TIRAWUTA, 15 NOVEMBER 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI YTH. BUPATI KOLAKA TIMUR
SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR DI –
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH TIRAWUTA

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ENDANG SUKMAWATI
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE / 16 APRIL 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT
ALAMAT : KEL. WAWONGGOLE KEC. UNAAHA KAB. KONAWE

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT

DITERIMA UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TES KOMPETENSI DASAR CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL, DEARAH LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA SERTAKAN KELENGKAPAN BERKAS SEBAGAI
BERIKUT :

1. KARTU TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS;

2. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKIP /NEM DILEGALISIR;
3. PRINT OUT FORLAP DIKTI (PDPT);
4. KETERANGAN AKRIDITASI BAN-PT;
5. FOTO COPY KTP YANG DILEGALISIR;
6. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTER UNTUK TENAGA KESEHATAN DILEGALISIR
7. PAS PHOTO BERWARNA UKURAN 3 X 4 CM DAN UKURAN 4 X 6 CM MASING-MASING
SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
8. SURAT PERNYATAAN 5 POIN;
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MUTASI

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI SAYA AJUKAN KEPADA BAPAK, ATAS PERKENAANNYA
SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON

ENDANG SUKMAWATI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ENDANG SUKMAWATI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE, 16 APRIL 1992
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : KEL. WAWONGGOLE KEC. UNAAHA KAB. KONAWE
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN

PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2
(DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK NEGARA
ATAU BADAN USAHA MILIK NEGARA);
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGARAI NEGERI SIPIL/PEGAWAI
NEGERI SIPIL, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA
KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
5. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI
KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA TIDAK BENAR.

TIRAWUTA, 15 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ENDANG SUKMAWATI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ENDANG SUKMAWATI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : WAWONGGOLE, 16 APRIL 1992
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIPLOMA III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL - PERAWAT
ALAMAT : KEL. WAWONGGOLE KEC. UNAAHA KAB. KONAWE

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA

TIDAK AKAN MENGAJUKAN MUTASI/PINDAH TUGAS KELUAR DARI
PEMERIANTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
DENGAN ALASAN APAPUN TERHITUNG SEJAK PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS
TAHUN 2019

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA

TANPA ADA PAKSAAN DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG
DIAMBIL PEMERINTAH DAN MEMPERTANGGUNG JAWABKAN SECARA
PERDATA/PIDANA DI PENGADILAN APABILA DIKEMUDIAN HARI TERNYATA
SAYA INGKAR JANJI ATAU ADA KETIDAK BENARAN TERHADAP SURAT
PERNYATAAN INI.

TIRAWUTA, 15 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

ENDANG SUKMAWATI