FORM 1

Surat Pernyataan Keikutsertaan

Menerangkan,
Nama

: Andrizal

DPC

: Solok

Jabatan
No.Handphone

: Ketua
: 085355071111

bahwa DPC KWARTAB......Solok.....................................................menyatakan keikutsertaan

dalam perlombaan dan pertandingan yang diadakan dalam rangkaian kegiatan pulang
basamo, Munas, dan MTTS Nagari Tanjung Balik Tahun 2016, yaitu:

Jenis Kegiatan
Olah raga

Cabang
Bola kaki

Ya

Bola volly

Bulutangkis

Tidak

Futsal
Bersifat Islami

Kesenian

Lomba menghias stand

Busana muslim

Asmaul Husna

Hafiz Quran

Tari piring

Lagu Minang

v
v

Keterangan :
Beri tanda contreng [] pada kolom ya untuk ikutserta dan kolom tidakjika
tidak mengikuti kegiatan.

Demikian pernyataan ini, sebagai bukti ikutsertaan DPC Kwartab kami untuk dipedoman
panitia dalam menyusun jadwal perlombaan / pertandingan dalam kegiatan Pulang Basamo
tahun 2016.
Solok ../..04../.06../...2016.......
Yang menyatakan

(Andrizal.)
Tembusan:
1. Yth. DPP Kwartab