Lampiran XII

Peraturan Mentri Keuangan republic Indonesia

Nomor :190/PMK.05/2012
Tentang
Tata cara pembayaran dalam rangka pelaksanaan
Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara

SURAT PERINTAH BAYAR ( SPBy)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SATUAN KERJA LEMBAGA PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN (LPMP) SUMATERA SELATAN

SURAT PERINTAH BAYAR

Nomor : ...................... Tanggal: .............................

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara
Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah:

Rp. : ....................................................

Terbilang : ...........................................................................................................................................

Kepada : ....................................................................

Untuk Pembayaran : Pengadaan Konsumsi Kegiatan Pendampingan Implementasi Kurikulum 2013 Tahun
2018 (IN / ON) Jenjang SD Program LPMP Sumatera Selatan Tahun 2018 di SDN INDOSIAR
Kabupaten Banyuasin. dengan rincian .......... org x Rp. ..................................... x 1 keg

Atas Dasar
1. Kuitansi/Bukti Pembelian : Terlampir
2. Nota/Bukti Penerimaan :....................................................................................................................
Barang/Jasa/Bukti lain :....................................................................................................................

Dibebankan pada:
Kegiatan, Output, MAK :

Kode :

Setuju/lunas bayar tanggal, Diterima tanggal, Indralaya,

……….................….. 2018 ……………..……………….. 2018 …………………………… 2018
Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/Uang Muka Kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Hanya di ttd dan

stempel rumah
makan, tanggal
dan yg lain
kosongkan, tanda
ini mhn
dihilangkan
Samsuri, S.Kom …………………………………….. Rudi Syaifullah, S.Si, MM
NIP 19770321 200501 1002 ……………………………………..….. NIP. 19760627 200312 1 002
NIP.