DEWAN PIMPINAN DAERAH JAWA TIMUR

PERHIMPUNAN PROFESIONAL PEREKAM MEDIS DAN

INFORMASI KESEHATAN INDONESIA (PORMIKI)
(INDONESIAN PROFESIONALS ON MEDICAL RECORD AND HEALTH
INFORMATION ORGANIZATION)

Bag. Rekam Medis RS.Semen Gresik Jl. RA. Kartini 280 Gresik 61111 Telp. 031-3987841 Pesw. 6122 Fax. 031-
3987842.
Email : pormikijatim@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN BARU / PERPANJANGAN

KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) PORMIKI

Dengan hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi
anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia
(PORMIKI). Saya menyetujui serta bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran
Rumah Tangga PORMIKI serta ketentuan organisasi lainnya.
Identitas sebagai berikut :
1. Nama (lengkap+gelar) : Nuraini Puspita Arum, Amd. PK

2. Agama : Islam

3. Tempat /tanggal lahir : Surabaya, 16 Mei 1992

4. Alamat : Jl. Aquamarin 2.1 No. 11 Kota baru Driyorejo, Gresik

5. telp. rumah/HP : 081231759551

6. Pendidikan / lulus tahun : D-3/2013

7. Instansi/RS tempat kerja : RSIA (Nur Ummi Numbi) NUN Surabaya

8. Alamat & telp. kantor : Jl. Manukan Tengah 51-J No. 4-6, Surabaya & (031)

7404391

9. Jabatan di kantor : Rekam Medis

10. Nama kepala Rekam Medis: .-.

11. Nama Direktur Instansi/RS: dr. Numbi Mediatmapratia/RSIA Nur Ummi Numbi

(NUN) Surabaya

12. No KTA lama (perpanjangan): -

...................... , .........................
......

()
Dikirim ke DPD PORMIKI JAWA TIMUR:
d/a. Mulyono AMd.PK. SH. Tanda tangan dan nama jelas pemohon
Bagian Rekam Medis RS Jiwa Menur
Jl Menur No.120 Surabaya
Rek. Bank. BCA No.........................................
Catatan :
- Uang pangkal/administrasi Rp. 15.000,-
- Uang Iuran 2 tahun (praktisi dan peminatan) Rp. 200.000,-
- Biaya cetak kartu Rp. 10.000,-
- Fc. KTA lama untuk yang perpanjangan
- Lembaran ini dapat digandakan