiranya maklumat-
maklumat deklarasi dan akuan yang saya berikan adalah tidak benar
dan/atau palsu.

9. Saya sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya untuk

menunjukkan tapak cadangan yang sah seperti yang dicadangkan di dalam
permohonan RMR dan dipersetujui oleh SPNB melalui surat
tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.

10. Saya sedar dan akur bahawa pihak SPNB pada bila-bila masa mempunyai
hak untuk membuat sebarang perubahan terhadap syarat-syarat dan terma-
terma yang berkaitan Program Rumah Mesra Rakyat .
[Perubahan syarat-syarat dan terma-terma yang dimaksudkan adalah seperti klausa
pada surat tawaran dan dokumen perjanjian, syarat-syarat kelayakan dan pinjaman
RMR, perubahan dari segi jenis bangunan dan jumlah kontrak, caj pengurusan, jumlah
dan tempoh pembiayaan pinjaman, insurans, sekuriti dan cagaran serta sebarang caj
yang berkaitan atau apa-apa sahaja yang SPNB fikirkan suaimanfaat ]

11. Saya sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya terhadap
kenyataan di dalam surat akuan ini dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB
akibat dari deklarasi, maklumat-maklumat dan akuan palsu yang telah saya
berikan.

12. Saya sedar bahawa keputusan terhadap permohonan saya adalah tertakluk
kepada maklumat yang saya berikan di dalam surat akuan ini dan di dalam
permohonan RMR.

13. Saya juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan
didenda di bawah Seksyen 199 dan juga Seksyen 420 Kanun Keseksaan
sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan,
deklarasi,pengisytiharan, pernyataan, waad dan akuan palsu.

14. Saya dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan
bahawa segala yang disebut di atas adalah benar dan selaras dengan
peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.

Diikrarkan oleh; ]
]
Pada ] ………………………………………………..
Nama: FARIDAH BINTI ABDUL GANI
No.K/P: 710927055282

Di hadapan,

………………………………………………
Pesuruhjaya Sumpah
2
 SURAT AKUAN

PELEP AS AN T UAN TAN AH untuk PROGRAM RUM AH M ESRA RAKY AT oleh

SYARIKAT PERUM AHAN NEG AR A BERHAD (“SPNB”)

S a ya / Kami, Tuan Tanah yang berdaftar dibawah pegangan

……………………........................................................................................................................................................
…….................…………………………………………………………...............................................(“Tanah Tersebut”)
s e s u n g g u h n ya d e n g a n p e n u h k e s e d a r a n , r e l a h a t i t a n p a s e b a r a n g t e k a n a n , p a k s a a n
dan dorongan mengaku, berikrar dan berjanji terhada p perkara-perkara berikut:
(PEMOHON)
1. Bahawa saya/kami membenarkan ………………………………..........................................……..……………
(No. K/P ..……..………………………………………………............……………………………….)
yang beralamat di ..……………………………………………………………..........………………….….
………………………………………………………………………………………......................………………......
membina sebuah Rumah Mesra Rakyat (“Rumah Tersebut”) di atas Tanah Tersebut di bawah Program
Rumah Mesra Rakyat;
2. Bahawa saya/kami memahami dan bersetuju sekiranya permohonan ini diterima dan diluluskan oleh SPNB,
saya/kami akan mematuhi segala terma-terma dalam dokumentasi perjanjian yang akan ditandatangani
dan bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya secara berasingan dan bersesama dengan
pemohon didalam proses permohonan Rumah Mesra Rakyat ini;
3. Bahawa saya/kami sedar dan akur bahawa sebaik sahaja kami menandatangani akuan bersumpah ini,
maka saya/kami bertanggungjawab untuk meneruskan proses menandatangani segala dokumentasi
perundangan yang berkaitan dan tidak akan membatalkan kebenaran/pelepasan untuk
pembinaan/cagaran ke atas hakmilik yang disebutkan di atas melainkan atas alasan yang dibenarkan
oleh pihak SPNB;

4. Bahawa saya/kami pada setiap masa akan mengecualikan SPNB daripada sebarang pertikaian,
perselisihan, tuntutan dan tindakan undang-undang diantara saya sebagai tuan tanah dengan pemohon
dan/atau dengan mana-mana pihak ketiga yang lain;

5. Saya/Kami memahami dan bersetuju bahawa sekiranya berlaku sebarang kemungkiran oleh saya dan/atau
pemohon, SPNB berhak pada bila-bila masa menguatkuasakan haknya dan/atau mengambil sebarang
tindakan undang-undang seperti yang dinyatakan dan dipersetujui didalam dokumentasi Perjanjian
dan/atau apa-apa peruntukkan undang-undang yang berkaitan;
6. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk menunjukkan tapak
cadangan yang sah seperti yang dicadangkan oleh pemohon di dalam permohonan RMR dan dipersetujui
oleh SPNB melalui surat tawaran/dokumen perjanjian bagi tujuan pembinaan RMR.
7. Membuat akuan ini dengan penuh pengetahuan dan kesedaran bahawa Syarikat Perumahan Negara
Berhad (SPNB) (No. Syarikat : 199701028706 (444205-M) yang beralamat di Level 1, Block C, Dataran
PHB, Saujana Resort, Seksyen U2, 40150 Shah Alam, Selangor, bergantung kepada pengakuan saya di
sini dalam memberi kemudahan subsidi perumahan kepada
…………………………………………………………………………..................…………………... ( P E M O H O N )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
…………………………………………………………………………..................…………………...
dan ……………………………………………………………………………………......................... ( P E M O H O N K E - 2 )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( N o . K / P )
…………………………………………………………………………..................…………………... ( A l a m a t )
dimana, bagi Tanah Tersebut, saya merupakan seorang Tu a n Ta n a h yang b e r d a f t a r ;
8. Pada setiap masa dan sehingga tarikh surat akuan ini dibuat, saya bukan seorang bankrup di bawah
undang-undang Malaysia dan tiada sebarang Petisyen Pemiutang difailkan terhadap saya;
9. Pada setiap masa dan sehingga tarikh ini tiada apa-apa prosiding undang-undang dikenakan atau akan
dikenakan terhadap saya oleh mana-mana individu, bank, institusi kewangan, institusi korporat atau mana-
mana pihak yang tidak secara spesifik disebut di sini di dalam mana-mana mahkamah di Malaysia atau
mana-mana negeri;

Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
 SURAT AKUAN

PELEPASAN TUAN TANAH untuk PROGRAM RUMAH MESRA RAKYAT oleh SYARIKAT
PERUMAHAN NEGARA BERHAD (“SPNB”)

10. Akan memaklumkan kepada SPNB dalam masa tujuh (7) hari sekiranya saya mengetahui atau sedar akan
sesuatu petisyen bankrupsi difailkan terhadap saya;
11. Saya/Kami sedar dan akur bahawa saya bertanggungjawab sepenuhnya dan menanggungrugi segala
kos/denda/penalti yang akan ditanggung dan akan dikenakan oleh SPNB akibat dari deklarasi, maklumat-
maklumat dan akuan palsu yang telah saya berikan.

12. Saya/Kami juga sedar dan akur bahawa saya boleh dikenakan hukuman dan didenda di bawah Kanun
Keseksaan sekiranya saya disabitkan bersalah membuat pengesahan, deklarasi, pengisytiharan,
pernyataan, waad dan akuan palsu.

13. Saya/Kami dengan ini bersetuju, sedar dan faham dengan penuh kepercayaan bahawa segala yang disebut
di atas adalah benar dan selaras dengan peruntukkan Akta Akuan Bersumpah 1960.

Diikrarkan oleh ]
]
pada hb 20 ]
di ]

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

………………………………………………….. ...........................................................................
(Nama) (Nama)
(No. K/P) (No. K/P)

Di hadapan

……………………………….
Pesuruhjaya Sumpah

Nota : Sila buat salinan lain sekiranya tuan tanah melebihi dari lapan (8) orang
 BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT

NEGERI : Negeri Sembilan Darul Khusus PARLIMEN/DUN : TAMPIN

NAMA PEMOHON : FARIDAH BINTI ABDUL GANI NO. K.P : 710927055282

GAMBAR 1 : GAMBAR PEMOHON DI TAPAK CADANGAN

Nota : Sila lekatkan gambar tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.

Dengan ini, saya mengakui bahawasanya;

1. Tapak cadangan di atas adalah tapak yang sama di dalam Borang Permohonan RMR di
bawah no. pendaftaran geran hakmilik
…………………………………………………………………………...........................................
695
…………………………………………………………………………………………………...…….
2. Tapak di atas adalah sesuai dan akan/telah sedia untuk pembinaan RMR
3. Tapak di atas berkeluasan tidak kurang daripada 3,000 kps
4. Tanah di tapak cadangan telah mampat untuk pembinaan RMR
5. Tapak adalah : i) Bersemak samun Tidak bersemak samun
ii) Berpokok Tidak berpokok
iii) Mempunyai binaan Tiada binaan
(Tandakan () pada petak yang berkaitan)
Yang Benar,

…………………………………………
Nama Pemohon : FARIDAH BINTI ABDUL GANI
Tarikh :
 BORANG LAPORAN TAPAK BERGAMBAR
PERMOHONAN RUMAH MESRA RAKYAT

NEGERI : Negeri Sembilan Darul Khusus PARLIMEN/DUN : TAMPIN

NAMA PEMOHON : FARIDAH BINTI ABDUL GANI NO. K.P : 710927055282

GAMBAR 2 : JALAN MASUK KE TAPAK CADANGAN

Nota : Sila lekatkan gambar jalan masuk ke tapak cadangan anda di petak contoh di atas dan isi ruangan kosong di bawah.

Dengan ini, saya mengakui bahawasanya;

1. Jalan masuk di atas adalah ke tapak cadangan di bawah no. pendaftaran geran hakmilik
695
………………………………………………………………………………….……………………...
…………………………………………………………………………………………………...…….
2. Jalan masuk di atas boleh di lalui oleh kenderaan berat (lori / treler)
3. Jalan masuk di atas mempunyai kemudahan sumber air dan elektrik ke tapak untuk
kegunaan kontraktor bagi tujuan pembinaan RMR
4. Jalan masuk di atas mempunyai jarak sejauh …………km/meter ke tapak cadangan dari
jalan besar.

Yang Benar,

…………………………………………
Nama Pemohon : FARIDAH BINTI ABDUL GANI
Tarikh :