POLTEKKES PERMATA INDONESIA No.

: FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 1 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

FORM APLIKASI PELAMAR

NOMOR : FM/E/PPI/02

PEKERJAAN YANG DILAMAR : Dosen Manajemen Rumah Sakit

NAMA PELAMAR : Firda Mokodongan S.Kep.,MM

 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 2 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

FORM APLIKASI PELAMAR

PEKERJAAN YANG DILAMAR :

Catatan: Dalam pengisian form aplikasi ini agar ditulis dengan huruf cetak

A. IDENTITAS
Nama lengkap : Firda Mokodongan S.Kep.,MM

NIK/No.KTP : 7101204606950301

Masa berlaku KTP : Seumur Hidup

Tempat/Tgl Lahir : Nonapan 1, Kec. Poigar, Kab. Bolaang Mongondow, Sulawesi Utara.

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Peleman, Tamantirto, Kabupaten Bantul.

No. Telp/Hp : 081243387697

E-mail : firdamokodongan98@gmail.com

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir: Magister Manajemen Konsentrasi Manajemen Rumah Sakit

Golongan darah : O+

B. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

Status Pernikahan : Menikah
 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 3 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

Menikah (sejak tanggal 8 Agustus 2013)

Data istri/suami*

Nama lengkap : Rusli Kobu

Tempat/tgl lahir : Inobonto 1/ 09-04-1981

Alamat : Nonapan 1, Kec. Poigar, Kab. Bolaang Mongondow, Sulawesi Utara

Pendidikan Terakhir : SPM

Pekerjaan : Wiraswasta

Data Anak*)

No Nama Anak Tempat/Tgl lahir Pendidikan/Pekerjaan

1 Rafindra Kobu Pobundayan/13-06-2021 -

2
3
4

Data Ayah dan Ibu

Keterangan Ayah Ibu

Nama Raden Mokodongan Haritsa Mokodongan
Lengkap
Tempat/Tgl Nonapan 1/12-01-1974 Nonapan 1/15-07-1976
lahir
Alamat Nonapan 1, Kec. Poigar, Kab. Bolaang Nonapan 1, Kec. Poigar, Kab.
Mongondow, Sulawesi Utara. Bolaang Mongondow, Sulawesi
Utara.

Pekerjaan Tani IRT

 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 4 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
PENDIDIKAN FORMAL

Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun

SD SDN Nonapan 1 Kab. - 2001-2007
Bolaang
Mongondow
SMP SMPN 2 Poigar Kab. IPA 2007-2010
Bolaang
Mongondow
SMA SMAN 1 Poigar Kab. IPA 2010-2014
Bolaang
Mongondow
AKADEMI - - - -

STRATA 1 (S1) Stikes Graha Kotamobag S1 Keperawatan 2014-2018

Medika u
Kotamobagu
STRATA 2 (S2) Universitas Bantul Magister 2018-2020
Muhammadiyah Manajemen
Yogyakarta Konsentrasi
Manajemen rumah
Sakit

PENDIDIKAN NON-FORMAL

No Bidang/Jenis Kota Lama Kursus Tahun Keterangan

1

5
POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 5 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl
 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 6 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

PENGETAHUAN BAHASA (diisi dengan: cukup baik, baik, baik sekali)

Bahasa Mendengar Membaca Berbicara Menulis

Indonesia Baik Sekali Baik Sekali Baik Sekali Baik Sekali
Inggris Baik Baik Baik Baik

D. RIWAYAT PEKERJAAN (dari yang terakhir)

a. Nama perusahaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

No. Telp : ____________________________________________

Jenis Usaha : ____________________________________________

Jumlah karyawan : ____________________________________________

Jabatan awal : ____________________________________________

Jabatan terakhir : ____________________________________________

Nama atasan langsung : ____________________________________________

Nama direktur : ____________________________________________

Lama bekerja : ____________________________________________

Alasan berhenti : ____________________________________________

Gaji : ____________________________________________

b. Nama perusahaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

No. Telp : ____________________________________________

Jenis Usaha : ____________________________________________

Jumlah karyawan : ____________________________________________

 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 7 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

Jabatan awal : ____________________________________________

Jabatan terakhir : ____________________________________________

Nama atasan langsung : ____________________________________________

Nama direktur : ____________________________________________

Lama bekerja : ____________________________________________

Alasan berhenti : ____________________________________________

Gaji : ____________________________________________

c. Nama perusahaan : ____________________________________________

Alamat : ____________________________________________

No. Telp : ____________________________________________

Jenis Usaha : ____________________________________________

Jumlah karyawan : ____________________________________________

Jabatan awal : ____________________________________________

Jabatan terakhir : ____________________________________________

Nama atasan langsung : ____________________________________________

Nama direktur : ____________________________________________

Lama bekerja : ____________________________________________

Alasan berhenti : ____________________________________________

Gaji : ____________________________________________

1. Bagaimana hubungan Anda dengan atasan-atasan sebelumnya? Jelaskan!

Karena saya adalah Fresh Graduate jadi belum punya pengalaman kerja dengan
atasan akan tetapi didalam lingkup organisasi saya selalu mempunyai hubungan baik
dengan senior-senior saya.

2. Bila Anda menghadapi persoalan pribadi/pekerjaan, dengan siapa biasanya Anda

berdiskusi? Apa alasan Anda memilih orang tersebut untuk diajak berdiskusi?
 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 8 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

Jika saya dihadapkan dengan persoalan pribadi saya selalu mengandalkan allah
dalam segala hal, sekiranya persoalan itu sulit dipecahkan saya selalu berkonsultasi
dengan suami saya karena suami saya adalah kepala rumah tangga dan orang
terdekat saya untuk menyelesaikan persoalan bersama-sama.

3. Bila Anda menghadapi persoalan dalam pekerjaan dan harus mengambil keputusan,
apa yang akan Anda lakukan? Jelaskan!
Jika terjadi persoalan yang disebabkan oleh saya sendiri didalam ruang lingkup
pekerjaan selama tidak merugikan orang lain dan instansi saya akan mengambil
keputusan dan berusaha menyelesaikannya dengan baik, akan tetapi jika terjadi
persoalan didalam ruang lingkup pekerjaan/instansi maka saya akan berdiskusi
dengan semua staf yang terlibat didalam instansi agar dapat mengambil langkah dan
keputusan yang tepat bersama- sama untuk menyelesaikan persoalan tersebut.

E. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

1. Mengapa Anda ingin bekerja di perusahaan kami? Jelaskan!
Saya membaca dihalaman website bahwa kampus Poltekkes Permata Indonesia
memiliki visi menghasilkan tenaga kesehatan yang professional dan bermartabat
berbasis IPTEK dalam pelayanan kesehatan. Latar belakang pendidikan saya sebagai
lulusan manajemen rumah sakit tentu akan sangat membantu kampus Poltekkes
permata Indonesia dalam mencapai visi tersebut untuk menghasilkan lulusan yang
professional dan bermartabat serta unggul dalam ruang lingkup kesehatan.
2. Apa yang Anda ketahui mengenai perusahaan kami?
Yang saya ketahui tentang Poltekkes Permata Indonesia salah satu diantaranya yaitu
terdapat program studi Diploma III :
D3 Administrasi Rumah Sakit, D3 Kebidanan, D3 Farmasi, D3 Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan yang terakreditasi B serta memiliki visi menjadi perguruan tinggi
rujukan nasional untuk menghasilkan tenaga kesehatan yang professional dan
bermartabat berbasis IPTEK dalam pelayanan kesehatan pada tahun 2030.
3. Berapa gaji minimal yang Anda inginkan?

Untuk gaji saya mengikuti kebijakan dari Poltekkes Permata Indonesia

4. Fasilitas kerja apa yang Anda inginkan selain gaji?
Untuk fasilitas kerja saya mengikuti kebijakan dari Poltekkes Permata Indonesia

5. Kapan Anda dapat mulai bekerja?

 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 9 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

Jika saya diberi kesempatan menjadi dosen manajemen rumah sakit, saya akan mulai
bekerja sesuai intruksi dari Poltekkes Permata Indonesia.

6. Apa yang akan Anda lakukan untuk menduduki jabatan tersebut?

Jika saya diberi kesempatan menjadi dosen manajemen rumah sakit, saya akan
mengaplikasikan skill dan pengetahuan serta pengalaman yang saya miliki untuk
menciptakan lulusan-lulusan yang professional dan bermartabat, unggul dalam
pelayanan kesehatan

7. Apa yang akan Anda lakukan jika telah menduduki jabatan tersebut?

Jika saya telah menjadi dosen manajemen rumah sakit, saya akan berusaha berkarya,
terus belajar dan maju bersama dengan staf dosen lainnya untuk mengembangkan
Poltekkes Permata Indonesia.

Jika dibutuhkan oleh perusahaan perusahaan

8. Apakah Anda bersedia untuk lembur?

Saya bersedia untuk lembur karena dari awal saya sudah komitmen dimana saya
akan memberikan kemampuan terbaik saya untuk mengembangkan Poltekkes
Permata Indonesia.
9. Apakah Anda bersedia untuk melakukan tugas lapangan/perjalanan dinas ke luar
kota?

Ya saya bersedia untuk melakukan tugas lapangan/perjalanan dinas ke luar kota

10. Apakah Anda bersedia untuk dimutasi/ditempatkan di luar kota? Jika bersedia,
silahkan tuliskan kota/wilayah yang Anda inginkan.

Ya saya bersedia untuk dimutasi/ditempatkan di luar kota seperti Manado/ wilayah

Yogyakarta, Sulawesi Utara, Bali, Bandung, Malang.

11. Apakah anda bersedia dimutasi/ditempatkan di luar Pulau Jawa? Jika bersedia,
silahkan tuliskan kota/wilayah yang Anda inginkan.
 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 10 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

Ya saya bersedia untuk dimutasi/ditempatkan di luar Pulau Jawa seperti Manado/

wilayah Sulawesi Utara, Bali, Bandung, Malang.

12. Tipe orang yang bagaimana yang Anda senangi?

Tipe orang yang saya senangi yaitu orang yang bisa menghargai karya orang lain
serta orang yang dapat memanusiakan manusia.
13. Tipe orang seperti apa yang Anda tidak senangi?
Setiap orang mempunyai kelebihan dan kekurangan jadi tidak ada orang yang tidak
saya senangi karena jika sudah saling mengenal maka harus bisa menerima
kelebihan dan kekurangan masing-masing orang.

14. Dalam hal seperti apakah Anda mengalami kesulitan dalam mengambil keputusan?
Jelaksan!

Setiap orang pasti perna mengalami kesulitan akan tetapi saya selalu yakin bahwa
setiap kesulitan pasti ada jalan keluar dan saya selalu mengambil keputusan dengan
melibatkan allah SWT, dalam segala hal sehingga sesulit apapun bisa saya lewati
dengan bahagia.

F. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEGIATAN LAIN

1. Adalah kenalan Anda di perusahaan kami? Jika ada, sebutkan namanya!

Saya tidak punya kenalan di Poltekkes Permata Indonesia.

2. Siapakah referensi Anda (minimal 2 orang) dan apakah status hubungan Anda
dengan orang tersebut?
Referensi saya :
- Prof. Dr. Heru Kurnianto Tjahjono dan Dr. Nuryakin., MM adalah dosen
pembimbing tesis saya saat mengambil Magister Manajemen konsentrasi
Manajemen Rumah Sakit di UMY.
3. Tuliskan hobby Anda!
Hobby saya membaca karena saya selalu ingin terus belajar dan belajar agar dapat
menambah wawasan saya yang nantinya bisa saya aplikasikan diruang lingkup
pekerjaan saya.
4. Ketika Anda memiliki waktu luang, apa yang biasanya Anda lakukan?
Membaca, Menonton, serta menghadiri pertemuan dan berbincang-bincang dengan
senior-senior saya untuk saling bertukar informasi tentang lingkup kesehatan.
 POLTEKKES PERMATA INDONESIA No. : FM/E/PPI/02
YOGYAKARTA No. Sal : 01
Edisi / Rev : 01/00
FORM APLIKASI PELAMAR Hal : 11 dari 11
DOSEN DAN KARYAWAN Validasi Tgl

5. Surat kabar/majalah apa yang biasa Anda baca?

Surat kabar : Iya
Majalah : Iya
Media Online : Iya
Frekuensi membaca : Sedang
Pokok-pokok yang dibaca: Berhubungan dengan lingkup kesehatan dan
perkembangan dalam ruang lingkup kesehatan

6. Apakah Anda pernah ke luar negeri? Kapan dan untuk keperluan apa?
Saya perna ke Taiwan, Desember 2019 dalam rangka Training Program with Smart
Hospital Management System, Joined Taiwan Healthcare + EXPO and related IoT
Industry Visiting arranged by Changhua Christian Hospital.

7. Apakah saudara memiliki kendaraan? Sebutkan jenis dan buatan!

Iya, saya memiliki jenis kendaraan mobil.