BORING PERMOHONAN MENJADI AHLI NO .

SIRI :
KELAB DAN PERSATUAN

A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1 . Nama Penuh : ..............................................................................................................

2 . Jantina : ……………..……. 3. Tarikh Lahir : …………………….………….…..
4 . No. Mykid : ………..……….. 5 . No Surat Beranak : ………………..…..…….….
6 . Umur : ……………………… 7. No Telefon : ……………………………………...

B. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA
1 . Nama Bapa : ……………………………………………………………….………..
2 . No Telefon Bimbit : ………………………………………………………………....
3 . Nama Ibu/Penjaga : ……………………………………………………….…..……
4 . No Telefon Bimbit : ……………………………………………………………........
5 . Alamat Tempat Tinggal : ……………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………………........

C. PENGAKUAN PEMOHON
1 . Saya yang bernama di atas memohon menjadi ahli Kelab Dan Persatuan
…………………….. Madrasah Darul Iman. (MDI)

2 . permohonan ini dikemukakan atas kerelaan saya sendiri tanpa paksaan daripada
mana-mana pihak.

3 . untuk pertimbangan, saya dengan penuh keikhlasan mengaku akan mematuhi

sepenuhnya peraturan – peraturan PERSATUAN yang telah ditetapkan dari masa ke
semasa selagi peraturan-peraturan itu tidak bercanggah dengan undang-undang
Madrasah Darul Iman dan Agama Islam.

Tandatangan Pemohon :…….………………

KELAS : ………………….. Tarikh :………………………….……………