PENGAJUAN PENURUNAN PEMBAYARAN UKT/SPP/SPFP

BAGI MAHASISWA PROGRAM SARJANA

Yth. Dekan
Fakultas Teknik
Universitas Brawijaya

Yang bertandatangan di bawah ini, saya mahasiswa :

Nama : _________________________ NIM/No.Pendaftaran : ______________________

Alamat : ____________________________________________________________________
Nomor HP : _________________________ Seleksi : SNMPTN/SBMPTN/SMUB*
UKT/SPP : Rp. ______________________ SPFP (Diisi bagi : Rp. ___________________
mahsiswa Jalur
Mandiri)
Bermaksud mengajukan permohonan Penurunan UKT/SPP, dengan alasan karena Kondisi sumber
pendapatan orang tua atau wali mahasiswa hilang atau berkurang, yang diakibatkan :

No Kondisi Bukti Dukung

1 Orang tua atau wali mahasiswa meninggal dunia Surat Keterangan Kematian
2 Orang tua atau wali mahasiswa pensiun SK Pensiun
3 Orang tua atau wali mahasiswa mengalami pemutusan Surat PHK
hubungan kerja
4 Orang tua atau wali mahasiswa mengalami sakit permanen Surat Keterangan Puskesmas/
yang menyebabkan tidak dapat melaksanakan aktivitas Rumah Sakit
bekerja
5 **
*(pilih salah satu : lingkari kondisi yang sesuai)
** (Isi dengan alasan lain-lain)

Adapun dokumen yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang atau bukti pendukung
sebagaimana terlampir :
1. Slip gaji orang tua (Ayah dan Ibu)/ surat keterangan penghasilan terbaru
2. Foto copy Kartu Keluarga
Demikian permohonan ini disampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui, Malang,
Orang Tua/Wali Mahasiswa pemohon

Materai 6000

__________________ Nama
NIM.

Disetujui/Ditolak* Ka. TU WD II