Labul Mutu September Fix 2016

LAPORAN BULANAN
TIM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

BULAN SEPTEMBER 2016
Jln. Manukan Tengah Blok 51 J No. 4-6 Surabaya

(031) 7404391 / 7415313
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses
pelayanan yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan.
Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit
tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan
rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional
sebuah rumah sakit. Langkah awal dalam melakukan proses manajemen mutu adalah
penetapan indikator mutu. Indikator mutu kemudian akan dimonitoring secara
berkala dan menjadi parameter dalam mengukur dan menilai suatu pelayanan yang
diberikan. Untuk itulah maka RSIA NUN Surabaya menetapkan Indikator Mutu
untuk selanjutnya didokumentasikan dalam bentuk laporan bulanan, triwulan atau
tahunan guna mengetahui / monitoring mutu pelayanan yang ada.
1.2 TUJUAN
1.2.1 Tujuan umum
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi
standar pelayanan, keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.
1.2.2 Tujuan Khusus:

a. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan
medis dan keperawatan
b. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
d. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan RSIA NUN Surabaya melalui
indikator mutu pelayanan rumah sakit
2
e. Untuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di
RSIA NUN Surabaya.
f. Untuk meningkatkan mutu pelayanan (quality improvement) di RSIA NUN
Surabaya
3
BAB II
LAPORAN INDIKATOR KUNCI
No JUDUL INDIKATOR FORMULA DATA
1. IAK 1.1 Jumlah rekam medis dengan asesmen pra-bedah 100
Presentase (%)
Kepatuhan Asesmen diisi lengkap oleh DPJP dalam 1 bulan ÷ Jumlah 80
60
Pra-bedah rekam medis seluruh pasien yang harusnya 40
20
dilakukan asesmen pra-bedah pada bulan yang
0
April Mei Juni Juli Agust Sept
samax 100% = … %
hasil 0 0 0 0 0 0
Standar 100 % target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Dari data didapatkan hasil kepatuhan assesmen pra bedah sebesar 0%. Data ini didapatkan dari rekam medis form assesmen pra bedah yang terisi
tidak lengkap
Rencana Tindak Lanjut :
1. Koordinasi dengan divisi Keperawatan menggiatkan perawat untuk selalu meningatkan DPJP untuk mengisi rekam medis dengan lengkap
2. Koordinasi dengan divisi Yanmed untuk selalu membudayakan DPJP akan pentingnya pengisian rekam medis dengan lengkap
4
2. IAK 1.2 Jumlah persalinan melalui sectio cesar pada 100
Presentase (%)
Pengkajian pasien pasien kehamilan pertama, tunggal, posisi kepala 80
60
dengan kehamilan (vertex) dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh 40
20
pertama cukup bulan persalinan pada pasien kehamilan pertama,
0
dilahirkan melalui tunggal, posisi kepala (vertex) dalam 1 bulan
hasil 66.67 71.43 43.7 29.41 28.57 8.33
sectio cesaria yang samax 100% = … % target 15 15 15 15 15 15
Standar <15%
Analisa :
Dari data didapatkan pengkajian pasien dengan kehamilan pertama cukup bulan dilahirkan melalui sc menunjukan hasil dibawah standar yang
artinya semakin sedikit kehamilan pertama cukup bulan dilahirkan melalui SC
SC APS termasuk eksklusi
3. IAK 2 Jumlah tindakan pengambilan sampel darah 100
Presentase (%)
Keberhasilan kurang dari 3 kali tusukan yang diamati dalam 80
60
pengambian sampel waktu 1 bulan ÷ Jumlah seluruh tindakan 40
20
darah pengambilan sampel darah yang diamati dalam
0
bulan yang sama x 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar ≥80% target 80 80 80 80 80 80
5
Analisa :
Tren menunjukkan data yang stabil dengan bulan sebelumnya yang artinya keberhasilan petugas laborat untuk mengambil samppel darah sudah baik
1. Koordinasi dengan yanmed dan laborat utk dilakukan pelatihan phlebotomy
2. Koordinsi dengan yanmed dan HRD untuk dilakukan pelatihan pada karyawan baru
3. Telusur internal untuk implementasi pengambilan sampel darahh
4. IAK 3 Jumlah pasien yang dilakukan foto Thorax 100
Presentase (%)
Respon time foto dengan waktu <4 jam dalam satu bulan ÷ Jumlah 80
60
rontgen Thorax seluruh pasien yang dilakukan foto Thorax dalam 40
20
Konvensional satu bulan yang sama x 100% = … %
0
April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
Standar ≥80%
hasil 0 0 0 0 0 0
target 80 0 0 80 0 0
Analisa :
Dari table tidak didapatkan advis dokter untuk foto thorax konvensional
6
5. IAK 4.1 Jumlah kejadian tindakan pembedahan yang salah 100
Presentase (%)
Kejadian Salah prosedural dalam waktu bulan ÷ Jumlah seluruh 80
60
Prosedur Operasi tindakan pembedahan yang dilakukan dalam 40
20
bulan yang sama x 100% = … %
0
Standar 0%
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
Hasil sesuai standar yaitu 0%
1. Selalu melakukan assesmen prabedah sebelum dimulainya operasi
2. Selalu melakukan time out
6. IAK 4.2 Jumlah prosedur pembedahan SC Elektif 100
Presentase (%)
Kepatuhan melakukan kehamilan aterm yang diamati yang disertai 80
60
Time Out pada operasi dengan time out sesuai dengan ketentuan dalam 40
20
SC Elektif satu bulan÷Jumlah prosedur pembedahan SC
0
Elektif kehamilan aterm yang diamati dalam
hasil 100 100 100 100 100 100
bulan yang sama x 100% = …% target 100 100 100 100 100 100
Standar 100 %
Analisa :
Dari data rekam medis didapatkan hasil kepatuhan melakukan time out pada operasi SC Elektif sesuai standar 100% yaitu selalu dilakukan time out
7
saat ada operasi sc elektif
1. Pengoptimalkan KaRu OK utk controlling setiap ada operasi
2. Penyesuaian penanggung jawab yang melakukan time out secara rutin membuat SK
3. Membuat video time out
7. IAK 5.1 Jumlah pasien menjalani operasi bersih yang 100
Presentase (%)
Pemakaian antibiotika mendapat antibiotik profilaksis sesuai dengan 80
60
profilaksis untuk prosedur dalam waktu 1 bulan÷Jumlah seluruh 40
20
operasi bersih pasien yang menjalani operasi bersih dalam bulan
0
yang samax 100%
hasil 75 84.62 100 100 100 100
Standar ≥80% target 80 80 80 80 80 80
Analisa :
Dari data didapatkan operasi SC termasuk operasi bersih dan semua operasi SC pada bulan September memakai antibiotika profilaksis.
1. Laparotomy perlu antibiotic profilaksis
8
8. IAK 5.2 Jumlah seluruh prosedur nebulizer (dengan obat 2.5
Presentase (%)
Efektivitas pemberian ventolin) dilakukandi UGD selama 1 2
1.5
Nebul Ventolin pada bulan÷Jumlah seluruh kunjungan pasien anak 1
0.5
anak dengan Asma dengan asma ke UGD dalam periode waktu/bulan
0
yang sama
hasil 1 1 1 1 1 1
Standar ≤ 2 target 2 2 2 2 2 2
Analisa :
Dari data didapatkan hasil memenuhi standar yaitu 1, yang diartikan bahwa setiap kali pasien anak dengan diagnose asma hanya sekali mendapat
nebul dengan obat ventolin, dan serangan asma mereda.
9. IAK 6.1 Jumlah kejadian lampu padam ketika operasi 8
Presentase (%)
Kejadian Mati berlangsung dalam 1 bulan÷Jumlah seluruh 6
Lampu/Listrik Padam operasi yang dilakukan di ruang OK dalam bulan 4

2
Saat Operasi yang sama x 100% = … %
0
hasil 0 0 0 0 7.14 0
Standar 0 % target 0 0 0 0 0 0
9
Analisa :
Pada bulan September idak terjadi listrik padam/mati lampu saat operasi
1. Koordinasi dengan divisi HK memonitoring genset agar setiap ada kejadian listrik padam, genset berfungsi dengan baik
2. Koordinasi dengan divisi HK untuk memonitor maintenance lampu emergency agar berfungsi dengan baik
10. IAK 6.2 Jumlah pasien yang mengalami insiden jatuh 100
Presentase (%)
Kejadian Pasien Jatuh selama perawatan di rumah sakit dalam periode 80
60
satu bulan ÷ Jumlah seluruh pasien dengan risiko 40
20
jatuh (terpasang gelang kuning) di ruang
0
perawatan dalam bulan yang sama x 100%
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
Standar 0%
Analisa :
Hasil pencatatan tidak didapatkan kejadian pasien jatuh, dari data didapatkan hasil sesuai standar yaitu 0%
1. Sosialisasi ulang pemasangan gelang
2. Pencegahan pasien jatuh harus ada form ceklist yang dilakukan untuk masinh-masing guide pasien jatuh
3. Melakukan controling kondisi pengaman di setiap tempat tidur
10
11. IAK 7 Jumlah pasien menjalani tindakan operasi yang 100
Presentase (%)
Kepatuhan asesmen mendapat asesmen pra-anesthesi dalam satu 80
60
pra-anesthesi bulan÷Jumlah seluruh pasien menjalani tindakan 40
20
operasi yang harusnya mendapat asesmen pra-
0
anesthesi dalam satu bulan yang samax 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar 100 % target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Tren flat menunjukkan kepatuhan assesmen pra anesthesia 100%. Tetapi perlu dikaji ulang apakah assesmen dilakukan sehari sebelum pasien
masuk kamar operasi atau disaat sebelum dilakukan operasi, mengingat dokter spesialis anestesi visite sesaat sebelum operasi.

1. Koordinasi dengan divisi pelayanan medis, komite medis untuk selalu mengingatkan untuk dilakukan assesmen pra anesthesia sehari
sebelum dilakukan operasi.
2. Mengingatkan dokter spesialis anesthesia apabila belum melakukan asesmen
11
12. IAK 8 Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder 120
Presentase (%)
100
Monitoring tidak dalam satu bulan (kantong) : Jumlah seluruh 80
darah yang diorder dalam bulan yang sama 60
terpakainya produk
(hitung per-kantong) x 100% 40
darah yang sudah di- 20
Standar ≤10% 0
order
hasil 35.71 0 40 0 16.67 100
target 10 10 10 10 10 10
Analisa :
Terjadi kenaikan yg signifikan yaitu terdapat 100% tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder
1. SPO system GSH
2. Koordinasi dengan komite medic untuk selalu mengingatkan pada dokter spesialis tentang produk darah yang diorder sesuai kebutuhan
pasien
13. IAK 9 Jumlah resume medis yang disampling yang terisi 100
Presentase (%)
Kelengkapan pengisian dengan lengkap dalam waktu 1x24 jam pada 80
60
resume medic setelah periode satu bulan ÷ Jumlah seluruh rekam medis 40
20
24 jam yang disampling pada periode satu bulan x 100%
0
Standar ≤ 95%
hasil 0 18.75 50 66.67 34.48 66.67
target 95 95 95 95 95 95
12
Analisa :
Tren menunjukan kenaikan daripada bulan lalu tetapi masih belum memenuhi standart yaitu semakin banyak resume medic yang tidak diisi lengkap
24 jam setelah pelayanan. hal ini dikarenakan kebiasaan kurang tertibnya dpjp mengisi resume medis terutama tidak adanya tanda tangan DPJP ,
pihak keperawatan lupa mengingatkan dpjp utk mengisi resume.
1. Instalasi rekam medis selalu mengecek rekam medic bila kurang lengkap dikembalikan ke ruangan
2. Koordinasi dengan divisi keperawatan agar selalu meminta tanda tangan resume medic pada DPJP 1 x 24 jam
13. IAK 10 Jumlah pasien yang mengalami phlebitis setelah 6
Presentase (%)
5
Angka kejadian dilakukan pemasangan infus 2x24 jam dalam 4
phlebitis waktu satu bulan ÷ Jumlah pasien rawat inap 3
2
yang dipasang infus dalam waktu satu bulan yang 1
0
sama x 100%
hasil 0 0 0 0 0 0
Standar ≤ 5% target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Berdasarkan data yang didapat, hasil memenuhi standar yaitu 0% tidak ada kejadian phlebitis

Koordinasi dengan divisi keperawatan untuk selalu mereview skill perawat dalam pemasangan infus yaitu bisa dengan pelatihan dan bimbingan.
13
14. ISKP 1.1 Jumlah proses yang diamati yang melakukan 100
Presentase (%)
Kepatuhan identifikasi identifikasi pasien dengan benar dalam satu 80
60
pasien dengan benar bulan÷Jumlah proses yang yang diamati dalam 40
20
0
Standar 100%
hasil 34.6 100
target 100 100
Analisa :
Dari data didapatkan 100% kepatuhan identifikasi pasien dengan benar

1. Koordinasi dengan pokja SKP untuk dilakukan sosialisasi ulang dan telusur tentang SKP
2. Koordinasi dengan setiap kepala divisi untuk selalu dilakukan review tentang SKP 1 disetiap operan
15. ISKP 1.2 Jumlah pasien dengan pemasangan gelang 100
Presentase (%)
Ktidaketepatan identitas yang tidak tepat ÷Jumlah semua pasien 80
60
pemasangan gelang yang secara prosedural wajib memakai gelang 40
20
identifikasi identitas x 100%
0
Standar 0%
hasil 0 0 0
target 0 0 0
14
Analisa :
Pada bulan September tidak terdapat ketidaktepatan pemasangan gelang, 100% pasien terpasang gelang identitas dengan benar
16. ISKP 2 Semua advis yang sudah di komunikasikan dalam 100
Presentase (%)
Verbal order Ditulis Di bentuk SBAR tercatat di rekam medis pasien 80
60
Rekam Medis Pasien diamati dalam periode satu bulan ÷ semua advis 40
20
(Metode SBAR) yang harus dikomunikasikan dalam bentuk SBAR
0
dalam bulan yang samax 100%
hasil 100 100 50 68.75 10 20
Standar 100% target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Berdasarkan data didapatkan kenaikan sebesar 20% verbal order (metode SBAR) ditulis lengkap di rekam medis pasien. Hal ini dikarenakan oleh
tidak adanya tanda tangan dokter dan sebagian tidak ada tanda tangan perawat pada form SBAR di rekam medis

1. Koordinasi dengan pokja SKP untuk sosialisasi ulang metode SBAR pada divisi keperawatan dan divisi Yanmed
2. Koordinasi dengan pokja SKP untuk dilakukan telusur SKP 2
15
17. ISKP 3 Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai 100
Presentase (%)
Kepatuhan Pemberian standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) 80
60
Label Obat High Alert ÷Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau 40
20
oleh Farmasi dalam bulan yang sama (pcs) x 100 %
0
Standar 100%
hasil 75 66.67 70.37 100 97.9
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Tren menunjukan penurunan dan dibawah standar yang diartikan semakin tidak patuh pemberian label pada obat high alert oleh farmasi. Hal ini
bisa disebabkan oleh
Koordinasi dengan farmasi dan kprs tentang controlling obat high alert di unit-unit terkait
18. ISKP 4 Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang 105
Presentase (%)
Angka Kepatuhan disertai dengan time out sesuai dengan ketentuan 100
95
Melakukan Time Out dalam satu bulan÷Jumlah prosedur pembedahan 90
85
dalam prosedur yang diamati dalam bulan yang sama x 100%
80
pembedahan Standar 100%
hasil 86.67 90.48 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
16
Analisa :
Berdasarkan data didapatkan angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan sesuai standar 100%.

1. Koordinasi dengan unit bedah sentral untuk selalu mengingatkan agar setiap operasi dilakukan time out
2. Memilih petugas bedah sentral (karyawan RSIA NUN Surabaya) untuk menjadi koordinator time out dalam setiap operasi
19. ISKP 5 Jumlah proses yang melakukan cuci tangan sesuai 100
Presentase (%)
Angka kepatuhan cuci dengan indikasi dan tepat prosedur dalam satu 80
60
tangan bulan ÷ Jumlah proses yang yang diamati dalam 40
20
satu bulan x 100%
0
Standar 100%
hasil 75 83 62 70 72 72
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Trend data tidak ada perubahan kepatuhan Hand Hygiene pada bulan September
1. Koordinasi dengan PPI untuk
17
20. ISKP 6 Jumlah pasien yang mendapatkan pengkajian 100
Presentase (%)
Pengkajian Risiko resiko jatuh ulang dalam periode satu bulan ÷ 80
60
Pasien JatuhUlang Jumlah seluruh pasien yang harusnya 40
20
mendapatkan pengkajian risiko jatuh ulang dalam
0
hasil 100 100 100 100
Standar 100% target 100 100 100 100
Analisa :
Semua pasien di rawat inap mendapatkan pengkajian resiko jatuh ulang

Koordinasi dengan divisi keperawatan untuk selalu mengingatkan setiap perawat maupun bidan agar melakukan assesmen pasien
21. IAM 1 Jumlah kumulatif resep pembelian obat luar 5
Presentase (%)
Kejadian peresepan RSIA NUN dalam 1 bulan ÷Jumlah seluruh resep 4
dalam 1 bulan = … % 3
obat diluar RS 2
Standar : 0% 1
0
hasil 3.84 0.54 0.5 1.72
target 0 0 0 0 0
18
Analisa :
Terjadi peresepan diluar RS sebesar 1,72%. hal ini terjadi karena multifactorial seperti :
1. pihak pasien : tidak membawa uang, harga obat mahal,tidak mau memakai obat generic, obat masih ada, aps beli diluar,pasien tidak ke
farmasi
2. farmasi : obat stop order karena kadaluarsa, out of stock,
1. Koordinasi dengan IFRS untuk selalu update produk ke dokter-dokter, obat yang sering diresepkan tetapi tidak ada di farmasi serta
pengganti obat tersebut yang tersedia di farmasi
2. mengubah standar karena tidak semua obat tersedia di farmasi RS
3. Koordinasi untuk controlling dengan pihak instalasi farmasi dan diviisi yanmed, dalam penggunaan formularium obat di setiap peresepan,
resep obat tidak dibawa sendiri oleh pasien melainkan diantarkan langsung ke farmasi
23. IAM 2 Jumlah laporan insiden keselamatan pasien yang 100
Presentase (%)
Ketepatan waktu dilaporkan pada Tim Keselamatan Pasien RSIA NUN 80
60
pelaporan insiden KP kurang dari 2x24 jam dalam 1 bulan ÷ Jumlah seluruh
40
laporan insiden keselamatan pasien yang dilaporkan 20
pada Tim Keselamatan Pasien RSIA NUN dalam 1 0
bulan yang sama x 100% hasil 0 0 0 0 0 60
Standar 100 % target 100 100 100 100 0 100
19
Analisa :
Terdapat 2 pelaporan insiden KP yang tepat waktu yaitu kurang dari 2x24 jam

1. Tetap dipertahankan
2. Setiap hari senin dan kamis akan ada telepon dari Tim KPRS kepada seluruh kepala unit di RSIA NUN untuk menanyakan apakah ada
insiden atau tidak
24. IAM 3 Jumlah insiden korsleting listrik di RS selama 1
Presentase (%)
Kejadian korsleting satu bulan = … kejadian 0.8
0.6
listrik 0.4
0.2
Target = 0 insiden
0
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
Dari data tidak didapatkan kejadian korsleting listrik

1. Merapikan instalasi kabel-kabel yang sudah terpasang
2. Koordinasi dengan bagian HK, pokja SKP untuk membungkus kabel-kabel dengan pipa paralon
20
25. IAM 4 Frekuensi Preventive Maintenanceyang dilakukan 120
Presentase (%)
100
Ketepatan preventif terhadap autoclave ÷ Frekuensi Preventive 80
maintenance utility Maintenance yang sesuai standar alat autoclave 60
40
autoclave dalam 1 bulan x 100% 20
0
Standar 100 %
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Hasil maintenance utility autoclave sesuai standar 100% yaitu setiap satu minggu sekali dilakukan maintenance utility autoclave untuk mencegah
kerusakan autoclave
1. Terus memonitor maintenance autoclave
2. Untuk pengguna selalu berhati-hati dalam menggunakan autoclave
26. IAM 5 Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien 100
Presentase (%)
Kepuasan pelanggan yang disurvey ÷ Jumlah total pasien yang 80
disurvey x 100% 60
rawat inap 40
Standar ≥90% 20
0
hasil 83.3 88 94.3 82 83.3 75.7
target 90 90 90 90 90 90
21
Analisa :
Hasil survey didapatkan kepuasan pelanggan rawat inap turun dari bulan lalu dan masih dibawah standar yaitu 75,7%

1. Meningkatkan service excellent setiap unit pelayanan
2. Memperbaiki sarana dan prasarana di rumah sakit terutama di ruang rawat inap
27. IAM 6 Jumlah pegawai yang menyatakan puas 100
Presentase (%)
Harapan dan kepuasan terhadapelemen tingkat kepuasan pegawai yang 80
ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) 60 tahunan
staf 40
dalam 1 tahun ÷ Jumlah seluruh pegawai yang
20
disurvey dalam periode yang sama x 100%
0
April Mei
Standar ≥90% hasil
target
Analisa :
22
28. IAM 7 No. Wilayah Jumlah pasien Jumlah pasien total Presentase
Demorafi klinis pasien
1. Manukan, Surabaya 4 19 10
persalinan
2. Simo, Surabaya 2 19 10
3. Lontar, Surabaya 1 19 5
4. Benowo , Surabaya 1 19 25
5. DLL 11 19 45
Analisa :
Dari data didapatkan demografi klinis persalinan terbanyak di wilayah manukan dan di wilayah diluar manukan.

1. Koordinasi dengan PRM untuk memperluas area promosi disurabaya barat serta promosi berkelanjutan di wilayah manukan
29. IAM 8 Pendapatan X 100%

Cost Recovery Rate
CRR
Biaya
150
Presentase (%)
100
50
0
hasil 97 102 76.9 88.27 86.77 92.19
23
707.003.725,95 X 100%
766.839.719
= 92,19 %
Analisa :
CRR bulan September 2016 sebesar 92,19 % di banding bulan Agustus 2016 sebesar 86,77% maka artinya adalah nilai dalam persen yang
menunjukkan seberapa besar kemampuan Rumah sakit menutup Biayanya di bandingkan dengan penerimaan dari retribusi pasien
24
BAB III
LAPORAN INDIKATOR UNIT KERJA
3.1 INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Kemampuan Petugas Jumlah petugas yang mampu : 100
Presentase (%)
Menggunakan Alat-Alat Jumlah seluruh petugas x 100% = 80
60
Medis …% 40
20
Standar 100 % 0
hasil 71.42 83 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa : sudah cukup bisa menguasai alat medis dan perlu latihan terus menurus agar terbiasa
Rencana Tindak Lanjut : Tetap dilatih dan direvew ulang setiap bulannya agar tidak lupa
2. Ketepatan pengisian rincian Jumlah rincian yang tepat : 100
Presentase (%)
di IGD 80
Jumlah seluruh rincian di IGD x 60
100% = … % 40
20
Standar 100 % 0
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
25
Analisa :cukup baik untuk transaksi IGD
Rencana Tindak Lanjut: agar semua bisa teliti mengoprasikan transaksi IGD biar tidak salah
3. Kepuasan pelanggan pada Jumlah kumulatif rerata penilaian 100
Presentase (%)
gawat darurat kepuasan pasien gawat darurat yang 80
di survey : 60
40
Jumlah seluruh pasien gawat 20
0
darurat yang di survey x 100% = April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
…% hasil 88
target 90 90 90
Standar≥ 70%
Analisa :
26
4. Pemberi pelayanan Jumlah tenaga yang bersertifikat 100
Presentase (%)
kegawatdaruratan yang ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS 80
bersertifikat yang masih berlaku. Dokter 60
40
internship diakui telah bersertifikat
20
karena baru lulus UKDI : 0
Jumlah tenaga yang memberikan hasil 67 67 67 67 67
pelayanan kegawatdaruratan x target 100 100 100 100 100
100% = … %
Standar 100%
Analisa : dari 6 dokter hanya 4 yang mempunyai srtifikat kegawatdaruratan rata
Masih dibawah standart
Rencana Tindak Lanjut : 1. koordinasi dengan yanmed terkait perlengkapan sertifikat

2 .koordinasi dengan HRD terkait penerimaan dokter baru dan penyusunan kewenanganklinia
5. Waktu tanggap pelayanan Jumlah kumulatif waktu yang 100
Presentase (%)
dokter di gawat darurat diperlukan sejak kedatangan semua 80
pasien yang di-sampling secara 60
acak sampai dilayani dokter : 40
20
0 5
2.4 5
2.6 5
1.8 5
3.1 5
3.1
Jumlah seluruh pasien yang di- April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
sampling = … menit hasil 2.4 2.6 1.8 3.1 3.1
target 5 5 5 5 5
Standar ≤ 5 menit
27
Analisa : masih cukup baik untuk melayani pasien
Rencana Tindak Lanjut : agar terselenggaranya pelayanan yang cepat dan mampu menyelamatka npasien gawatdarurat
6. Kematian Pasien ≤ 8 jam di Jumlah pasien yang meninggal 0.25
Presentase (%)
Gawat Darurat dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien 0.2
datang : 0.15
0.1
Jumlah seluruh pasien yang 0.05
0
ditangani di Gawat Darurat x April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
100% = … % hasil 0 0 0 0 0 0
target 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2 0.2
Standar 0,2%
Analisa :
RencanaTindakLanjut : agar tidak terjadi kematian di RSIA NUN
28
3.2 INSTALASI RAWAT JALAN
1. Ketersediaan pelayanan Jenis – jenis pelayanan yang 100
Presentase (%)
tersedia di rumah sakit : 80
60
Jenis pelayanan yang seharusnya 40
tersedia di RS sesuai dengan kelas 20
0
RS x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 50 50 50 50 50 50
Standar 100%
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Pencapaianhanya 50% hal ini dikarenakan dari 4 spesialis RSIA NUN hanya mempunyai 2 poli spesialis
Rencana Tindak Lanjut : akan menyediakan dokter spesialis bedah dan dalam
2. Pemberi pelayanan di klinik Jumlah kumulatif hari buka semua 100
Presentase (%)
spesialis klinik spesialis yang dilayani oleh 80
dokter spesialis dalam waktu satu 60
40
bulan :
20
0
Jumlah hari kerja dalam satu bulan April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
dikalikan jumlah klinik spesialis x hasil 94.64 87 103 84 52 81.8
100% = … % target 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
29
Analisa : tidak memenuhi standart karena dkter poli SpOG dan SpA sedang ada keperluan mendadak tidak bisa praktek
Rencana Tindak Lanjut : poli SpOG tutup atau cari pengganti dokter lain yang bisa menggantikan
3. Waktu tunggu rawat jalan Jumlah kumulatif waktu tunggu 100
Presentase (%)
poli umum pasien rawat jalan yang disurvei : 80
60
Jumlah seluruh pasien rawat jalan 40
yang disurvei = … menit 20
0
Standar ≤ 60 menit
hasil 19.78 22 10 11 2.8 10.7
target 60 60 60 60 60 60
Analisa : dokter masih melakukan tindakan visite bayi, KIE dan menunggu laborat
Rencana Tindak Lanjut : memberi pengertian kepada pasien
30
3.3 RAWAT INAP IBU
1. Respon time nurse call Jumlah kumulatif waktu 100
Presentase (%)
ketanggapan tenaga medis : 80
60
Jumlah seluruh pasien rawat inap = 40
… menit 20
0
Standar ≤ 5menit
hasil 2.25 2.8 2.75 2.3 2.25 2.75
target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Pasien bulan September jumlah pasien lebih banyak dari pada bulan agustus analisa data sejajar , jadi apabila ada 2 pasien yang
memencet bel bersamaan maka hanya satu orang perawat yang menghampiri, belum lagi bel antara kelas 2a,2b dan 1a bunyinya sama jadi klo
ada ruangan penuh perawat melihat semua ruangan untuk memastikan siapa pasien yang ngebel

Tetap memprioritaskan panggilan pasien dan memberikan KIE kepada pasien yang melakukan panggilan bel
31
2. Ketepatan pengisian form Jumlah pengisian buku/form 100
Presentase (%)
CABAK CABAK : 80
60
Jumlah seluruh penerimaan pesan x 40
100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Cabak dilakukan dengan baik oleh petugas medis

Tetap dipertahankan
3. Kepuasan pelanggan rawat Jumlah kumulatif hasil penilaian 100
Presentase (%)
inap kepuasan dari pasien yang disurvei 80
(dalam prosen) : 60
40
Jumlah total pasien yang disurvei x 20
0
100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil
Standar≥ 90%
target
32
Analisa :
4. Tidak Ada Kejadian Salah Jumlah pasien yang salah 100
Presentase (%)
Identifikasi Pasien identifikasi dalam satu bulan : 80
60
Jumlah pasien secara keseluruhan x 40
100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Tidak ada angka kejadian salah identifikasi pasien di ruang bersalin
RencanaTindakLanjut :
Tetap dipertahankan
33
5. Tempat tidur dengan Jumlah tempat tidur di ruang rawat 100
Presentase (%)
pengaman inap yang mempunyai pengaman : 80
60
40
Jumlah seluruh tempat tidur di 20
0
ruang rawat inap yang ada di April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
rumah sakit x 100% = … % hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
Column1
Analisa :
Jumlah tempat tidur di vk bersalin 16 bed semua bed memiliki pengaman

Tetap dipertahankan
6. Jam visite dokter spesialis Jumlah visite dokter spesialis antara 100
Presentase (%)
jam 08.00 sampai dengan 14.00 80
yang disurvei : 60
40
Jumlah pelaksanaan visite dokter 20
0
spesialis yang disurvei x 100% = April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
…% hasil 80 93.3 95 95 96.6 95
target 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
Analisa :
Jam visite dokter spesialis pada bulan September turun dari bulan kemarin.
34
Lebih ditingkatkan lagi
Mengingatkan jadwal visite kepada dokter spesialis sesuai jadwal
7. Tidak adanya kejadian pasien Jumlah pasien dirawat dalam bulan 100
Presentase (%)
jatuh tersebut dikurangi jumlah pasien 80
yang jatuh : 60
40
Jumlah pasien dirawat dalam bulan 20
0
tersebut x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Pada bulan September di ruang bersalin tidak ada kejadian pasien jatuh
Tetap dipertahankan
35
8. Kejadian pulang sebelum Jumlah pasien pulang sebelum 100
Presentase (%)
dinyatakan sembuh dinyatakan sembuh dalam satu 80
bulan : 60
40
Jumlah seluruh pasien yang dirawat 20
0
dalam satu bulan x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 5.26 1.61 0 1.96 0 0
Standar≤ 5 %
target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Pada bulan September angka pasien pulang APS tidak ada
Tetap dipertahankan memberikan pelayanan yang prima dan sesuai standart kepada pasien
36
3.4 RAWAT INAP ANAK
1. Respon time nurse call Jumlah kumulatif waktu 6

ketanggapan tenaga medis : 5
4
Menit
3
Jumlah seluruh pasien rawat inap = 2
… menit 1
0
Standar ≤ 5 menit
hasil 1.47 1.38 1.76 1.27 0.9 1.8
target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Hasil tren naik dibanding bulan agustus tetapi masih dalam rentang kurang dari 5 menit
Tetap dipertahankan
2. Ketepatan pengisian form Jumlah pengisian buku/form 100
Presentase (%)
CABAK CABAK : 80
60
Jumlah seluruh penerimaan pesan x 40
100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
37
Analisa :
Hasil tren sejajar menandakan pengisian form cabak sudah tepat
Tetap dipertahankan
3. Kepatuhan petugas Jumlah kumulatif assesmen ulang 100
Presentase (%)
melakukan assesmen ulang resiko jatuh dalam satu bulan : 80
60
resiko jatuh Jumlah total pasien rawat inap anak 40
dalam satu bulan x 100% = … % 20
0
Standar ≥ 90%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Hasil tren menunjukkan sejajar yang menandakan perawat sudah melakukan asesmen ulang risiko jatuh

Tetap dipertahankan
38
4. Tidak Ada Kejadian Salah Jumlah pasien yang salah 100
Presentase (%)
Identifikasi Pasien identifikasi dalam satu bulan : 80
60
Jumlah pasien secara keseluruhan x 40
100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Hasil tren sejajar yang menandakan tidak ada kejadian salah identifikasi pasien
Tetap dipertahankan
5. Tempat tidur dengan Jumlah tempat tidur di ruang rawat 100
Presentase (%)
pengaman inap yang mempunyai pengaman : 80
60
Jumlah seluruh tempat tidur di 40
ruang rawat inap yang ada di 20
0
rumah sakit x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
target 100 100 100 100 100 100
39
Analisa :
Hasil tren sejajar menandakan bahwa tempat tidur yang ada di ruang anak sudah ada pengaman/ pagar tempat tidur

Cek kelayakan pengaman pada tempat tidur pasien
6. Tidak adanya kejadian pasien Jumlah pasien dirawat dalam bulan 100
Presentase (%)
jatuh tersebut dikurangi jumlah pasien 80
yang jatuh : 60
40
Jumlah pasien dirawat dalam bulan 20
0
tersebut x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Hasil tren sejajar, hal ini menandakan di ruang anak tidak ada kejadian pasien jatuh
Tetap dipertahankan
40
7. Kejadian pulang sebelum Jumlah pasien pulang sebelum 25
Presentase (%)
dinyatakan sembuh dinyatakan sembuh dalam satu 20
bulan : 15
10
Jumlah seluruh pasien yang dirawat 5
0
dalam satu bulan x 100% = … % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 19.51 4.6 16.39 0.06 3.7 0.05
Standar≤ 5 %
target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Hasil tren
Hasil tren turun dibanding bulan agustus, pulang aps ada 2 orang
Tetap dipertahankan
8. Jadwal visite dokter spesialis Jumlah visite dokter spesialis antara 100
Presentase (%)
dalam rentang pkl 07.00- jam 07.00 sampai dengan 14.00 80
yang disurvei : 60
14.00 40
Jumlah pelaksanaan visite dokter 20
0
spesialis yang disurvei x 100% = April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
…% hasil 61.76 52.17 37.2 70.2 40 30.9
target 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
41
Analisa :
Hasil tren mengalami penurunan, visite dokter belum sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan

Koordinasi dengan komdis dan yanmed untuk pengaturan jadwal visite dokter spesialis
3.5 BEDAH SENTRAL

1. Ketepatan pengisian rincian Jumlah rincian yang tepat : 100
Presentase (%)
di kamar operasi Jumlah seluruh rincian di rawat 80
60
inap x 100% = ….% 40
20
12 : 12 x 100% = 100% 0
hasil 100 100 100 100 100
Standar 100% target 100 100 100 100 100
Analisa :
Dalam pengerjaan rincian, perawat selalu menanyakan ke operator adanya penyulit atau tambahan untuk rincian operasi
Rencana Tindak Lanjut :mempertahankan ketelitian pengerjaan rincian.
42
2. Ketepatan waktu penyerahan Jumlah rincian yang tepat : 100
Presentase (%)
rincian di kamar operasi Jumlah seluruh rincian di rawat 80
60
inap x 100% = ….% 40
20
12:12x100%= 100% 0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100
Analisa : Rincian operasi tidak diberikan lebih dari 24 jam.
Rencana Tindak Lanjut : menambahkan jam dan tanggal penyerahan rincian di buku transaksi.
3. Kejadian kematian di meja Jumlah pasien yang meninggal di 1.2
Presentase (%)
1
operasi meja operasi dalam satu bulan : 0.8
0.6
Jumlah pasien yang dilakukan 0.4
0.2
tindakan pembedahan dalam satu 0
bulan x 100% = … %
hasil 0 0 0 0 0 0
0 : 12 x 100%= 0% target 1 1 1 1 1 1
Standar≤ 1%
43
Analisa : ketersediaan dokter anastesi dan asisten anastesi yang memantau jalannya operasi.
RencanaTindakLanjut : mempertahankan ketersediaan dokter anastesi dan asisten anastesi.

Melaksanakan pemeriksaan pre anastesi yang dilaksanakan oleh dokter anastesi 1 hari sebelum dilaksanakan operasi.
6. Kejadian Infeksi pasca Jumlah pasien yang mengalami 2
Presentase (%)
operasi infeksi pasca operasi dalam satu 1.5
1
bulan :
0.5
Jumlah seluruh pasien yang 0
dioperasi dalam satu bulan x 100 %
hasil 0 0 0 0 0 0
=…% target 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5 1.5
12 : 12 x 100%= 0%
Standar≤ 1,5 %
Analisa : Desinfeksi lapangan pre operasi dan penggunaan alat yang steril serta penutupan luka operasi dilaksanakan dengan prinsip steril
sehingga angka kejadian luka operasi bulan ini 0
Rencana Tindak Lanjut : mempertahankan prinsip steril saat melaksanakan tindakan.
44
7. Waktu tunggu operasi elektif Jumlah kumulatif waktu tunggu 60
50
operasi yang terencana dari seluruh 40
menit
30
pasien yang dioperasi dalam satu 20
10
bulan : 0
Jumlah pasien yang dioperasi
hasil (menit) 3.46 8.3 14.7 10.2 11.5 5.4
dalam bulan tersebut x 100% = target (jam) 48 48 48 48 48 48
…%
Standar ≤ 2 hari
Analisa : waktu tunggu operasi tidak pernah melebihi standar, ketersediaan tim operasi dan jumlah operasi yang sedikit sehingga tindakan
bisa dilaksanakan sesuai jadwal tindakan
Rencana Tindak Lanjut : berusaha melaksanakan operasi elektif sesuai dengan jadwal tanggal dan waktunya.
8. Tidak adanya kejadian Jumlah pasien yang dioperasi 100
Presentase (%)
operasi salah orang dalam waktu satu bulan dikurangi 80
60
jumlah operasi salah orang dalam 40
20
waktu satu bulan : 0
Jumlah pasien yang dioperasi
hasil 0 0 0 0 0 0
dalam waktu satu bulan x 100% = target 0 0 0 0 0 0
…%
Standar 100%
45
Analisa : Identifikasi pasien selalu dilaksanakan sesuai dengan SPO
Rencana Tindak Lanjut : mempertahankan identifikasi pasien sesuai dengan SPO
9. Tidak adanya kejadian salah Jumlah pasien yang dioperasi 100
Presentase (%)
tindakan pada operasi dalam waktu satu bulan dikurangi 80
60
jumlah pasien yang mengalami 40
20
salah tindakan operasi dalam satu 0
bulan :
hasil 100 100 100 100 100 100
Jumlah pasien yang dioperasi target 100 100 100 100 100 100
dalam waktu satu bulan x 100% =
…%
Standar 100%
Analisa : Timbang trima atau operan penerimaan pasien yang selalu dilakuan sehingga dapat mencegah terjadinya salah tindakan operasi.
Rencana Tindak Lanjut : Mempertahankan budaya timbang terima dan melaksanakan time out disetiap tindakan pembedahan.
46
10. Tidak adanya kejadian Jumlah pasien yang dioperasi 100
Presentase (%)
tertinggalnya benda asing dalam waktu satu bulan dikurangi 80
60
pada tubuh pasien setelah jumlah pasien yang mengalami 40
20
operasi tertinggalnya benda asing dalam 0
tubuh akibat operasi dalam satu
hasil 100 100 100 100 100 100
bulan : target 100 100 100 100 100 100
Jumlahp asien yang dioperasi
dalam waktu satu bulan x 100% =
…%
Standar 100%
Analisa : Benda asing selalu dihitung sebelum dimulai operasi dan sebelum penutupan luka operasi.
Rencana Tindak Lanjut : mempertahankan budaya time out saat operasi.
47
3.6 INSTALASI LABORATORIUM
1. Angka kelengkapan legalitas Jumlah legalitas yang sudah di 100
Presentase (%)
setiap anggota di unit milikisetiapanalis / jumlah semua 80
60
laboratorium (STR dan SIP) analisX 100= … % 40
20
0
Standar = 100%
hasil 25 25 25 25 50 50
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Bahwa angka kelengkapan legalitas anggota laboratorium pada bulan september adalah 50 %
Untuk segera melengkapi legalitas (STR& SIP ) yang sudah di syaratkan.
2. Angka kelengkapan sertifikat Adanya sertifikat phlebotomy yang 100
Presentase (%)
penunjang (phlebotomy) di harus di miliki setiap analis / 80
60
instalasi laboratorium Jumlah analis yang sudah memiliki 40
20
sertifikat phlebotomy.X 100% = 0
…%
hasil 0 0 0 0 25 25
Standar 100% target 100 100 100 100 100
48
Analisa :
Bahwa pada bulan april masih belum ada yang mempunyai sertifikat penunjang(phlebotomy),hasil pada bulan september adalah 25%
Di mohon untuk segera mencari informasi tentang pelatihan phlebotomy dan mengikuti pelatihan tersebut agar standarnya bisa terpenuhi.
3. Kepatuhan penggunaan APD Jumlah analis yang tidak memakai 100
Presentase (%)
di unit laboratorium APD secara lengkap / Jumlah analis 80
60
yang ada di laboratorium.X 100% = 40
20
…% 0
hasil 100 100 100 100 100 100
Standar = 100% target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Pada bulan agustus kepatuhan penggunaan APD di laboratorium sudah memenuhi standart yaitu 100%
Untuk mempertahankan angka kepatuhan penggunaan APD tersebut agar anggota Laboratorium terhindar dari infeksi yang bisa menular
antara pasien dan petugas laboratorium begitu pula sebaliknya.
49
4. Angka kegagalan Jumlah kegagalan pengambilan 100
Presentase (%)
pengambilan sampel darah darah / Jumlah semua pasien yang 80
60
di ambil darahnya..X 100% = …% 40
20
0
Standar 0%
hasil 0 0 0 0 0 0.008
target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
Pada bulan agustus tidak di temukan adanya kegagalan pengambilan sampel darah, yaitu 0.008%
Untuk tetap mempertahankan presentase ini agar kualitas laboratorium tidak menurun dan kepuasan pelanggan akan meningkat.
5. Angka kesalahan Jumlah hasil yang di serahkan 100
Presentase (%)
memasukkan & mencetak dalam keadaan salah / Jumlah 80
60
hasil semua pemeriksaan yang di 40
20
kerjakan.X 100% = …% 0
hasil 0 0.005 0 0 0 0
Standar = 0% target 0 0 0 0 0 0
50
Analisa :
Pada bulan agustus di temukan adanya kesalahan memasukkan hasil laboratorium yaitu 0%
Agar terus meningkatkan kualitas , dan di kurangi adanya kesalahan dalam memasukkan hasil dan mencetak hasil.
6. Angka kesalahan identifikasi Jumlah pasien yang identifikasinya 100
Presentase (%)
sampel pasien tidak sesuai dengan standar / 80
60
Jumlah semua pasien yang 40
20
melakukan pemeriksaan 0
laboratorium X 100% = … %
hasil 0 0 0 0 0 0
Analisa :
Pada bulan agustus tidak di temukan kesalahan identifikasi pasien, jadi presentasenya adalah 0%
Agar lebih di tingkatkan ketepatan dan ketelitian identifikasi pasien khususnya pasien laboratorium.
51
7. Kesalahan pemeriksaan Jumlah sampel yang 100
Presentase (%)
sampel laboratorium pemeriksaannya tidak sesuai 80
60
dengan dengan advis dokter / 40
20
Jumlah semua sampel yang 0
diperiksa laboratorium X 100% =
hasil 0 0 0 0 0
…% target 0 0 0 0 0
Standar = 0%
Analisa :
Pada bulan agustus tidak di temukan kesalahan jenis pemeriksaan laboratorium, presentasenya yaitu 0%
Agar lebih meningkatkan lagi ketelitian dalam mengerjakan pemeriksaan laboratorium untuk efektifitas waktu dalam pengerjaan
pemeriksaam laboratorium.
8. Angka ketidakpuasan Jumlah pasien yang tidak puas 100
Presentase (%)
pelanggan dengan pelayanan yang di berikan 80
60
laboratorium/ Jumlah semua pasien 40
20
yang diperiksa laboratorium X 0
100% = …%
hasil 0 0.014 0 0 0 0
52
Analisa :
Pada bulan agustus angka ketidakpuasan pelanggan laboratorium adalah 0%.
Agar lebih meningkatkan skill di bidang laboratorium khususnya untuk pengambilan darah agar kita bisa memberikan service excellent pada
setiap pelanggan kita.
3.7 INSTALASI FARMASI

1. Kesalahan penulisan resep Jumlah ketidaklengkapan penulisan 100
Presentase (%)
(Prescription Error) resep obat rawat jalan (racikan & 80
60
non racikan) dalam 1 bulan 40
20
Jumlah seluruh penulisan resep 0
obat rawat jalan yang dilayani hasil 2.27 3.42 1.46 0.42 1.36 1.4
dalam bulan yang sama x 100% = target 0 0 0 0 0 0
…%
Standar : 0%
Analisa :
Data indicator kesalahan penulisan resep masih belum mencapai target dan mengalami penurunan dibandingkan pada bulan sebelumnya. Data
53
yang sering mengalami prescription error antara lain: SIP dokter tidak ada dan no.RM pasien tidak ada, RencanaTindakLanjut :
1. Evaluasi komponen resep yang terjadi prescription error.
2. Tim PMKP menyurati dokter penulis resep untuk dapat melengkapi resep.
2. Ketepatan waktu Jumlah kumulatif waktu tanggap 100
Presentase (%)
80
penyerahan obat non (respontime) dalam 1 bulan 60
40
racikan kepasien rawat jumlah seluruh pasien rawat jalan 20
0
jalan (Respontime) yang disurvey = … menit April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 7.1 8.4 6.47 4.71 4.42 4.37
target 20 20 20 20 20 20
Standar : ≤ 20 menit
Analisa :
Data ketepatan waktu penyerahan obat non racikan rawat jalan sudah baik, dibawah standar 20 menit
Meningkatkan waktu dan ketepatan respon penyerah obat non racikan rawat jalan
Meningkatkan kompetensi petugas, agar respon semakin meningkat
54
3. Ketepatan waktu Jumlah kumulatif waktu tanggap 100
Presentase (%)
penyerahan obat racikan (respontime) dalam 1 bulan 80
60
kepasien rawat jalan jumlah seluruh pasien rawat jalan 40
20
(Respontime) yang disurvey = … menit 0
hasil 18.9 7.6 18 15.29 13.42 12.7
Standar : ≤ 50 menit target 50 50 50 50 50 50
Analisa :
Data respon time penyerahan obat racikan sudah sesuai dibawah standar 50 menit
Meningkatkan waktu dan ketepatan respon penyerah obat racikan rawat jalan
Meningkatkan kompetensi petugas, agar respon semakin meningkat
4 Angka kesalahan Jumlah akumulasi kesalahan 100
Presentase (%)
pemberian obat pasien pemberian obat rawat jalan dan 80
60
rawat jalan dan rawat inap rawat inap ÷ jumlah semua 40
20
pemberian obat rawat jalan dan
0
rawat inap dengan bulan yang sama
hasil 0.1 0 0 0 0 0
× 100% = … % target 0 0 0 0 0 0
Standar : 0 %
55
Analisa :
Pada bulan agustus data angka kesalahan pemberian obat sudah mencapai target.

Meningkatkan ketelitian petugas farmasi dalam melaksanakan pelayanan
Melaksanakan telaah resep ulang pada saat penerimaan resep dan penyerahan resep
5. Ketidaksesuaian penulisan Jumlah kumulatif penulisan resep 100
Presentase (%)
resep pasien rawat jalan rawat jalan yang tidak sesuai 80
60
dengan formularium RSIA dengan formularium RSIA NUN 40
20
NUN atau daftar obat atau daftar obat Jumlah seluruh
0
reseppasienrawatjalan = … % hasil 1.6 0.64 0.9 0.01 0.41 0.65
Standar : ≤ 20 % target 20 20 20 20 20 20
Analisa :
Data ketidaksesuaian penulisan resep diluar DORS sudah sesuai standar
Jumlah resep rawat jalan 1066
Yang tidak ditebus 74
Meningkatkan komunikasi kembali terhadap penulis resep untuk menulis resep sesuai dengan formularium
Melakukan review formularium atau DORS kepada penulis resep.
Kebijakan RSIA NUN dalam hal penggantian obat.
56
6. Kepatuhan kunjungan / Jumlah kumulatif visite apoteker 100
Presentase (%)
visite Apoteker pada pasien dalam 1 bulan Jumlah seluruh 80
60
rawat inap pasien rawat inap dan atau pasien 40
20
yang diprioritaskan visite dalam 1 0
bulan = … % hasil 14.9 32.18 22.3 36.92 50 34.72
Standar : ≥ 80% target 80 80 80 80 80 80
Analisa :
Data kepatuhan visite Apoteker belum sesuai standar
Membuat jadwal visite apoteker
Meningkatkan kembali kepatuhan visite apoteker
57
7. Angka kepuasan pelanggan Jumlah kumulatif penilaian 100
Presentase (%)
kepuasan pelanggan melalui survey 80
60
dalam 1 bulan Jumlah seluruh 40
20
pelanggan yang disurvey = … % 0
hasil 89 84 83
Standar : ≥90% target 90 90 90
Analisa :
8. Angka kejadian out of stok Jumlah kumulatif kejadian resep 100
Presentase (%)
yang tidak terlayani dalam 1 bulan 80
Jumlah total semua resep rawat 60
40
jalan dan rawat inap = … % 20
0
Standar : ≤ 10% April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 0.44 0.74 0.54 0.1 0.001 0.093
target 10 10 10 10 10 10
58
Analisa :
Data kejadian oufstock sudah mencapai standar
Meningkatkan ketepatan perencanaan dan pengadaan barang setiap minggu
Mencatat pada buku defecta ketika ada persediaan yang memiliki stock dibawah dari kebutuhan perminggu
9. Kejadian obat rusak / Jumlah kumulatif total obat yang 100
Presentase (%)
kadaluarsa kadaluwarsa dan rusak dalam 1 80
bulan Jumlah seluruh persediaan 60
40
total obat / hasil stock opname 20
akhir bulanan = … % 0
Standar : ≤ 10% hasil 0.07 0.07 0.09 0 0 0
target 10 10 10 10 10 10
Analisa :
Data kejadian obat rusak / kadaluarsa sudah sesuai standar
Membuat memo kepada penulis resep dan kepala ruangan rawat inap terhadap persediaan farmasi yang akan kadaluarsa
Segera mensubtitusi persediaan farmasi di rawat inap yang akan kadalursa pada ruangan yang penggunaannya sering.
59
3.8 INSTALASI GIZI
1. Kepatuhan penggunaan APD Jumlah proses yang diamati dalam 100
Presentase (%)
bulan yang sama÷Jumlah proses yang 80
diamati menggunakan APD secara 60
benar dan tepat dalam waktu 1 bulan 40
20
Standar >80% 0
hasil 100 92.3 70 73.5 75 75
target 80 80 80 80 80 80
Analisa : Penggunaan APD di dapur sesuai dengan prosedur ketika staf sedang memasak, prepare bahan mentah dan packing makanan
pasien, tetapi masih ada yang tidak patuh dalam penggunaan APD
Meningkatkan kedisiplinan petugas untuk memakai APD
60
2. Insiden kerusakan bahan Jumlah insiden kerusakan bahan 10
Presentase (%)
makanan basah makanan : Jumlah hari dalam satu 8
6
(1) bulan x 100% 4
2
0
Standar 0 % April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
Kering 0 3 10 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
Basah 0 0 0 0 0 0
Analisa :
3. Insiden kerusakan bahan Jumlah insiden kerusakan bahan 100
Presentase (%)
makanan kering makanan : Jumlah hari dalam satu 80
(1) bulan x 100% 60
40
Standar 0 % 20
0
hasil 0 0 10 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
61
Analisa :
4 Kepatuhan waktu distribusi Jumlah pasien rawat inap (yang 100
Presentase (%)
makanan disurvei) yang mendapatkan 80
keterlambatan penerimaan makanan 60
40
setiap bulan : Jumlah seluruh pasien
20
rawat inap yang disurvei x 100% 0
Standar >90 hasil 100 100 100 100 100 100
target 90 90 90 90 90 90
Analisa :
Petugas instalasi gizi melakukan masak dan datang tepat waktu sehingga pendistribusian makanan dilakukan dengan tepat waktu
Mempertahankan kepatuhan dan kedisplinan kedatangan karyawan
62
5 Kepatuhan pencatatan bahan Jumlah pencatatan FIFO yang 100
Presentase (%)
makanan berdasarkan FIFO dilakukan ÷ jumlah total barang 80
yang menggunakan sistem FIFO x 60
40
100%
20
0
Standar 100% April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Staf saling mengingatkan antar teman yang lupa untuk melakukan pencatatan bahan makanan yang datang.
Meningkatkan dan saling berkoordinasi antar staf sehingga tidak adanya lagi keteledoran dalam pencatatan
6 Kepatuhan assesmen gizi Jumlah pasien yang mendapatkan 100 100
Presentase (%)
assesmen gizi ÷ jumlah total pasien 80
rawat inap dalam 1 bulan 60
40
20
0
Standar 100%
hasil 45 56 40.2 55.7 75 55
target 100 100 100 100 100 100
63
Analisa :
Ketika jam melakukan visite pasien, pasien yang akan divisite sedang menyusui, atau sedang ada tindakan di poli SPOG. Sehingga terjadi
penundaan visite, sampai pasien pulang.
lebih meningkatkan kedisplinan dalam melakukan visite dan mencatat dalam status rekam medis
7 Angka kepuasan terhadap 100

90
Presentase (%)
pelayanan gizi 80
60
40
20
0
hasil 72 57 92 88 77 77
target 90 90 90 90 90 77
Analisa :
Kepuasan pelayanan dalam aspek cita rasa makanan dan keramahan petugas memuaskan, dikarenakan staf gizi paham menggunakan takaran
yang digunakan untuk memasak, sehingga tidak memakai perkiraan asal.
1. Membuat SPO standar resep yang pasti untuk menyamakan rasa masakan (belum membuat, tapi sudah mengajari staf)
64
8 Sisa makanan yang tidak Jumlah kumulatif sisa makanan dari 50
Presentase (%)
termakan oleh pasien pasien dalam satu bulan : jumlah 40
sisa makanan yang tidak termakan 30
20 20
oleh pasien x 100%
10
0
Standar = <20% April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 21 23 29 23 18 20.05
target 20 20 20 20 20 20
Analisa :
1. Nafsu makan pasien yang berubah
Membuat standar resep dalam proses pengolahan
9 Tidak adanya kesalahan Jumlah pemberian makanan diet 100
Presentase (%)
dalam pemberian diit pada yang salah : Jumlah pasien yang 80
pasien mendapatkan diet dalam satu bulan 60
40
Standar = 0 20
0 0
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
65
Analisa :
Terlaksananya koordinasi antara staf gizi dan ahli gizi serta dengan perawat dalam melaksanakan pemesanan menu makan pasien
Lebih meningkatkan koordinasi dengan petugas yang berhubungan langsung dengan permintaan makan pasien
3.9 DIVISI HRD

1. Ketepatan penyediaan Tanggal hari pertama staf baru 100
Presentase (%)
karyawan baru masuk kerja - tanggal disetujuinya 80
60
permintaan 40
20
Observasi 3 bulanan Target < 45 hari
0
hasil 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100
Tidak ada rekrutmen dan seleksi karyawan baru di bulan September 2016 :
13/8/2016 – 26/9/2016 (44 hari) 1 orang Apoteker (Rekrutmen dan Seleksi 2 gelombang)
19/9/2016 – 17/9/2016 ( -2 hari) 1 orang Analis (Rekrutmen dan Seleksi 2 gelombang)
8/9/2016 – 5/10/2016 (27 hari) 1 orang Keuangan (Rekrutmen dan Seleksi 2 gelombang)
8/9/2016 – 5/10/2016 (27 hari) 1 orang Register (Rekrutmen dan Seleksi 2 gelombang + ada perbedaan hasil tes kesehatan 2
66
laboratorium)
2. Ketepatan waktu penyusunan Jumlah laporan employee 100
Presentase (%)
laporan employee productivity yang tepat waktu : 80
60
productivity jumlah laporan employee 40
20
productivity dalam 1 bulan x 100%
0
=…%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Employee Report HRD :

1. Number of employee
2. Employee productivity (data keterlambatan, tukar dinas, lost hour karyawan sakit, 10 besar penyakit karyawan)
3. Employee Cost
4. Employee Turn Over
5. Employee Loyalty
6. Human Development
7. Human Evaluation
Analisa : Employee report dilaporkan kepada Direktur setiap awal bulan pada monthly meeting
Rencana Tindak Lanjut : tetap dilanjutkan
67
3. Turn over karyawan Jumlah karyawan yang keluar 100
Presentase (%)
dalam 1 bulan / Jumlah seluruh 80
60
karyawan dalam 1 bulan.X 100% = 40
20
…%
0
Target ≤ 10 %
hasil 1 2 3 6 5 2
target 10 10 10 10 10 10
Karyawan keluar pada bulan September 2016 sebanyak 2 orang

Jumlah karyawan pada bulan September 2016 sebanyak 84 orang
Turn over karyawan pada bulan September 2016 sebesar 2 %
4. Angka kepuasan terhadap Jumlah pegawai yang menyatakan 100
Presentase (%)
pelayanan HRD puas terhadap elemen tingkat 80
60
kepuasan pegawai yang ditetapkan 40
20
RS (indexs kepuasan ≥ 3) dalam 1
0
tahun : Jumlah seluruh karyawan
hasil 93
yang di survey. target 100
Survey kepuasan terhadap pelayanan HRD dilakukan 1 tahun sekali pada bulan Juni 2016
68
3.11 DIVISI HK
1. Kecepatan waktu Jumlah laporan kerusakan alat yang 20 19.6
Presentase (%)
menanggapi kerusakan alat ditanggapi kurang atau sama 15 15 15 15 15 15 15
medis ( IPS RS ) dengan 15 menit dalam waktu satu 11 12
10 8.75 10.25
bulan : 5 5.75
Jumlah seluruh laporan kerusakan 0
alat dalam satu bulan = ... menit April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 5.75 11 8.75 12 10.25 19.6
Standar = 15 menit target 15 15 15 15 15 15
Analisa :
Data laporan bulan Mei, kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis bagus dibawah nilai standart
Tetap mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan dalam hal respon time untuk perbaikan.
2. Kecepatan waktu Jumlah laporan kerusakan alat yang 100
Presentase (%)
menanggapi kerusakan alat ditanggapi kurang atau sama 80
medis rekanan dengan 1 x 24 jam dalam waktu 60
40
satu bulan :
20 15 15 15 15 15 15
Jumlah seluruh laporan kerusakan 4.85 12 8.85 9 10.75 5.3
0
alat dalam satu bulan = ... jam April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 4.85 12 8.85 9 10.75 5.3
Standar 1x24 jam target 15 15 15 15 15 15
69
Analisa :
Data laporan bulan Agustus kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat non medis bagus dibawah nilai standart
Tetap mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan dalam hal respon time untuk perbaikan.
3. Respon time menangani Jumlah laporan keluhan pelayanan 30
Presentase (%)
keluhan pelayanan IT IT yang ditanggapi kurang atau 24 24 24 24 24 24
20 20
sama dengan 15 menit dalam 15.5
waktu satu bulan : 10 9.5
Jumlah seluruh laporan keluhan 0 0 0 0
pelayanan IT dalam satu bulan = April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
...menit hasil 9.5 20 0 0 0 15.5
Standar 15 m3nit target 24 24 24 24 24 24
Analisa :
Data bulan Juni tidak ada alat medis yang dilakukan perbaikan oleh rekanan
Mempertahankan respon time menanggapi kerusakan alat medis
4. Angka Kerusakan Alat Medis Jumlah laporan kerusakan alat 100 100 100 100 100 100
Presentase (%)
Elektronik medis elektronik dalam 1 bulan : 80
Jumlah seluruh alat medis yang 60
40
dimiliki oleh RS x 100% = … %
20
0
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100
70
Analisa :
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan alat medis 1 bulan sekali, tapi utk realisasi dilaksanakan 1 bulan bisa 3 – 4 kali.
Tetap mempertahankan jadwal pemeliharaan seperti yang telah dilakukan.
Pelaksanaan preventif maintenance lebih rutin untuk Alkes yang hanya punya 1 unit & atau yang turn over pemakaiannya tinggi ( Autoclave,
Dental Unit dll )
Analisa :
5. Kepatuhan pengisian Jumlah sarana transportasi yang Ambulance

checklist ambulance dilakukan pemeliharaan tepat waktu
dalam satu bulan : 100 100 100 100 100
90 92 90 90
Presentase (%)
80
Jumlah seluruh sarana transportasi
60
yang seharusnya dilakukan 40
pemeliharaan dalam satu bulan x 20
100% = ... % 0
hasil 90 92 90 90
Standar 100 % target 100 100 100 100
71
Analisa :
Data bulan September ketepatan pengecekan sarana transportasi mengalami penurunan dibanding bulan Agustus, standart RS 100 %.
Petugas security driver meningkatkan pengecekan sarana transportasi harian.
Meningkatkan kepatuhan dalam penulisan / pencatatan kegiatan pengecekan.
6. Angka kepuasan terhadap Jumlah kumulatif hasil penilaian 100 100

91.4
90 90.6
90 95.8
90 90 90 90
Presentase (%)
pelayanan Security kepuasan dari pasien yang di survey 80 86.7 87.9
: 60
40
Jumlah total pasien yang di survey
20
x 100% = … % 0
Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nov Des
Standar 90% hasil 91.4 90.6 95.8 86.7 100 87.9
target 90 90 90 90 90 90
Analisa :
Data bulan September angka kepuasan terhadap pelayanan Security turun 12,1 % dibandingkan data bulan Agustus, standart RS 90 %.
Meningkatkan ketrampilan petugas terhadap pekerjaannya.
Meningkatkan kinerja Security dalam, mengoptimalkan fungsi driver ( security dalam ) apabila tidak ada pengantaran
Memaksimalkan operan keliling shift Pagi, Siang, Malam.
Meningkatkan keramahan, tanggap dan respon terhadap keluhan pasien ( Service Exellent ).
72
7. Insiden kehilangan barang di Jumlah laporan kejadian kehilangan 100
area rumah sakit barang dalam 1 bulan 80
Kejadian
60
40
Standart : 0
20
0 0 0 0 0 0 0
hasil 0 0 0 0 1 1
target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
Data bulan September ada laporan kehilangan charger pasien di kelas 3 Ibu, tindak lanjutnya akan di konfirmasi ke petugas VK karena pasien
melaporkan kehilangannya kepada perawat bukan ke petugas security.
Tim Security tetap mempertahankan dan meningkatkan keamanan area RS.
8. Kepuasan terhadap pelayanan Jumlah kumulatif hasil penilaian 100

90 90 90 90 90 90
Presentase (%)
parkir kepuasan dari pasien yang di survey 80
: 60
40
Jumlah total pasien yang di survey
20
x 100% = … % 0
Standar 90% hasil 88.6 87.5 92 92 98.7 87.9
target 90 90 90 90 90 90
73
Analisa :
Data bulan September kepuasan pelayanan parkir turun 10,8 % dibanding bulan Agustus, standart RS 90%.
Meningkatkan mutu pelayanan parkir.
Mengevaluasi kekurangan / keluhan pengunjung RS terkait pelayanan parkir yang menimbulkan ketidakpuasan pengunjung.
Melakukan perbaikan terhadap keluhan pengunjung.
9. Respon time menyalakan Jumlah kumulatif menyalakan 10 9.5

genset. genset yang kurang atau sama 8
6.25
Menit
dengan 5 menit dalam waktu satu 6
5 5 5 5 5 5
4
bulan: 3
2
Jumlah seluruh kejadian lampu 0 0 0 0
mati dalam satu bulan = ... menit April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 0 9.5 0 0 3 6.25
Standar 5 menit. target 5 5 5 5 5 5
Analisa :
Data bulan September ada pemadaman listrik dari PLN sebanyak 4 kali tanggal 22, 26, 27, 28 Sepetember, respon time hasilnya masih
diatas nilai standart yang telah ditentukan yaitu 6,25 menit standart RS adalah 5 menit.
Lebih meningkatkan respon time menyalakan genset ketika listrik padam diusahakan kurang atau sama dengan waktu standart yang telah
ditentukan yaitu 5 menit.
74
3.12 DIVISI PRM
1. Kepatuhan pengisian Jumlah angket survey yang terkumpul 100
Presentase (%)
dalam 1 bulan : jumlah target 80
angket rawat jalan 60
kuesioner x 100% = ……% 40
20
0
Target = 35 kuesioner
hasil 70 64 48 60 91.4 94.3
Standar = ≥80% (dari total kuesioner) target 70 70 70 70 70 70
Analisa : kepatuhan pengisian angket rawat jalan meningkat dari bulan sebelumnya
2. Kepatuhan pengisian Jumlah angket survey yang terkumpul 100
Presentase (%)
angket rawat inap dalam 1 bulan : target kuesioner x 50
100% = ….. % 0
hasil 20.7 46.7 100 100 100 100
Target = 30 kuesioner target 70 70 70 70 70 70
Standar = ≥80% (dari total kuesioner)
Analisa :: kepatuhan pengisian angket rawat jalan meningkat dari bulan sebelumnya
75
3. Kepatuhan waktu pengajuan Jumlah kumulatif waktu pengajuan 100
Presentase (%)
proposal event : Jumlah keseluruhan 80
proposal event 60
pengajuan proposal event = … hari 40
20
0
Standar : ≥50 hari
hasil 0 1 0 0 0
target 50 50 50 50 50
Analisa : pengajuan proposal event untuk bulan AGUSTUS 2016 tidak ada.
4. Kepatuhan waktu penyerahan Jumlah kumulatif waktu penyerahan 100
Presentase (%)
laporan pasca event : Jumlah 80
LPJ 60
keseluruhan LPJ yang harus 40
20
dikumpulkan = … hari 0
hasil 0 12 0 0 0
Standar : ≤14 hari
target 14 14 14 14 14
Analisa : LPJ tidak ada untuk bulan AGUSTUS karena tidak ada event
Rencana Tindak Lanjut : Penyerahan laporan pertanggungjawaban diusahakan untuk lebih cepat pengerjaannya.
76
5. kepuasaan pasien rawat inap Jumlah sampel pasien/pelanggan yag 100
Presentase (%)
disurvey yang menyatakan puas dalam 80
60
waktu 1 bulan : Jumlah 40
20
pasien/pelanggan yang dilakukan 0
survey dalam bulan yang sama x 100%
hasil 83 88 94 81.8 83.3 80
=…%
target 90 90 90 90 90 90
Standar : ≥90%
Analisa :
Kepuasaan pasien rawat inap naik dari bulan sebelumnya
6. Kepuasaan pasien rawat jalan Jumlah sampel pasien / pelanggan

yang disurvei yang menyatakan puas 100
90
Presentase (%)
dalam waktu 1 bulan : Jumlah pasien / 80
70
60
50
pelanggan yang dilakukan survey 40
30
20
dalam bulan yang sama x 100% = 10
0
…%
hasil 80 88 92 92 62.5 76
target 90 90 90 90 90 90
Standar : ≥90%
77
Analisa :
Kepuasan pasien rawat jalan sudah diatas standar yaitu 92% dan tetap dari bulan sebelumnya.
Rencana tindak lanjut dari kepuasan pasien rawat jalan adalah dengan memperbaiki sarana dan prasarana serta meningkatkan kualitas sumber
daya manusia baik melalui pelatihan atau lainnya.
7. Waktu tanggap feedback Jumlah kumulatif waktu pemberian
100
Presentase (%)
rujukan dari luar feedback atas rujukan : Jumlah seluruh
50
rujukan dari luar yang dilakukan
0
feedback = … hari April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 9 4 11 1 13
target 7 7 7 7 7
Standar : ≤7 hari
Analisa :
Waktu tunggu feedback dari luar sudah sesuai standart yaitu < 7 hari.
78
3.13 KESLING
NO JUDUL INDIKATOR FORMULA DATA
1. Kesesuaian Hasil Hasil pemeriksaan limbah cair rumah BOD

Pemeriksaan Limbah Cair sakit yang sesuai dengan baku mutu : 40%
Presentase (%)
dengan Standar (Bulan Juli) Jumlah seluruh pemeriksaan limbah 30%
20%
cair =
10%
Standart : 0%
Mart April Mei Juni Juli Agst Sep
1. BOD (Biological Oxygen
hasil 12% 11.55% 11.86% 11.69% 21.27% 11.50%
Demand) = 30mg/liter target 30% 30% 30% 30% 30% 30%
2. COD (Chemical Oxygen
COD
Demand) = 80 mg/liter
100%
3. TSS (Total Suspended Solid) = 30
Presentase (%)
80%
mg/liter 60%
40%
4. Ph = 6-9 20%
0%
hasil 29% 24.90% 28% 26.20% 52.32% 28.46%
target 80% 80% 80% 80% 80% 80%
TSS
79
40%
Presentase (%)
30%
20%
10%
0%
hasil 13% 4% 0 0 0 0
target 30% 30% 30% 30% 30% 30%
PH
8%
Presentase (%)
6%
4%
2%
0%
hasil 7% 7.19% 7% 7.39% 7.08% 6.70%
target 0% 0 0 0 0 0
Analisa :
Pemeriksaan hasil bulan Agustus: Ph, suhu, BOD5, COD, NH3-Bebas (amoniak) dan Phospat memenuhi persyaratan sesuai dengan Baku Mutu
Limbah Cair untuk kegiatan rumah sakit SK Gub Jatim No.72 tahun 2013, dan TSS tidak ada pemeriksaan karena alat pemeriksaan di
BBTKLPP mengalami trobel.
80
Mempertahankan dan menjaga hasil limbah cair agar selalu memenuhi syarat.
2. Ketepatan jadwal Jumlah pengambilan limbah padat 120.00%
Presentase (%)
100.00%
pengambilan limbah padat non medis yang tepat waktu dalam 80.00%
60.00%
non medis di TPS. satu bulan : 40.00%
20.00%
Jumlah seluruh hari dalam satu bulan 0.00%
April Mei Juni Juli Agst Sept Okt
= 13%
hasil 73.00% 77% 100% 77% 81% 13%
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Standar = 100%
Analisa :
Pencapaian hanya 13% pada bulan September 2016 hal ini dikarenakan tidak adanya pengambilan sampah non medis yang sesuai jadwal, pada
bulan September hanya dilakukan 4x pengambilan saja yang terdokumentasi di form pengambilan sampah, yang lainnya tidak diketahui
mengambil atau tidak karena tidak tercantum pada form pengambilan sampah.

Mencari referensi lain untuk pengambilan sampah non medis.
3. Ketepatan jadwal Jumlah pengambilan limbah padat 120%
Presentase (%)
100%
pengambilan limbah padat medis yang tepat waktu dalam 1 bulan 80%
60%
medis di TPS Medis RS. :Jumlah frekuensi pengambilan 40%
20%
limbah padat medis dalam satu bulan 0%
(4kali pengambilan) x 100% =100 %
hasil 100% 100% 100% 50% 100% 100%
Standar = 100 % target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
81
Analisa :
Pencapaiannya sudah sesuai standart di bulan September yaitu 100% untuk pengambilan sampah medis di RSIA NUN Surabaya, dengan jadwal
pengambilan satu minggu sekali.

Tetap mengontrol dan mempertahankan keteriban dalam pengambilan sampah medis di RSIA NUN Surabaya setiap bulannya.
4. Angka ketepatan pengiriman Jumlah laporan pengiriman linen di 120.00%
Presentase (%)
100.00%
linen ke RS. RS yang tepat waktu dalam 1 bulan : 80.00%
60.00%
08.00 – 09.00 Jumlah total pengiriman linen dalam 1 40.00%
20.00%
bulan x 100 % = 85% 0.00%
April Mei Juni Juli Agst Sept Okt
Standaar = 100%
hasil 63.60% 89% 84% 80% 85% 92%
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Analisa :
Pencapaian angka ketepatan pengiriman linen ke RS mengalami peningkatan pada bulan September yaitu sebesar 92%. Angka keterlambatan
pengiriman linen ke RS sebanyak 2x dalam satu bulan.

Melakukan pengontrolan dan evaluasi untuk pihak laundry luar agar melakukan perbaikan kembali dan tidak ada keterlambatan kembali di bulan
selanjutnya.
82
5. Angka ketepatan penggantian penggantian sprei pasien yang tepat 120%
Presentase (%)
100%
sprei pasien. waktu dalam 1 bulan : 80%
60%
07.00-09.00. seluruh penggantian sprei dalam 1 40%
20%
bulan x 100 % = … % 0%
hasil 76% 89% 81% 61% 80% 93%
target 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Analisa :
Pencapaian Angka ketepatan penggantian sprei pasien mengalami peningkatan pada bulan September yaitu sebesar 93% tetapi masih dibawa
standart.

Tetap melakukan pergantian sprei meskipun jamnya melebihi standart. Untuk mengurangi komplinan tentang pergantian sprei.
6. Angka kerusakan linen Jumlah laporan kerusakan linen 40%
Presentase (%)
pasien pasien dalam 1 bulan : 30%
20%
Jumlah linen yang ada x 100% = …%
10%
Standar 0 % 0%
hasil 0% 0% 33% 0% 0% 13%
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
83
Analisa :
Pada bulan September 2016 adanya kejadian linen RS mengalami kerusakan yaitu berjenis duk pembungkus dan duk besar untuk linen OK hal
ini dikarenakan adanya trouble pada alat sterilan sehingga mengakibatkan linen ok gosong.

Tetap menjaga dan mempertahankan kualitas linen pasien rumah sakit.
7. Angka kepuasan pelayanan Jumlah kumulatif hasil penilaian 100%
Presentase (%)
linen. kepuasan dari pasien yang di survey : 80%
60%
Standart 90% Jumlah total pasien yang di survey x 40%
20%
100% = % 0%
Standar = >90%
hasil 72% 64% 80% 67% 80% 73%
target 90% 90% 90% 90% 90% 90%
Analisa :
Pencapaian kepuasan pelayanan linen di dapatkan 73% mengalami penurunan dari bulan sebelumnya dan masih dibawah standart karena
ketidakpuasaan mungkin berasal dari model linen yang tidak terlihat rapi.

Melakukan perbaikan di bulan selanjutnya agar kepuasan linen dapat sesuai standard dengan mengusahan perbaikan sprei dilakukan setiap
harinya.
84
8. Kejadian salah buang limbah Jumlah kejadian salah buang limbah
40%
Presentase (%)
dalam 1 bulan : 30%
Jumlah pembuangan limbah dalam 1 20%
10%
bulan x 100 % = 34%
0%
hasil 0% 31% 37% 32% 30% 32%
target 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Analisa :
Pencapaian salah buang limbah mencapai 32%, mengalami peningkatan pada bulan sebelumnya karena masih banyak ditemukan jenis
softex/popok masuk pada sampah non infeksius .

Harus lebih melakukan pengawasan dan controlling untuk mengurangi salah buang limbah di RSIA NUN Surabaya.
9. Kepuasan terhadap pelayanan Jumlah kumulatif hasil penilaian 100%
Presentase (%)
Cleaning Service. kepuasan dari pasien yang di survey : 80%
60%
Standart 90% Jumlah total pasien yang di survey x 40%
20%
100% = … % 0%
Standar = >90%
hasil 86% 94% 92% 80% 94% 76%
target 90% 90% 90% 90% 90% 90%
85
Analisa :
Pencapaian Kepuasan terhadap pelayanan Cleaning Service mengalami penurunan pada bulan September yaitu sebesar 76% hal ini di sebabkan
karena kurangnya kebersihan kamar mandi umum yang digunakan pasien serta kurangnya detail pembersihan disuluruh area rumah sakit..

Mengevaluasi serta lebih melakukan controlling pada seluruh area rumah sakit.
3.14 DIVISI KEPERAWATAN

1. Kelengkapan legalitas Jumlah perawat dan bidan yang 100
Presentase (%)
perawat dan bidan lengkap legalitasnya : 80
60
Jumlah seluruh perawat dan bidan 40
di rumah sakit x 100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 80 80 80 80 85 93
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Total perawat dan bidan di RSIA NUN Surabaya sebanyak 27 orang. 25 orang lengkap legalitasnya (STR, SIKP, & SIKB), sedangkan yang 2
orang belum lengkap legalitasnya (1 orang sedang mengurus perpanjangan STRB dan STRP beserta persyaratan untuk mengurus SIKB dan
SIKP), Sehingga dapat disimpulkan kelengkapan legalitas perawat dan bidan di RSIA NUN Surabaya meningkat 8% dari bulan Agustus
86
sehingga didapatkan hasil sebesar 93%.

Meminta perawat melengkapi legalitasnya (SIKP, SIKB)
2. Ketepatan Membuat Laporan Jumlah laporan unit yang tepat 100
Presentase (%)
Unit (M1-M5) : 80
60
Jumlah seluruh laporan unit x 100% 40
=…% 20
0
Standar 100 %
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Laporan unit yang dibuat meliputi M1-M5 sehingga ketepatan laporan unit di bulan September sebesar 100%.

Mempertahankan ketepatan laporan unit di divisi keperawatan
87
3. Ketepatan Waktu Membuat Jumlah laporan unit yang tepat 100
Presentase (%)
Laporan Unit waktu : 80
60
Jumlah seluruh laporan unit = … 40
20
Standar 0
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Laporan unit divisi keperawatan di buat sesuai waktu yang telah ditentukan sehingga ketepatan waktu membuat laporan unit di divisi
keperawatan di bulan September sebesar 100%.

Mempertahankan ketepatan waktu membuat laporan unit di divisi keperawatan
88
4. Ketepatan Filling Dokumen Jumlah dokumen keperawatan yang 100
Presentase (%)
Keperawatan di filling tepat : 80
60
Jumlah seluruh dokumen x 100% = 40
…% 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Semua laporan unit divisi keperawatan telah di filling sesuai dengan jenis dokumennya, sehingga ketepatan melakukan filling dokumen
keperawatan di bulan September 2016 sebesar 100% .

Mempertahankan ketepatan melakukan filling dokumen keperawatan
5. Kepatuhan Pengumpulan Jumlah dokumen yang 100
Presentase (%)
Laporan Unit dikumpulkan : 80
60
Jumlah seluruh dokumen yang 40
dikumpulkan x 100% = … % 20
0
Standar 100%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
89
Analisa :
Pengumpulan laporan unit di divisi keperawatan sudah sesuai dengan target sehingga kepatuhan pengumpulan laporan unit pada bulan
September 2016 sebesar 100%.

Mempertahankan kepatuhan pengumpulan laporan unit di divisi keperawatan
6. Kesiapan Petugas Di Nurse Jumlah petugas yang siap 15 menit 100
Presentase (%)
Station 15 Menit Sebelum sebelum jam dinas : 80
60
Dimulai Jam Dinas Jumlah seluruh petugas yang akan 40
melakukan timbang terima x 100% 20
0
=…% April Mei Juni Juli Agust Sept Okt
hasil 0 100 85 81 79 88
Standar 100%
target 0 100 100 100 100 100
Analisa :
Kesiapan petugas di nurse station meningkat di bulan September menjadi 88%. Hal ini disebabkan karena ada beberapa petugas yang datang
terlambat, sehingga berdampak pada kesiapan petugas untuk melakukan timbang terima dan memulai berdinas.

Meningkatkan kesiapan petugas di nurse station 15 menit sebelum dimulai jam dinas.
90
7. Kedisipilan Petugas Jumlah petugas yang menghadiri 100
Presentase (%)
Menghadiri Rapat/Pelatihan rapat/pelatihan : 80
60
Jumlah seluruh petugas x 100% = 40
…% 20
0
Standar 100%
hasil 92.3 88.46 89.28 89.28 85.18 85.18
target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Kedisiplinan petugas menghadiri rapat di bulan September sebesar 85.18 %. Indikator kedisiplinan petugas menghadiri rapat ini belum
mencapai target sebesar 100% sebab selalu ada petugas yang tidak dapat menghadiri rapat karena sedang berdinas.

Meningkatkan kedisiplinan petugas dalam menghadiri rapat/pelatihan.
91
3.15 INSTALASI REKAM MEDIS
1. Kelengkapan pengisian Jumlah rekam medik yang tidak 100
Presentase (%)
rekam medik 2x 24 jam lengkap dalam periode tertentu : 80
60
setelah selesai pelayanan Seluruh Rekam Medik Pada Waktu 40
20
Yang Sama x 100% = ... % 0
hasil 0 18 37.5 66.66 36.66 73.33
Standar = 100% target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Kurangnya tanda tangan DPJP pada berkas rekam medis
Tetap melakukan himbauan agar bisa mengisi status rekam medis dengan lengkap dalam 2x24 jam baik DPJP Maupun perawat
92
2. Kelengkapan Informed Jumlah kelengkapan informet 100
Presentase (%)
Concent setelah mendapatkan consent setelah mendapat informasi 80
60
informasi yang jelas :Seluruh pasien yang mendapatkan 40
20
tindakan kedokteran x 100% = … 0
%
hasil 100 100 100 100 100 100
target 100 100 100 100 100 100
Standar = 100 %
Analisa :
Hasil dari 16 berkas yang direkap semua sudah ada inform consent denga total 100%

Tetap mempertahankan untuk pengisian lembar inform consent karena itu sangat penting untuk melakukan tindakan kedokteran
3. Waktu penyediaan dokumen Jumlah kunjungan pasien rawat 100
Presentase (%)
rekam medic pelayanan rawat jalan dalam periode tertentu : 80
60
jalan Jumlah keseluruhan pasien rawat 40
20
jalan dalam periode tertentu = … 0
menit
hasil 3 2 2 2 2 2
target 5 5 5 5 5 5
Standar = 5 menit
93
Analisa :
Pelayanan penyediaan dokumen rawat jalan sudah sesuai standart
Tetap dipertahankan agar sesuai dengan standart
4. Waktu penyediaan dokumen Jumlah pasien rawat inap : 100
Presentase (%)
rekam medic rawat Inap Jumlah keseluruhan pasien rawat 80
60
inap dalam periode tertentu = … 40
20
menit 0
hasil 64.28 43.75 62.5 77.77 73.33 73.33
Standar = 15 menit target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Terkendala jika bersamaan dengan pelayanan rawat jalan, sedangkan petugas yang jaga 1 orang.
Lebih meningkatkan lagi standart pelayanan untuk waktu penyediaan dokumen rekam medic rawat inap
94
5. Kelengkapan Resume Medis Jumlah rekam medik yang keluar 100
Presentase (%)
rumah sakit : 80
60
Seluruh Rekam Medik yang keluar 40
20
rumah sakit x 100 % = … % 0
hasil 20.58 37.5 37.5 66.66 36.66 73.33
Standar 100 % target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
Resume medis sudah terisi oleh perawat, namun tidak lengkap pada bagian tanda tangan dokter.
Koordinasi dengan keperawatan untuk meminta bantuan agar tetap meminta tanda tangan dalam lembar resume kepada DPJP
95
3.16 DIVISI ADK
1. Ketepatan waktu penyusunan Jumlah laporan keuangan yang 100
Presentase (%)
laporan keuangan dilaporkan : 80
60
Jumlah laporan keuangan x 100% = 40
20
10 X 100% -
10
hasil 100 100 100 100 100 100
= 100 % target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
1. Laporan keuangan yang dilaporkan meliputi Laporan Trial Balance, Neraca, Laba/Rugi Komprehensif, Cash flow, CRR,ROI, dan
ROE. Pada bulan September2016 dengan melihat jumlah pendapatan operasional. kemampuan RSIA NUN Surabaya dalam
membayar hutang jangka pendek aktiva lancar dan biaya operasional lain cukup baik dibandingkan bulan Agustus 2016 .
2. Laporan keuangan pada bulan September 2016 sudah memenuhi target 100% sesuai dengan target pencapaian indikator mutu unit
kerja Divisi Keuangan
3. Kendala dari penyusunan dan pelaporan keuangan adalah waktu yang singkat, sehingga ada beberapa pencatatan biaya dan
pendapatan yang salah posting pada kode akuntansi yang lain dapat mengakibatkan kesalahan perhitungan dan analysa laporan
keuangan
1. Dari Divisi Akuntansi dan keuangan akan menyediakan informasi posisi keuangan RSIA NUN Surabaya yang lebih baik lagi, agar
96
dapat dipergunakan oleh pihak – pihak yang berkepentingan sebgai bahan pertimbangan di dalam pengambilan keputusan ekonomi
2. Angka kesalahan perhitungan Jumlah kesalahan perhitungan gaji 100
Presentase (%)
gaji karyawan dan fee dokter karyawan dan fee dokter : 80
60
Jumlah seluruh perhitungan gaji 40
20
karyawan dan fee dokter x 100 % = 0
1 X 100 %
hasil 0 0 3.3 5.4 2.2 1.09
91 target 0 0 0 0 0 0
= 1,09 %
Analisa :
1. terjadi kesalahan perhitungan gaji bulan September terkendala pada data yang diperoleh
2. perhitungan gaji karyawan terjadi kesalahan ada dari bagian pendapatan dan dari bagian potongan.
Lebih teliti dalam melakukan rekapitulasi, menghitung, input transaksi, sehingga menghasilkan perhitungan yang valid tanpa ada kesalahan
perhitungan
97
3. Permintaan diluar anggaran Jumlah permintaan diluar anggaran 100
Presentase (%)
(budgeting) : seluruh permintaan yang sudah 80
60
dianggarkan x 100% = 40
20
0% 0
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
1. Anggaran (budgeting)adalahsuaturencana yang disusunsecarasistematis, yang meliputiseluruhkegiatanrumah sakit, yang dinyatakandalam unit
(kesatuan) moneterdanberlakuuntukjangkawaktu (periode) tertentu yang akan datang.
2. Budgeting biaya pada tahun 2016 belum terlaksana karena program kerja tahun 2016 belum ditetapkan, yang didalamnya terdapat budgeting biaya
dari masing – masing unit kerja
1. Rekap budgeting biaya dari masing – masing unit
98
4. Keterlambatan waktu Jumlah Surat pesanan yang 100
Presentase (%)
pengajuan purchase Order terlambat untuk di ajukan X 100% 80
60
Jumlah Seluruh Surat pesanan = 40
20
0 X 100% 0
22
hasil 0 0 18.7 13.6 0 0
0% target 0 0 0 0 0 0
Analisa :
1 pada bulan September 2016 keterlambatan waktu pengajuan Purchase Order sebesar 0 % dan sesuai target yang ditetapkan
1. Pengajuan PO untuk Farmasi diajukan per dua minggu sekali
2. Pengajuan PO untuk non farmasi diajukan per satu minggu sekali
3. Terkendala pada stock kosong distributor terutama farmasi, sehingga mengajukan PO ulang
1. Jumlah stock akhir yang tertera pada PO tidak sesuai dengan jumlah stock akhir yang ada di program promedika, diharapkan jumlah
stock akhir yang ada di PO sesuai dengan yang ada di program promedika
2. Waktu pembuatan PO dengan jarak pengajuan kepada keuangan dan direktur jangan terlalu lama, sehingga info stock akhir tidak
sesuai
Kasir
99
5. Angka kesalahan melakukan Jumlah kesalahan melakukan 100
Presentase (%)
transaksi program computer transaksi promedika dalam waktu 1 80
60
(promedika) bulan : Jumlah seluruh transaksi 40
20
promedika waktu 1 bulan x 100% 0
= 16 X 100%
hasil 0.33 0.54 0.35 0.62 0.82 0.45
3538 target 0 0 0 0 0 0
= 0,45%
Standar : 0%
Analisa :
1. Indikator angka kesalahan melakukan transaksi program computer (promedika) Agustus 0.82 menjadi 0.45 pada bulan September.
Disini menunjukkan semakin tinggi angka kesalahan yang terjadi
2. Terkendala pada masing – masing unit seperti register kesalahan terletak pada meregistrasi nama dokter yang tidak sesuai dengan
dokter jaga (dokter yang memeriksa), kesalahan input poli
3. Farmasi terkendala pada paasien sudah melakukan pembayaran lunas pada saat KRS, tetepi ada pembelian material obat yang masih
di piutang (rawat inap) yang seharusnya ditransaksikan rawat jalan, pasien tidak jadi beli obat karena uang nya kurang
4. Unit melakukan kesalahan transaksi tidak melaporkan dan pengajuan delete transaksi kepada keuangan ataupun SIMRS
5. Kendala pada program promedika yang sekarang adalah :
a. Yang di delete bukan hanya transaksi yang salah saja, melainkan seluruh transaksi pada satu pasien yang melakukan
pemeriksaan ( registrasi, jasa periksa dokter, pembelian farmasi, pemeriksaan laboratorium, dll)
b. Berpengaruh pada laporan keuangan jika didelete bukan pada hari dan tanggal yang sama, pendapatan hari ini akan
dilaporkan pada esok harinya
100
c. Jika tidak di delete akan berpengaruh pada jumlah stock material yang ada di farmasi
Pengaktifan kembali pemotongan poin sesuai dengan kasus kesalahan transaksi
6. Waktu transaksi Waktu pembuatan kuitansi rawat 100
Presentase (%)
80
pembuatan kuitansi pasien inap dalam 1 bulan : waktu seluruh
60
rawat inap pembayaran rawat inap dalam 1 40
20
bulan x 100 % = ….. % 0
1010 menit X 100%
hasil 0 0 0 0 0 0
1010 menit target 0 0 0 0 0 0
= 100%
Standar : ≤ 1 jam
Analisa :
1. Waktu transaksi pembuatan kuitansi pasien rawat inap pada bulan mei mencapai target 0%, dikarenakan :
a. Petugas kasir menanyakan kepada perawat untuk pasien rawat inap yang akan pulang pada hari ini
b. Perawat memberikan formulir tagihan perawat kepada kasir untuk masing – masing pasien yang akan KRS sebelum pasien
melakukan pembayaran ke kasir, dengan begitu petugas kasir ada waktu untuk merinci seluruh tagihan rawat inap
1. Perawat memberikan rincian harian perawatan kepada petugas kasir sebelum pasien mendatangi kasir untuk melakukan
101
pembayaran rawat inap
2. Perawat memberi informasi kepada kasir (by phone) untuk pasien yang akan KRS, sehingga kasir memperisapkan seluruh
tagihan dan kuitansi pembayaran
7. Kepuasan pelayanan Jumlah pasien yang tidak puas : 100.00
Presentase (%)
terhadap kasir jumlah seluruh pasien yang 80.00
60.00
melakukan pembayaran dikasir 40.00
20.00
dalam satu bulan x 100% = .....% -
= 79 %
hasil 0.13 19.5 88 97 73.3 79
Standar 100 % target 100 100 100 100 100 100
Analisa :
1. Kepuasanpelayananterhadapkasirdalambulan September 79 % mengalami kenaikan sebesar 5,7% dibandingkan bulan Agustus.
tetapi belum memenuhi standar kepuaan pelayanan terhadap kasir yang seharusnya 100%
2. kasir 2 kembali aktif, di fungsikan untuk pembayaran pasien rawat inap, poli umum, IGD, dan Konsultasi Kecantikan
Lebih neningkatkan kwalitas kinerja yang lebih baik
Gudang
102
8. Angka kejadian selisih Jumlah selisih barang dari hasil 100
Presentase (%)
80
jumlah Perhitungan stock stock opname selama 1 bulan :
60
opname barang gudang Jumlah berapa kali stock opname 40
20
dilakukan selama 1 bulan x 100% 0
= 7X 100%
hasil 0 0 8 0 15 1.75
4 target 0 0 0 0 0 0
= 1,75%
Standar 0%
Analisa :
1. 1,75 % mengalami Kenaikan kejadian selisih jumlah perhitungan stock opname barang gudang
2. terjadi kesalahan pencatatan pada kartu stock, sehingga jumlah fisik lebih sedikit dibandingkan jumlah barang yang ada di kartu stock
1. Meningkatkan kepatuhan penulisan jumlah stock barang di kartu stock
2. Review SPO penulisan kartu stock
103
9. Barang gudang yang rusak Jumlah barang kadaluarsa selama 1 100
Presentase (%)
bulan : jumlah seluruh barang 80
(kadaluarsa)
60
dalam 1 bulan x 100 % = 40
20
=0X 100 % 0
0
hasil 0 2.4 3.74 0 0 0
=0% target 0 0 0 0 0 0
Standar 0%
Analisa :
1. Tidak Ada barang gudang yang rusak pada bulan September 2016
1. Pengajuan barang yang akan dibeli harus sesuai dengan perhitungan safety stock barang gudang non farmasi
10. Angka kesalahan Jumlah kesalahan pembelian barang 100
Presentase (%)
pembelian barang gudang dalam 1 bulan : jumlah pembelian 80
60
barang dalam 1 bulan x 100 % = 40
20
….. % 0
=0 x 100%
hasil 0 0 0 0 0 0
240 target 0 0 0 0 0 0
=0%
Standar 0 %
104
Analisa : Tidak ada kesalahan pembelian barang gudang
11. Waktu pemenuhan Waktu distribusi barang : jumlah 100
Presentase (%)
waktu distribusi barang selama 1 80
kebutuhan barang gudang
60
bulan = … jam 40
20
0
52 jam
hasil 0 0 0 0 0 0
target 0 0 0 0 0 0
standar≤2 jam
Analisa :
1. Waktu pemenuhan kebutuhan barang masih dalam batas yang di standarkan yaitu kurang dari dua jam
2. Kendala :
a. Pengisian lembar permintaan barang tidak lengkap, terutama tanda tangan peminta, nama divisi dan tanggal
b. Pengajuan form permintaan barang gudang baru diserahkan pukul 10.20 oleh unit, sedangkan waktu distribusi harian di mulai
pukul 09:00 – 11.00 wib
1. Pengajuan form permintaan barang gudang dari masing - masing sudah siap untuk diambil oleh petugas gudang pada pukul 08:00 wib
105
2. Pengisian form permintaan gudang harus lengkap dan jelas terutama untuk jenis barang yang diminta
11. Angkakepatuhanpetugasda Jumlahkartu stock yang tidak di isi 100
Presentase (%)
lammengisikartu stock : JumlahSeluruhkartustoick x 100 80
60
% 40
20
= 5X 100% 0
232
hasil 100 0.85 3.7 100 4.7 2.15
= 2,15 % target 100 100 100 100 100 100
Standar 100%
Analisa :
1. Pada bulan September tidak sesuai dengan standar, dikarenakan ada beberapa barang yang tidak patuh mengisi kartu stocknya.
1. Meningkatkan kepatuhan penulisan jumlah stock barang di kartu stock
2. Review SPO penulisan kartu stock
106
BAB IV
STANDARISASI ASUHAN KLINIS
4.1. Hasil Pencapaian

No Dokumen Pencapaian Keterangan
1 Panduan Praktik Klinis
a. Medis
b. Keperawatan
1. Sectio Caesarea
2. Kuretase
c. Gizi
1. Abbortus Imminens
2. Dengue Fever
3. GEA
4. Kista Ovarium
5. Perdarahan Antepartum
6. Persalinan Normal
7. Thypoid Fever
d. Farmasi
1. Abbortus Imminens
2. Abbortus Incomplite
3. Dengue Fever
4. Ikterus
5. ISPA
6. Thypoid Fever
7. Ante Partum Bleeding
2 Clinical Pathways
4.2. Grafik Pencapaian

-
107
4.3. Analisa
Panduan Praktek Klinik diambil dari 6 kasus penyakit terbesar dari rekam medis,
kemudian disusun untuk pembuatan CP. Untuk keperawatan masih dua PPK yang disusun.
4.4. Rencana Tindak Lanjut
1. Mengingatkan unit terkait untuk segera membuat PPK penyakit yang lain, terutama
untuk PPK medis.
108
BAB V
PENILAIAN KINERJA
Penilaian kinerja masih belum dapat dilakukan oleh tim Mutu. Hal ini disebabkan belum
ada koordinasi antara tim Mutu dengan pihak HRD dalam merumuskan penilaian kinerja
direksi dan staf. Diharapkan pada bulan Juni, dapat diadakan rapat koordinasi dengan Divisi
HRD, dan pada bulan Juli telah didapatkan pengumpulan data penilaian kinerja oleh tim
Mutu.
109
BAB VI
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MUTU
NO. TANGGAL PELATIHAN JUMLAH PESERTA ANALISA
1. 08 April 2016 Pembentukan jejaring 1. Alfita

rujukan maternal dan Widyaningrum, dr., MM
neonatal di kota Surabaya 2. Danu Maryoto
Teguh, dr., Sp.OG (K)
2. 09 April 2016 Symposium Clinical Update 1. Alfita
in Brain and Heart Widyaningrum, dr., MM
2. Harsya Yuli
Rachmanto, dr
3. 3. Hendra utomo,
dr
4. Setyo Ari
Cahyono, dr
3. 15 April 2016 Optimalisasi system rujukan 1.Lya Fitriani, Amd.Keb
(wilayah Surabaya Utara, 2.Yulia Tri Astuti, Amd,
pusat, dan Barat) tentang Keb
ANC Terpadu, pencegahan
penyakit hepatitis pada
neonates
4. 16 April 2016 Seminar tentang Anemia 1. Alfita Widyaningrum,

dan Thrombosis dr., MM
2. Harsya Yuli Rachmanto,
dr
3. Monang Panjaitan, dr
4. Setyo Ari Cahyono, dr
5. Victor Pratama, dr
6. Yussi Winarto, dr
110
5. 19-21 April Strategi memenagkan pasar dr. Numbi Mediatmapratia
2016 perumahsakitan melalui
optimalisasi sumber daya
RS di era MEA dan JKN
6. 30 April 2016 Merancang MP-ASI untuk Nisa Kurnia

pencegahan defisiensi zat
gizi mikro di 1000 hpk
7. 11 Mei 2016 Deteksi dini kelainan

placenta dan
penatalaksanaannya,
Penatalaksanaan bayi
prematur dengan asfiksia
berat
8. 16-20 Mei Pelatihan CSSD

2016
9. 19-21 Mei Pelatihan PPI dasar

2016
10. 19 Mei 2016 Pembinaan sertifikasi dan

akreditasi SDM TTK
11. Mei 2016 Pelatihan stable
12. 17 Mei 2016 Pelatihan komunikasi dan

investigasi security gel.2
13. 25 Mei 2016 Pelatihan case manajer
14. 2 Juni 2016 Pelatihan 1 Basic Trainning

INA CBGs di Surabaya
15. 21 Juni 2016 Leader (kepemimpinan &

kepuasan kerja)
111
16. 29 Juni 2016 Pelatihan penyimpanan
bahan makanan
17. 20 Juli 2016 Peningkatan mutu

pelayanan rekam medis
18. 19-20 Juli Penanganan gawat darurat

2016 maternal neonatal dan
sistem rujukan ditinjau dari
kode etik kebidanan
19. 19-20 Juli Workshop standar akreditasi
2016 RS program khusus lanjutan
(Bab APK, PP, AP, PAB,
PPK, MPO)
112
BAB VII
KETENAGAAN
7.1 PROFIL KETENAGAAN

NO. NAMA JABATAN PENDIDIKAN PELATIHAN LAMA
KERJA
1. Drg. Mala Nomi Ketua PM S1. Kedokteran Pengukuran & 11 bulan
Putri Gigi Analisa Data
Indikator
2. Nisa Kurnia, Sekretaris PM S1 Ilmu gizi 11bulan
S.Gz
3. Siti Sundari Anggota PM S1 Ekonomi 8 bulan
4. Siti Aisyah Anggota PM D3 Analis 11 bulan
Kesehatan
5. Sulistyorini Anggota PM S1 Keperawatan 8bulan
6. Tutik Anggota PM 8 bulan
7. Novfitrah Ika Anggota PM D3 Kebidanan 8 bulan
Megawati
8. Nuraini Puspita Anggota PM D3 Rekam Medik 9 bulan
A
9. Nurlaili Anggota PM D3 Farmasi 2 bulan
7.2 MASALAH KETENAGAAN

a. Anggota tim mutu masih terfokus pada pelayanan
b. Koordinasi antara anggota tim mutu kurang, karena minat bergabung dengan
tim mutu sehingga tanggung jawab PIC juga berkurang
c. Belum ada pengalaman atau pengetahuan khusus tentang program mutu
d. Masih adanya anggapan bahwa pekerjaan di tim mutu tidak seberapa penting
e. Keterlambatan beberapa unit dalam mengerjakan laporan indikator unit kerja,
sehingga menunda pengerjaan laporan bulanan
113
7.3 ANALISA DAN TINDAK LANJUT
1. Analisa
Tiap anggota tim Mutu bekerja di pelayanan fungsionil rumah sakit. Sehingga
masing-masing anggota tim mutu lebih terfokus di pelayanan dan merangkap dengan tim lain
sehingga kurang dapat konsentrasi pada tim mutu dan sulit melakukan koordinasi (mengikuti
regulasi shift kerja). Faktor lelah setelah pelayanan dan adanya kegiatan di luar jam kerja
menjadi penyebab kurang adekuat dan kurang konsentrasi anggota tim Mutu selama ini.
Belum adanya pengalaman atau pengetahuan khusus dari tim mutu dalam
menjalankan program tim mutu sehingga didalam menjalankan, mensosialisasikan, dan
mengkoordinasikan dengan unit terkait masih menjumpai banyak kendala.Seluruh anggota
juga belum pernah mengikuti pelatihan terkait peningkatan mutu rumah sakit.Hal ini
disebabkan mahalnya harga pelatihan sehingga menjadikan kesulitan untuk mendapatkan
pelatihan eksternal.Selain harga pelatihan yang mahal, juga diperlukan pelatihan yang
berulang dan bertahap, agar jalannya tugas-tugas Mutu dapat dikerjakan dengan baik dan
benar.Sebagian anggota tim mutu masih belum paham jobdisc di tim dan beranggapan tim
mutu tidak penting.
2. Rencana tidak lanjut

a. Lebih mengaktifkan setiap anggota tim mutu dalam kegiatan yang dilakukan di
tim mutu.
b. Mengadakan rapat rutin setiap satu bulan sekali guna memperbaiki sistem
koordinasi tim mutu.
c. Mengadakan pelatihan terkait program peningkatan mutu RS.
d. Mengadakan rapat rutin untuk mereview jobdisc masing-masing anggota
114
BAB VIII
FASILITAS DAN SARANA
8.1 MASALAH
a. Keterbatasan jumlah printer dan mesin fotokopi
b. Sebagian anggota tidak mempunyai lapotop/computer pribadi
8.2 ANALISA DAN TINDAK LANUT
Dalam menjalankan program mutu terkait indikator mutu saat ini bergantung pada
mesin printr dan fotokopi untuk menggandakan form indikator, sedangkan printer yang
tersedia masih kurang sehingga untuk menggandakan sering mengalami keterlambatan
sehingga sedikit menghambat pengadaan form di unit.
Dalam mengerjakan revisi form yang kurang benar, memerlukan laptop/computer,
tetapi pada sebagian anggota tidak mempunyai laptop/computer sehingga pengerjaan revisi
masih meminjam computer atau laptop yang tidak dipakai
Rencana tindak lanjut :
1. Menambah jumlah printer atau lebih mengatur lagi waktu penggandaan form yang
terjadwal.
2. Memfasilitasi laptop pribadi untuk dipakai selama jam kerja
115
BAB IX
REALISASI PROGRAM KERJA
9.1 PENCAPAIAN PROGRAM KERJA
WaktuPelaksanaan
Program Kerja Indikator Target PJ/PIC Ket
No Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags sep Okt Nov Des
1 StandarisasiAsuhanKlinis
PenyusunantimClinical Tersusunnyatim Direktur/Tim
pathway CP >5 Mutu 20
Direktur/Tim
Penentuanprioritas SK Prioritas >5 Mutu 20
Pengumpulan PPK/PNPK, KetuaPmKP/
Formularium Dokumen 100% Tim Mutu 15
KetuaPmKP/
PenyusunanClinical pathway Tersusunnya CP >5 Tim Mutu 30
Dokumenhasil KetuaPmKP/
Audit pra-implementasi audit 100% Tim Mutu
KetuaPmKP/
Implementasi CP Dokumen CP 100% Tim Mutu
Penurunanvarian KetuaPmKP/
Audit pasca-implementasi s >50% Tim Mutu
2 Monitoring Mutu Area Klinis

Tersusunnyakam Direktur/Tim
PenyusunanKamusIndikator usindikator 100% Mutu 30
Tercapainyapenc Ketua
atatandanpelapor PMKP/Tim
PencatatandanPelaporan an 100% Mutu 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Tersusunnyaanal Ketua
Analisasederhanahasilpencatat isasederhanatiap PMKP/Tim
an bulan 100% Mutu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
116
Ketua
Tersusunnya PMKP/Tim
Analisa Dan Penyusunan RTL RTL 100% Mutu 3 3 3
Ketua
Dokumenhasilev PMKP/Tim
Monitoring danEvaluasi RTL aluasi 70% Mutu
Ketua
Dokumenhasilva PMKP/Tim
Validasi data indikator lidasi 100% Mutu
Terselenggarany
arapatmutudireks Direktur/Tim
RapatDireksi i 100% Mutu
Terselenggarany
arapatmutudenga Ketua
nKomdis, PMKP/Tim
RapatKoordinasi Komper 100% Mutu
Monitoring Mutu Area

3 Manajemen
an bulan 100% Mutu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Ketua
Ketua
Terselenggarany
117
Terselenggarany Ketua
arapatmutudenga PMKP/Tim
RapatKoordinasi n PPI 100% Mutu
Monitoring
MutuSasaranKeselamatanPa
4 sien
an bulan 100% Mutu 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Ketua
Ketua
Terselenggarany
arapatmutudenga PMKP/Tim
RapatKoordinasi n KP 100% Mutu
5 Monitoring Mutu Unit Kerja

Ketua
Tersusunnyakam PMKP/KaDiv
PenyusunanKamusIndikator usindikator 100% , KaRu 30
atatandanpelapor PMKP/KaDiv
PencatatandanPelaporan an 100% , KaRu 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
Analisasederhanahasilpencatat Tersusunnyaanal Ketua
an isasederhanatiap 100% PMKP/KaDiv 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
118
bulan , KaRu
Ketua
Tersusunnya PMKP/KaDiv
Analisa Dan Penyusunan RTL RTL 100% , KaRu
Ketua
Dokumenhasilev PMKP/KaDiv
Monitoring danEvaluasi RTL aluasi 70% , KaRu
Terselenggarany
arapatmutudireks
RapatDireksi i 100% Ketua PMKP
arapatmutudenga PMKP/KaDiv
RapatKoordinasi nDivisi 100% , KaRu
Monitoring KinerjaDireksi,
parapimpinan, profesi,
6 danstafklinis
Terselenggarany KaDiv
apenilaiankinerja HRD/Tim
Monitoring KinerjaDireksi direksi 100% Mutu
apenilaiankinerja HRD/Tim
Monitoring KinerjaDokter dokter 100% Mutu
Monitoring apenilaiankinerja HRD/Tim
Kinerjastafkeperawatan stafkeperawatan 100% Mutu
Monitoring apenilaiankinerja HRD/Tim
Kinerjastafmedislainnya stafmedis lain 100% Mutu
7 DiklatMutuPelayanan
Terselenggarany
adiklatmutuuntu
DiklatMutuuntukDireksi&Pim kdireksidanpimpi Direktur/Tim
pinan nan 1x/tahun Mutu
119
Terselenggarany Ketua Tim
adiklatmutuuntu Mutu/Ketua
DiklatMutuuntukkaryawan kkaryawan 1x/tahun Tim Mutu
Terselenggarany Ketua Tim
adiklatmutuuntu Mutu/Ketua
DiklatMutu internal Tim Mutu ktimmutu >1x/tahun Tim Mutu
RondeMutudanKeselamatan
10 Pasien
Tersusunnyatimr Direktur/Ketu
Penyusunantimronde onde 1x/tahun a PMKP 20
Tersusunnya
SPO Ketua
RondeMutudan PMKP/Ketua
Penyusunan SPO Ronde KP 100% PMKP 20
arondemutu& PMKP/Ketua
Implementasi KP tiapbulan 100% PMKP
Ketua
Pelaporandanpenyusunanreko Tersusunnya PMKP/Ketua
mendasi RTL hasilronde 100% PMKP
Monitoring aevaluasihasilron PMKP/Ketua
danEvaluasiTindaklanjut demutu& KP 100% PMKP
11 RapatdenganPimpinan RS
RapatMutudenganPimpinan Terselenggarany Direktur/Ketu
RS arapattiapbulan 100% aMutu
Rapat KP denganPimpinan Terselenggarany Direktur/Ketu
RS arapattiapbulan 100% a KP
RapatMutuuntukkoordinasik
12 egiatan
120
13 PenyusunanDokumen
Panduan/Pedoman 2/bulan Msg2 Ketua
SPO 8/bulan Msg2 Ketua
Analisa :
Pencapaian program kerja pada bulan Juni adalah 11 dari 30 program kerja yang direncanakan, maka realisasi program kerja bulan
Agustus 2016 yaitu 15/38 x 100% = 39,48%.
9.2 PENCAPAIAN DOKUMEN
NO NAMA DOKUMEN TIPE DOKUMEN PROGRESS

SK Dir Pedoman Panduan SPO Proses Pengajuan ACC
1. Kebijakan Penetapan Area √ √
Sasaran Dan Kebijakan
Penetapan Penilaian Yang
Ditargetkan
2. Kebijakan Penetapan 5 Area √ √
Prioritas ClinPath
3. Kebijakan Penetapan Indikator √ √
4. SK Direktur Perbandingan √
Data
121
5. SK Direktur Penyampaian √
Data Ke Publik
6. Pedoman peningkatan mutu √ √
rumah sakit
7. Panduan Pelayanan √ √
Kedokteran
8. Pedoman Penyusunan Kamus √ √
Indikator
9. Pedoman Validasi Data √ √
10. Pedoman Publikasi Data √ √
11. Pedoman Penilaian Kinerja √ √
Unit/Individu
12. SPO Penerapan √ √
ClinPath/Pedoman Klinis
13. SPO Penetapan Prioritas √ √
Indikator
14. SPO Pencatatan, √ √
Pengumpulan, dan Analisa
Data
15. SPO Pencatatan, √ √
Pengumpulan, dan Validasi
122
Data
16. SPO Penyusunan Kamus √ √
Indikator
17. SPO Penyampaian Data ke √
Publik
18. SPO Penyusunan Kuesioner √
Penilaian Kinerja
19. SPO Pencatatan dan Analisa √
Hasil Penilaian Kinerja
20. SPO Monitoring √
𝟏𝟎
Tercapaidokumen:𝟐𝟎 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = 𝟓𝟎%
9.3 Grafik Pencapaian

120
100
80
Axis Title
60
40 Hasil
20 Target
0
123
ANALISA DAN TINDAK LANJUT
Pengerjaan dokumen tim mutu tercapai 50%, yaitu dokumen masih belum semua dikerjakan. Rencana tindak lanjutnya yaitu pembagian
tugas untuk pembuatan dokumen setiap bulannya 3 dokumen terselesaikan.
124
BAB X
RONDE MUTU
Ronde mutu sudah berjalan mulai dari bulan Mei dan Juni. Dimana ronde yang telah
dilakukan adalah percobaan yaitu masih butuh evaluasi setelah dilakukan selama tiga bulan.
Dari dua bulan ronde yang telah dijalankan mendapatkan respon yang baik dari unit yang
diteulsur, karena mereka menganggap dapat berbagi tentang kendala yang dihadapi sehingga
mereka selanjutnya mendapatkan rekomendasi dari direktur untuk memperbaiki unit tersebut.
Pada bulan Juli tim mutu belum melaksanakan ronde mutu yang ketiga, rencana
selanjutnya akan diagendakan pada bulan Agustus dengan menyebarkan angket kuesioner
tentang berjalannya ronde mutu selama tiga bulan. Sehingga nantinya akan diambil
kesimpulan berdasarkan angket tersebut yaitu ronde yang akan dilakukan beberapa bulan
sekali atau setiap satu bulan sekali.
125
BAB XI
PENUTUP
Laporan bulanan tim mutu ini kami susun agar dapat digunakan sebagai monitoring
dan evaluasi program upaya peningkatan mutu di RSIA NUN Surabaya. Upaya-upaya ini
akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerjasama yang baik dari
seluruh unit kerja di RSIA NUN Surabaya.
Demikian laporan bulanan ini kami susun, saran dan kritik yang membangun sangat
kami hargai. Semoga laporan bulanan tim mutu berguna untuk RS dan semoga Tuhan selalu
memberkati upaya-upaya yang kita kerjakan.
126

Labul Mutu September Fix 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Labul Mutu September Fix 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN BULANAN

TIM PENINGKATAN MUTU RUMAH SAKIT

Jln. Manukan Tengah Blok 51 J No. 4-6 Surabaya

1.1 LATAR BELAKANG

1.2.2 Tujuan Khusus:

No JUDUL INDIKATOR FORMULA DATA

1. IAK 1.1 Jumlah rekam medis dengan asesmen pra-bedah 100

3. IAK 2 Jumlah tindakan pengambilan sampel darah 100

4. IAK 3 Jumlah pasien yang dilakukan foto Thorax 100

6. IAK 4.2 Jumlah prosedur pembedahan SC Elektif 100

9. IAK 6.1 Jumlah kejadian lampu padam ketika operasi 8

Lampu/Listrik Padam operasi yang dilakukan di ruang OK dalam bulan 4

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

15. ISKP 1.2 Jumlah pasien dengan pemasangan gelang 100

Rencana Tindak Lanjut :

16. ISKP 2 Semua advis yang sudah di komunikasikan dalam 100

Rencana Tindak Lanjut :

18. ISKP 4 Jumlah prosedur pembedahan yang diamati yang 105

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

21. IAM 1 Jumlah kumulatif resep pembelian obat luar 5

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

26. IAM 5 Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien 100

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

29. IAM 8 Pendapatan X 100%

3.1 INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Kemampuan Petugas Jumlah petugas yang mampu : 100

2. Ketepatan pengisian rincian Jumlah rincian yang tepat : 100

3. Kepuasan pelanggan pada Jumlah kumulatif rerata penilaian 100

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut : 1. koordinasi dengan yanmed terkait perlengkapan sertifikat

5. Waktu tanggap pelayanan Jumlah kumulatif waktu yang 100

6. Kematian Pasien ≤ 8 jam di Jumlah pasien yang meninggal 0.25

RencanaTindakLanjut : agar tidak terjadi kematian di RSIA NUN

1. Ketersediaan pelayanan Jenis – jenis pelayanan yang 100

3. Waktu tunggu rawat jalan Jumlah kumulatif waktu tunggu 100

Rencana Tindak Lanjut : memberi pengertian kepada pasien

1. Respon time nurse call Jumlah kumulatif waktu 100

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

3. Kepuasan pelanggan rawat Jumlah kumulatif hasil penilaian 100

Rencana Tindak Lanjut :

4. Tidak Ada Kejadian Salah Jumlah pasien yang salah 100

Rencana Tindak Lanjut :

1. Respon time nurse call Jumlah kumulatif waktu 6

2. Ketepatan pengisian form Jumlah pengisian buku/form 100

3. Kepatuhan petugas Jumlah kumulatif assesmen ulang 100

Rencana Tindak Lanjut :

5. Tempat tidur dengan Jumlah tempat tidur di ruang rawat 100

Rencana Tindak Lanjut :

Rencana Tindak Lanjut :

3.5 BEDAH SENTRAL

1. Ketepatan pengisian rincian Jumlah rincian yang tepat : 100

Rencana Tindak Lanjut :mempertahankan ketelitian pengerjaan rincian.

Analisa : Rincian operasi tidak diberikan lebih dari 24 jam.

3. Kejadian kematian di meja Jumlah pasien yang meninggal di 1.2

RencanaTindakLanjut : mempertahankan ketersediaan dokter anastesi dan asisten anastesi.

6. Kejadian Infeksi pasca Jumlah pasien yang mengalami 2

Rencana Tindak Lanjut : mempertahankan prinsip steril saat melaksanakan tindakan.