No.

Dokumen : FRM-HRD-087

Revisi : 01

FORMULIR Tanggal berlaku : 20 Juli 2017

Tanggal revisi : 01 Maret 2018

Halaman 1 dari 1

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Sopi’i Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Hayfa Nur Azizah Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 3-6-2008/14

L/P : Perempuan Status : Anak

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : I

SMP SMP Negeri 2 Teluk Gelam / Jl. Lintas
Timur Des. Mulyaguna Kec. Teluk
Gelam

Dokumen pendukung :
a. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
b. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Musadad Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Muhamad Faisal Muel Anak Ke : 1 Tgl Lahir /Umur : 25-11-

L/P : Laki-laki Status : Anak 2012 / 10

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : I

SD SD Negeri 10 Penukal / Jl. Raya Teluk
Lubuk Sekayu Desa Raja Jaya Kode
Pos 31316

Dokumen pendukung :
c. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
d. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Jon Zulkarnain Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Alifah Regina Putri Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 25-01-

L/P : Perempuan Status : Anak 2013 / 9

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 1 Burnai Timur / Jl. SP IV
Des. Burnai Timur Kec. Pedamaran
Kab. OKI Kode Pos 30672

Dokumen pendukung :
e. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
f. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Hartono Purwo Asri

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Muhamad Anan Saputra Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 3-6-2008/14

L/P : Laki-laki Status : Anak

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 2 Mulyaguna / Jl. Lintas
Timur Km 96 Desa Mulyaguna Kec.
Teluk Gelam Kab. OKI 30673

Dokumen pendukung :
g. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
h. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Selamet Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Destiawati Putri Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 11-12-

L/P : Perempuan Status : Anak 2006 / 15

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SMP MTsN 2 Ogan Ilir / Jl. Belanti No. 397
Kec. Tanjung Raja Kab. Ogan Ilir Prov.
Sumsel

Dokumen pendukung :
i. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
j. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Robert Tulus Silaban Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Aima Ira Yahkin Silaban Anak Ke : 3 Tgl Lahir /Umur : 12-10-
L/P : Perempuan Status : Anak 2006 /15

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SMK SMK Negeri 1 Lempuing Jaya / Jl.
Lintas Timur Km. 105 Muara Burnai I,
Kec Lempuing Jaya Kab. OKI

Dokumen pendukung :
k. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
l. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Hendro Wardoyo Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Nurwani Oktavia Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 18-10-

L/P : Perempuan Status : Anak 2008 / 14

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SMP SMP Padmajaya / Jl. Padmajaya No.
114 Rt. 04 Rw. 01 Telp.(0711) 513366
Palembang 30251

Dokumen pendukung :
m. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
n. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Yaini Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Ashifa Lufiana Anak Ke : 3 Tgl Lahir /Umur : 13-6-2011 /

L/P : Perempuan Status : Anak 10

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : 1

SD MIS nurul Ulum I / Jl. Lintas Timur KM
112 Dusun 4 RT 01 Kec. Lempuing
Jaya Kab. OKI- Sumsel

Dokumen pendukung :
o. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
p. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Sugiarto Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Raya Khaila Anak Ke : 3 Tgl Lahir /Umur : 22-06-

L/P : Perempuan Status : Anak 2009 / 12

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SMP SMP Negeri 1 Teluk Gelam / Jl. Lintas
Timur Des. Mulyaguna Kec. Teluk
Gelam

Dokumen pendukung :
q. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
r. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Jonedi Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Salsabila Candy Saputri Anak Ke : 1 Tgl Lahir /Umur : 01-06-

L/P : Perempuan Status : Anak 2007 / 14

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : I

SMP SMP Sentosa Bhakti / Jl. HusniThamrin
No. 319 Telp. (0735) 320380

Dokumen pendukung :
s. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
t. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Ermin Juliadi Pedamaran
Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Nurlita Anis Tarina Anak Ke : 4 Tgl Lahir /Umur : 11-12-

L/P : Perempuan Status : Anak 2011 / 10

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 11 Pedamaran / Jl. Pramuka
No.02 Des. Pedamaran VI Kecamatan
Pedamaran Kab. OKI

Dokumen pendukung :
u. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
v. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Apif Rachman Perumahan PKS Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Fahri Ahmad Anak Ke : 1 Tgl Lahir /Umur : 10-03-

L/P : Laki-laki Status : Anak 2015 / 6

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 1 Burnai Timur / Jl. SP IV
Des. Burnai Timur Kec. Pedamaran
Kab. OKI Kode Pos 30672

Dokumen pendukung :
w. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
x. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Tugiman SP 4 Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Asyifs Rahmadani Anak Ke : 2 Tgl Lahir /Umur : 12-8-2012 /

L/P : Perempuan Status : Anak 9

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 1 Burnai Timur / Jl. SP IV
Des. Burnai Timur Kec. Pedamaran
Kab. OKI Kode Pos 30672

Dokumen pendukung :
y. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
z. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Ahmad Zaki Saleh Perumahan G1 Kebun Burnai Timur

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Omar Borkan Al-Gala Anak Ke : 1 Tgl Lahir /Umur : 23-06-2014/

L/P : Laki-laki Status : Anak 7

Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : II

SD SD Negeri 1 Burnai Timur / Jl. SP IV
Des. Burnai Timur Kec. Pedamaran
Kab. OKI Kode Pos 30672

Dokumen pendukung :
a. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
b. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Saryono Portal Naga II Bunut

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Aisyah Fitri Anak Ke : 3 Tgl Lahir /Umur : 18-9-2009 /

Cahyaningrum Status : Anak 12
L/P : Perempuan
Jenjang Pendidikan : Nama Sekolah / Alamat: Rangking : I
SMP Darussalam Gontor / Dsn III. Ds.
Labuhan Ratu VI, Kec. Labuhan Ratu
Kab. Lampung Timur, Prov. Lampung

Dokumen pendukung :
a. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
b. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional
 No. Dokumen

Revisi

FORMULIR Tanggal berlaku

Tanggal revisi

Halaman

PERMOHONAN BANTUAN BEASISWA - INTERNAL

Nama Karyawan : Alamat :

Rahmat Hidayatullah Perumahan pks

Mulai Bekerja : Pekerjaan/Jabatan : Golongan :

Operating Unit / Dept : Nama PT :

PT. TANIA SELATAN

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan Beasiswa untuk anak saya :

Nama : Afifah nur zakiyah Anak Ke 1 Tgl Lahir /Umur : 08-1-2016 /

L/P : Perempuan Status : Anak 6

Jenjang Pendidikan ; Nama Sekolah / Alamat; Jln.lintas Rangking : I

SD timur,desa sukaraja kec.pedamaran
kab.oki 30672

Dokumen pendukung :
a. Foto copy Kartu Keluarga atau Akta Kelahiran
b. Surat Keterangan dari Sekolah dan Fotocopy Raport terakhir

Atasan Langsung POU Pimpinan

Pemohon, Pemohon Regional