Anda di halaman 1dari 281

HASIL IMUNISASI

NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR


BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

JENIS ALAMAT
TANGGAL
NO NAMA KELAM
LAHIR IN
NAMA JALAN
1 2 3 4 5

1 An. Emily 30/01/16 P Lebak rejo utara


2 An. Quenza 10/09/16 P Simokerto
3 An. Fakhrizal 10/02/17 L JL. Tohir - Kenjeran
4 An. Gabriella 11/01/17 P JL. Kanser
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17 L JL. Citra harmoni
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17 L JL. Nyamplungan
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16 P Baskara barat
8 An. Aina Thalita 25/10/17 P JL. Kalijudan IX
9 An. Joy Kendrick 11/06/15 L JL. Ketandan baru
10. An. Maulana 22/12/12 L Mojoklanggru kidul
11. An. Altharafisqi 07/05/17 L Kapas gading madya
12. An. Agustian 08/08/17 L Lebak arum
13. An. Verve 12/07/17 P Lebak permai
14. An. Natamu 20/0317 L Sutorejo prima utara
15. An. Ivanka 05/05/14 P Grand surya
16. An. Azkayra 24/05/17 P City home regency
17. An. M. Reynand 20/12/15 L City home regency
18. An. Gabrielle 29/08/17 P Baruk utara
19. An. Elika 26/09/17 P Pantai mentari pasific regency
20. An. Eliza 26/09/17 P Pantai mentari pasific regency
21. An. Erica 02/07/16 P Pantai mentari pasific regency
22. An. Ghina 05/09/17 P Rungkut menanggal harapan
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17 L JL. Sidopurno
24. An. Shanum Janettra 22/06/16 P Lebak timur
25. An. Magdalena Tara 08/05/12 P Kaliwaron ABC
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17 L Donokerto
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17 P Central park regency
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17 P Apartemen educity tower
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15 P Green semanggi mangrove
30. An. Mackenzie 08/05/17 L JL. Kalongan
31. An. Caleb 10/10/17 L Taman jambu
32. An. Airlangga 03/12/17 L Galaxy klampis asri
33. An. Pratama 29/12/14 L Gayungsari barat
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16 L Karangmenjangan
35. An. Tristan Brentley 04/11/17 L Manyar rejo
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17 P Semolowaru elok
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17 P Sukolilo park regency
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17 L Gayung kebonsari
39. An. Dylan Angelo 28/10/17 L Villa kalijudan indah
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17 P JL. Gembong sawah barat
41. An. Feodera Callista 09/10/17 P Lebak indah mas
42. An. Josefine 17/12/16 P Dian regency 2 mulia
43. An. Aureliana Putri 30/11/17 P Rungkut asri utara
44. An. Danendra Arkan 28/05/16 L JL. Mojo
45. An. Richelle Saputro 16/06/16 P Lebak permai
46. An. Martina 30/11/17 P Ploso
47. An. Akarui 06/06/16 L Kanginan
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17 P Imperial beach-Pakuwon city
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17 P Pantai mentari
50. An. Agha Abrisam 26/05/17 L JL. Supiyadi
51. An. Edward Giovani 27/09/17 L Sutorejo selatan
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17 P JL. Baruk utara
53. An. Janne Angevin 05/08/17 P Klampis semoloro timur
54. An. Lionel Augusto 03/08/17 L JL. Lebak timur
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17 P JL. Leo
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17 L JL. Wonorejo selatan
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16 L Apartemen dian regency
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 L Manyar tirtoyoso utara
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17 L Kapas kerampung
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17 L Bulak cumpat
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17 L Green semanggi mangrove
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 L Kejawan putih mutiara
63. An. Georga 02/10/17 L Kertajaya indah regency
64. An. Gwen T 03/05/17 L Taman ais nasution
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17 P Sutorejo prima utara
66. An. Eirene 06/09/17 P Ocean park-pantai mentari
67. An. Ann Abigail 17/06/12 P Ocean park-pantai mentari
68. An. Aretha 03/10/17 P Gunung anyar emas
69. An. Arsakha 03/12/17 L JL. Sukolilo makmur
70. An. Naisya 10/11/17 P JL. Lebak jaya-rawasan
71. An. Ayska 12/08/17 P Perum puri asri
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17 P JL. Semolowaru utara
73. An. Narendra 04/05/17 L Perum tirta medayu
74. An. Naryana 04/05/17 L Perum tirta medayu
75. An. Stacey 25/11/16 P Wisma permai barat
76. An. Shanessa 02/07/15 P Kertajaya indah
77. An. Joshua 30/05/16 L JL. Leo
78. An. Marvel 23/07/17 L Kertajaya indah
79. An. Azzahra 17/05/17 P JL. Bendul merisi selatan
80. An. Michelle 17/08/17 P Pantai mentari
81. An. Kenzie 24/08/17 L Jojoran perum urban marison
82. An. Hana 18/05/16 P JL. Rungkut harapan
83. An. Nisrina 19/07/13 P JL. Rungkut harapan
84. An. Fahri 19/04/14 L Griya utama-Bangkalan
85. An. Ibrahim 02/11/17 L JL. Klampis semolo barat
86. An. Kai Matthew 20/10/16 L Dharma husada indah utara
87. An. Hasbi 10/05/17 L Lebak jaya utara
88. An. Malva 28/10/17 P JL. Melon utara-Pondok candra
89. An. Alina 27/02/17 P JL. Tambaan
90. An. Ruby 05/02/17 L JL. Semolowaru elok
91. An. Arceline D. 13/10/17 P JL. Salak-Mojokerto
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17 L Semolowaru
93. An. Velycha Manuella 20/11/16 P Lebak timur
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16 L Karangasem
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16 P JL. Ruko san diego
96. An. Manuel Evander 19/12/16 L Sukolilo dian regency
97. An. Haidar Bagas 04/11/17 L Gubeng Kertajaya
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11 P Gubeng Kertajaya
99. An. Arraris Sharon 07/11/17 P Manyar sambongan
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17 L Mulyorejo tengah
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15 P Rangkah
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16 P JL. Jojoran I urban mansion
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17 L JL. Klampis semolowaru barat
104. An. Mikael 28/10/14 L Purimas legian
105. An. Vina 01/01/18 P Bulak banteng wetan
106. An. Maryam 30/10/16 P Bulak cumpat barat2
107. An. M. Naryana 27/09/14 L Wisma permai tengah 7
108. An. Adzril 17/07/17 L Regency
109. An. Brandon A. T. 02/02/16 L Babatan pantai barat
110. An. Karen Z. 08/11/15 P Nginden semolo perum
111. An. Michelle 19/09/17 L Babatan pantai utara
112. An. Mellya Paramita 29/03/16 P JL. Karang empat
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17 L JL. Darmo indah permai timur
114. An. Naomi A. 19/08/16 P Raya kupang jaya
115. An. Alexander Raphael 12/04/16 L JL. Prapen indah
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17 L Gading indah utara
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15 L JL. Joyoboyo 11 tepus
118. An. Trevor Alexa 10/11/17 L Pakuwon city palm beach imperial
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17 L Lebak indah jaya
120. An. Quiza Mashel 21/06/17 P JL. Makmur
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17 IV Dukuh setro
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17 L JL. Wonorejo selatan
123. An. Bryant 18/09/17 L Puri kalijudan
124. An. Tyrone 05/09/17 L Long beach
125. An. Falisha 08/07/17 P Nginden intan timur
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17 L Karang empat
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17 L Manyar jaya
128. An. Khanza Deriva 07/07/17 P Pantai mentari
129. An. Amado Ilham 22/09/15 L JL. Klampis semolo tengah
130. An. Az Zahra N. 29/06/16 P JL. Rangkah
131. An. Syafira Fadi 30/11/17 P JL. Dukuh bulak banteng timur
132. An. Oliver Anders 23/10/17 L San antonio
133. An. Yuri Yemima 08/09/17 P Klampis anom
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17 L Lebak indah utara
135. An. Rasya 08/04/17 L JL. Kanginan
136. An. Naira Latisha 21/10/16 P Apartemen puncak kertajaya
137. An. Kirana 25/01/17 P Medokan sawah timur
138. An. Rayna 05/08/16 P The darma indah regency
139. An. Keona 11/11/16 P Pantai mentari
140. An. Matthew K. B. 18/06/15 L Lebak jaya
141. An. Giovannia 10/07/17 P JL. Setro timur
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17 L Medokan asri utara
143. An. Cassie Feodora 18/11/15 P JL. Manyar rejo
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816 L JL. Kapten syafitri
145. An. Gracious Talatas 25/06/12 P Manyar tirtoyoso utara
146. An. Peter Talatas 28/04/16 L Manyar tirtoyoso utara
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17 L JL. Jemur gayungan
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17 P Perum graha kamal permai
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16 L Pakuwon city san diego
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17 L Lebak permai
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17 P JL. Dharmahusada utara
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17 P Long beach-Pakuwon city
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16 P Purimas
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17 P Bendul merisi selatan
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15 L JL. KH. M. Yasin-Bangkalan
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17 L Sukolilo park regency
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13 L JL. Bronggalan sawah
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15 L JL. Bronggalan sawah
159. An. M. Hideki 15/05/16 L Kalijudan IX
160. An. Elizabeth J. 28/10/17 P Lebo agung
161. An. Fernando 04/08/16 L Ploso timur
162. An. Abraham 17/08/17 L Pantai mentari
163. An. Kayana 22/10/17 P Kendangsari
164. An. Pradipta 08/10/17 P Pacar keling
165. An. Gertrude 16/10/17 P Nginden intan timur
166. An. Ravellius 19/08/17 L Sukolilo dian regency
167. An. Tokio 11/12/17 L Lebak indah
168. An. Kania A. 13/10/16 P Pantai mentari
169. An. Najwa 04/07/17 P Sidotopo wetan mulia
170. An. Keinia 18/11/16 P Kalikepiting jaya
171. An. Oliver 20/10/14 L Ketintang baru
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17 P JL. Segara
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17 L Darmo hill
174. An. Yudanta 03/07/15 L JL. Semampir selatan
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17 P Tambak arum
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17 L Wisma permai
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17 L Sorento-Pakuwon city
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 L Manyar tirtoyoso utara
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17 P Jolotundo baru
180. An. Calista Elora C. 12/11/17 P Nginden intan timur
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17 L JL. WR. Supratman-Jombang
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17 L Dharmahusada indah tengah
183. An. Axton Ivander 02/07/17 L Kalijudan madya
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17 P JL. Raya perumnas
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 P Bangkalan indah
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17 P Gayungsari barat
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16 L JL. Barata jaya
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17 P Karang empat
189. An. M. Ayash 28/07/17 L Kranggan
190. An. Aaron 08/07/17 L Perum purimas
191. An. Olivia 08/11/17 P Lebak jaya
192. An. Jaden 15/10/17 L Lebak indah regency
193. An. Timothy 23/07/17 P Kapas gading madya
194. An. Habibi 26/11/17 L Bangkalan
195. An. Clifford 07/10/17 L Jinten
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16 P JL. Raya kalijudan
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17 P Gading indah utara
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16 P Griya pesona asri
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17 P Villa kalijudan indah XVI
200. An. Andrew 03/04/17 L Lebak arum
201. An. Vincent 09/09/17 L Pantai mentari
202. An. Elvano 07/07/17 L JL. Ploso timur
203. An. Alana 10/08/17 P Darma indah regency
204. An. Bellvania 28/10/17 P Rungkut asri
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 P Kedinding tengah sekolahan
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15 P Wisma permai
207. An. Jesslyn 22/07/17 P Wiguna tengah
208. An. Azzarine 23/05/17 P Gubeng klingsingan
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17 L Wonosari wetan
210. An. Vincentius 31/10/17 L Karangrejo
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17 P Bendul merisi selatan
212. An. Kayleen 20/08/15 P Lebak permai
213. An. Chloe 01/05/16 P Sutorejo prima selatan
214. An. Kirana 02/10/11 P JL. Florence
215. An. Katya 27/10/16 P JL. Florence
216. An. Mirza 18/04/16 P JL. Kanginan
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17 L Bratang binangun
218. An. Azzahra 26/07/16 P Gubeng kertajaya
219. An. Jihan 30/10/17 P Candi lontar
220. An. Arvino 21/09/16 L Komplek kenjeran
221. An. Gabriel M. 01/07/17 L Alam galaxy
222. An. Irfan 13/07/15 L Mulyosari baru
223. An. Shankara 22/06/17 L Sukolilo mulia
224. An. Mikhail 17/08/17 L Baruk utara
225. An. Mazaya 23/08/12 P Baruk utara
226. An. Shewa 11/09/17 P Mendut
227. An. Mathew 19/09/17 L Apartemen puncak kertajaya
228. An. Shakila 08/09/16 P JL. KH. Agus salim
229. An. Azzan 11/12/17 L Gayung kebonsari
230. An. Judson Connan 16/06/16 L Mulyosari utara
231. An. Jenifer Claire 13/05/14 P Mulyosari utara
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18 P JL. Bronggalan
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17 P Grand delta sari
234. An. Dastan Ernest 27/09/15 L JL. Petemon
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17 L Perum sutorejo prima indah tengah
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17 L Merah-Waru
237. An. Clairine Nathania 14/08/17 P Sukomanunggal jaya
238. An. Wilson Howard 09/08/17 L Palem selatan-Sidoarjo
239 An. Faye Daniela 11/11/17 P Pantai mentari
240 An. Hana Humaira 15/07/17 P Gubeng kertajaya
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017 L Kertajaya indah regency
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17 P Dharmahusada indah timur
243 An. Amilia Annisa 14/11/17 P JL. Randu agung
244 An. Oliver Gianno 20/12/16 L JL. Duku-Pondok candra
245 An. Grace Amanda 7/5/2017 P Dukuh setro
246 An. Kiano 24/07/17 L Marina emas timur
247 An. Relthan 9/4/2017 L Jl. Jojoran baru
248 An. Austini 15/12/17 L Manyar tirtomoyo
249 An. Anugrah Adi 30/08/17 L Griya pesona asri
259 An. Mikayla 18/06/17 P Ploso timur
251 An. Kyori G. 14/11/17 P Baruk utara
252 An. Aluna C. 29/09/15 P Manyar tirtoyoso selatan
253 An. Hanna S. 5/6/2017 P Manyar tirtoyoso selatan
254 An. Justin 05/10/17 L Manyar rejo
255 An. Assyfa 22/09/17 P Bogorami selatan
256 An. Heaveanly 15/06/17 P Palem utara
257 An. Malven Syauqi 12/08/16 P JL. Telang indah barat
258 An. Freya Nathania 21/04/15 P Dharmahusada permai
259 An. Marvello 03/07/16 L Dharmahusada permai
260 An. Hanaira 08/01/17 P Karangmenjangan
261 An. Clairine 14/12/15 P Pantai mentari
262 An. Elena 17/10/17 P Pantai mentari
263 An. Giovanno 16/11/15 L Wonorejo
264 An. Rolenzo 14/06/16 L Pegirian
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15 P JL. Klampis semolo timur
266 An. Arkaditya H. 10/10/17 L JL. Sukolilo sejahtera
267 An. Hernando Edric 24/08/17 L Klampis semoloro timur
268 An. Marco Alfredo 31/01/15 L Tambak segaran wetan
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08 P Tambak segaran wetan
270 An. Wilson Ivander 01/07/16 L Keputih tegal timur
271 An. Devon Hanin 23/07/17 L Sekardangan-Sidoarjo
272 An. Christabel V. 21/08/17 P Wisma permai tengah
273 An. Celio Arzankha 19/10/17 L Pandegiling IV/39
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17 P Kedamen RT 15 RW 6-Gresik
275 An. Kirania Bricia 27/09/12 P JL. Dukuh kupang
276 An. Adeeva Early 06/06/16 P Kranggan
277 An. Telge Felisha 19/06/17 P Manyar kertoadi
278 An. Rich 17/06/17 L Karang asem
279 An. Natanael 29/10/17 L Lebak permai
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17 P Sutorejo utara
281 An. Evano 10/10/16 L Apartemen east cost residence
282 An. Claire 07/06/17 P Klampis indah
283 An. Tania 09/02/15 P JL. Bendul merisi permai
284 An. Gabrielle 29/08/17 P Baruk utara
285 An. Fauzan 08/07/17 L Delta sari baru
286 An. Elisha 08/04/14 P Klampis semoloro timur
289 An. Stefani Elovi 16/07/15 P JL. Kidal
291 An. Selena Michellel 08/06/16 P Apartemen educity stan F
292 An. Frey Revano 25/11/17 L Sambongan
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17 P Lebak indah asri
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16 P Klimbungan
295 An. Thorikul 19/10/17 L Katol barat-Geger bangkalan
296 An. M. Azka H. 01/08/16 L Gubeng kertajaya
297 An. Hokiano 24/08/17 L Citra harmoni-Sidoarjo
298 An. Josephine 22/07/17 P Koala regency semolowaru bahari
299 An. Jonathan 01/10/17 L Sutorejo selatan
300 An. Lovelyn 07/10/16 P Lebak indah town house
301 An. Jessica 02/07/17 P Gading karya
302 An. Fardhan 16/12/17 L Simolawang
303 An. Fadhil 16/12/17 L Simolawang
304 An. Nindita 17/02/16 P The gunung sari
305 An. Mylo 10/11/15 P Gunung anyar baru-Perum sentra point
306 An. Raffasya 15/08/17 L Tanah merah
307 An. Chelsea 30/06/17 P JL. Gembong sawah barat
308 An. Kenneth 16/12/17 L Pucang arjo timur
309 An. Chloe 19/07/17 P JL. Kalijjudan madya
310 An. Celine 20/10/17 P Taman sutorejo timur
311 An. Ibrahim 08/05/17 L Rungkut asri utara
312 An. Austin 21/05/15 L Griya pesona asri
313 An. Azkayra 16/09/17 P Sidomulyo
314 An. Khairan 17/09/16 L Dukuh setro I tengah
315 An. Mathew 24/06/17 L Kertajaya indah
316 An. Hansel 16/09/17 L Sutorejo tengah
317 An. Shafeea 9/9/2017 P Babatan pantai barat
318 An. Shafeera 9/9/2017 P Babatan pantai barat
319 An. Anson 2/1/2017 L JL. Legian perum purimas
320 An. Marvel 21/03/09 L JL. Lesti
321 An. Amira 6/6/2015 P JL. Raya blega-Bangkalan
322 An. Jefferson 8/8/2012 L Ploso timur
323 An. Jessica P. 2/4/2003 P Ploso timur
324 An. Jordan Lawson 17/12/17 L Babatan pantai utara
325 An. Malika Eleanora 18/10/17 P Apartemen educity
326 An. Cherish 26/12/15 P Mulyosari utara
327 An. Dylan 29/04/12 L Gunung anyar tambak
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16 L Puri kalijudan asri
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17 L JL. Simo sidomulyo
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17 L Dharmawangsa
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016 P Perum lavender-Bangkalan
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016 L JL. Wisma permai barat
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015 L JL. Arif rahman hakim perum regency
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17 L Kapas lor
335 An. Joven Gracio 2/1/2017 L JL. Kedinding tengah
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17 L JL. Asemrowo kali
337 An. Keefe Hamam 28/08/17 L Janfar Al Busyairi
338 An. Michelle Laura 19/09/17 P JL. Babatan pantai utara
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15 P JL. Keputih Gang Makam
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015 L Pantai mentari
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016 L Nginden intan barat
342 An. Juan Ethan 15/09/17 L Rawa baru
343 An. Shinta Praya 17/12/17 P JL. Kalikepiting jaya
344 An. Rafasya Atha 29/06/17 L Kanginan
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13 P Perum puri citra
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015 P Wisma permai barat
347 An. Cliff Felix 15/12/17 L Wisma permai barat
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016 P Puri citra rungkut
349 An. Claire Abigail 27/11/17 P Lebak arum
350 An. Davin Nabigh 25/11/16 L JL. KH. Suwaifi timur
351 An. Numa Alma 14/10/16 P JL. Trunojoyo
352 An. Ralynne 27/07/17 P Platuk baru
353 An. Raisa Kamila 13/08/17 P Kranggan
354 An. Azka 3/7/2015 L Krampung
355 An. Ardiansyah 2/11/2017 L Setro baru
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010 L Grand semanggi residence
357 An. Cellina 7/10/2017 P Palem pertiwi
358 An. Nathania 15/07/16 P Evergreen depark
359 An. Velika 21/08/17 P Lebak arum
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17 P Klampis anom
361 An. Garuda 19/11/15 L Pantai mentari
362 An. Mathew 19/07/16 L Mulyosari center park
363 An. Arjava 18/06/17 L Rangkah
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17 P Ploso timur
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017 P JL. Tohir - Kenjeran
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017 L JL. WR. Supratman-Jombang
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017 P Nginden intan timur
368 An. Godric Genesy 18/11/17 L Sukolilo dian regency
369 An. Shane Owen 28/12/15 P JL. Karang asem
370 An. Zhafir 21/07/17 P JL. Kertajaya indah timur
371 An. Abdullah A. 17/08/17 L Kalijudan
372 An. Eugenia A. 20/08/16 P JL. Bronggalan
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14 L Sutorejo prima selatan
374 An. Nathania Earline 22/12/17 P Perum nirwana eksekutif IV
375 An. Starla Elysia 15/08/17 P Rungkut asri 77
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17 L Bendul merisi
377 An. Darlyn V 26/11/16 P JL. Manyar sambongan
378 An. Ishmael R. 19/06/17 L Perum ITS
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 P Bangkalan indah
380 An. Reagan D. 24/10/17 L Babatan pantai barat
381 An. Maximilian 17/01/18 L Galaxy bumi permai
382 An. Ethan M. 19/06/17 L Manyar jaya
383 An. Nicholas J. 14/12/16 L Raya kediri -Wates
384 An. Chelsea 23/08/17 P Kalijudan barat
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17 L Permata indah-Bangkalan
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17 L Kupang gunung timur
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017 L Gubeng kertajaya
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17 L YKP Pandugo
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17 L Lebak indah regency
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017 P Gading indah utara
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16 L Kedinding tengah sekolahan
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17 P JL. Kalikepiting jaya
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 P Kedinding tengah sekolahan
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17 P JL. Bulak cumpat srono
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17 P JL. Randu agung sidotopo
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014 P Kedinding lor
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17 P Kedinding lor
400 An. Fadhil 16/12/17 L Simolawang
401 An. Fardhan 16/12/17 L Simolawang
402 An Adhitama 28/07/17 L Lebak indah town house
403 An. Azka 3/5/2017 L Baratajaya
404 An. Miendy 9/5/2014 P Tanjung karana
405 An. Godric 18/10/17 L Sukolilo dian regency
406 An. Aaron William 29/06/15 L Dharmahusada regency
407 An. Mathew B. 23/12/17 L Dharmahusada regency
408 An. Orlando Noel 7/12/2017 L Apartemen educity
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017 P Taman mutiara
410 An.Airlangga 3/12/2017 L Galaxy klampis asri
411 An. Lanika 24/12/17 P Puri aloha-Sidoarjo
412 An. Kenzie 12/12/2017 L Wonosari wetan I bangsa
413 An. Maverick 24/12/17 L JL. Leo
414 An. Kayas 18/02/16 P Komplek bea cukai
415 An. Aureliana 30/11/17 P Rungkut asri utara
416 An. Sulthan A. 27/12/12 L Rungkut asri utara
417 An.Nafisha 26/09/17 P Taman rivera regency
418 An. Kenneth 22/07/16 L JL. Cita duwi-Gresik
419 An.Nazma 20/11/17 P Perum green semanggi
420 An. Andrian 26/08/17 L Manyar tirtoyoso selatan
421 An. Calista 6/7/2015 P JL. Jedong
422 An. Millie 23/11/17 P Kalisari dharma
423 An. Daniel 5/11/2016 L Galaxi bumi permai THP II
424 An. Khalisha 21/01/15 P Kapas baru
425 An. Seraphine 15/09/15 P JL. Wonorejo
426 An. Yohanna 23/09/17 P JL. Baruk utara
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017 L Dharmahusada
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17 L JL. Sutorejo timur
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17 L Lebak arum
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17 L Lebak indah regency
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15 L Dharmahusada indah timur
432 An. Cliff 12/15/2017 L Wisma permai barat
433 An. Wayne 12/25/2017 L Pakuwon city san diego
434 An. Ulrich 10/27/2017 L Manyar kartika
435 An. Hagiya 12/23/2017 P Pandugo baru-Wisma penjaringan
436 An. Yoona 12/23/2017 P Simokerto
437 An. Arsakha 12/3/2017 L Sukolilo makmur
438 An. Joshua 12/23/2017 L Ploso timur
439 An. Eleanor 12/4/2016 P Kertajaya indah timur
440 An. Putu 8/22/2017 P Kalilom lor
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017 P Wonorejo selatan
442 An. Given Giandra 12/20/2017 L Komplek kranggan permai
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015 L JL. Klampis indah
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012 P Jojoran I
445 An. Nicole Callista 8/29/2017 P JL. Virginia regency
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016 L Perum purimas regency
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016 P JL. Jojoran
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017 P Dukuh setro rawasan
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017 P Sunan giri
450 An. Kai Matthews 10/20/2016 L Dharmahusada indah utara
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017 P Manukan lor
452 An. Rucira S. 7/21/2017 P Pantai mentari the hampton
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017 P Nginden kota
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017 L Lebak indah utara
455 An. Karina Drames 8/29/2017 P Komplek TNI AL
456 An. Darren M. 11/23/2017 L JL. Raya menganti
457 An. Baraka Ken 6/19/2017 L KMP. Barat tambak panjangan
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017 P Pantai mentari
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017 P Lebak arum
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017 P JL. Kalikepiting jaya
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016 P Nginden intan timur
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016 L Nginden intan timur
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015 P Pantai mentari
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015 P JL. Lebak arum
465 An. Katriel 12/8/2015 P Greenville
466 An. Reinardt 10/22/2017 L Kapas krampung
467 An. Edward 9/27/2017 L Sutorejo selatan
468 An. Alana 8/10/2017 P Darma indah regency
469 An. Anugrah 8/30/2017 L Baruk utara
470 An. Ghani 12/30/2017 L Kejawan putih indah
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017 L Karangrejo
472 An. Matthew Austin 9/3/2015 L Babatan pantai timur
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017 P JL. Kanser
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017 L Komplek TNI AL
475 An. Maria 12/31/2017 P Wisma permai barat
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017 P Babatan pantai barat
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017 P Babatan pantai barat
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017 P JL. Raya perumnas
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017 L JL. Tanjung layar
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017 L JL. Demak jaya
481 An. Olivia Liora 11/8/2017 P Lebak jaya II tengah utara
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017 L JL. Kembang jepun
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017 L Wisma permai tengah
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017 L Perum SPR-Keputih
485 An. Valerie 7/27/2016 P Nirwana regency
486 An. El Uwais 5/25/2017 L Apartemen gunawangsa manyar
487 An. Matteo 1/6/2016 L Kertajaya indah regency
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017 L Green lake
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017 L Tambak medokan ayu
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984 P Perum pakuwon city griya asri
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991 P Gubeng kertajaya
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986 P Dharmahusada indah utara
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016 P JL. Raya alamanda-Banjar kalsel
494 Nn. Novika 4/11/1991 P Puncak dieng-Malang
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979 P Manyar
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986 P Karang asem
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980 P Green semanggi mangrove cluster osbornia
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991 P Lebak indah regency
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995 P Babatan pantai
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995 P JL. Taman cendana-Bekasi
501 Ny. Meliani 11/2/1989 P Lebak indah

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

ALAMAT
TANGGAL
NO NAMA LAHIR
NAMA / NOMOR NOMOR
GANG RUMAH
1 2 3 6 7

1 An. Emily 30/01/16 2 37


2 An. Quenza 10/09/16 2 48
3 An. Fakhrizal 10/02/17 28
4 An. Gabriella 11/01/17 41
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17 17 22
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17 27
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16 A 18
8 An. Aina Thalita 25/10/17 Gang Tebu 19
9 An. Joy Kendrick 11/06/15 3 10
10. An. Maulana 22/12/12 Blok C 26
11. An. Altharafisqi 07/05/17 2A 25
12. An. Agustian 08/08/17 VI 37A
13. An. Verve 12/07/17 III I
14. An. Natamu 20/0317 5PC6 39
15. An. Ivanka 05/05/14 C1 42
16. An. Azkayra 24/05/17 Blok E 2
17. An. M. Reynand 20/12/15 Blok E 2
18. An. Gabrielle 29/08/17 XV 106
19. An. Elika 26/09/17 K 11
20. An. Eliza 26/09/17 K 11
21. An. Erica 02/07/16 K 11
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17 1B
24. An. Shanum Janettra 22/06/16 3 O-04
25. An. Magdalena Tara 08/05/12 2 28
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17 C 39
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17 B 12
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17 I 11
31. An. Caleb 10/10/17 K 68
32. An. Airlangga 03/12/17 47A
33. An. Pratama 29/12/14 XII GB-2
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16 117B
35. An. Tristan Brentley 04/11/17 3 9
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17 A1 8
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17 F 34
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17 5
39. An. Dylan Angelo 28/10/17 34
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17 I 2
41. An. Feodera Callista 09/10/17 I 32
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17 XX RI 31/32
44. An. Danendra Arkan 28/05/16 3E 5
45. An. Richelle Saputro 16/06/16 3 Utara 26A
46. An. Martina 30/11/17 XI 7A
47. An. Akarui 06/06/16 2 19
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17 F11 18
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17 5B 25
50. An. Agha Abrisam 26/05/17 14
51. An. Edward Giovani 27/09/17 V 16
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17 3 23
53. An. Janne Angevin 05/08/17 37
54. An. Lionel Augusto 03/08/17 VIII 8
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17 70
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17 VII 21
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16 1007
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 VII 14
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17 124
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17 2 28
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17 C 50
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 C3 392
63. An. Georga 02/10/17 G 15
64. An. Gwen T 03/05/17 33
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17 X P 4F
66. An. Eirene 06/09/17 SC 16
67. An. Ann Abigail 17/06/12 SC 16
68. An. Aretha 03/10/17 AA 12A
69. An. Arsakha 03/12/17 11/12
70. An. Naisya 10/11/17 5 Utara 19
71. An. Ayska 12/08/17 Blok DA 20
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17 V 65
73. An. Narendra 04/05/17 II E 17
74. An. Naryana 04/05/17 II E 17
75. An. Stacey 25/11/16 RR 3
76. An. Shanessa 02/07/15 8 G 320
77. An. Joshua 30/05/16 66
78. An. Marvel 23/07/17 8 G 320
79. An. Azzahra 17/05/17 3 32
80. An. Michelle 17/08/17 Blok H 12
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16 D 3
83. An. Nisrina 19/07/13 D 3
84. An. Fahri 19/04/14 N 17
85. An. Ibrahim 02/11/17 X L 71
86. An. Kai Matthew 20/10/16 4132
87. An. Hasbi 10/05/17 5 17
88. An. Malva 28/10/17 II 31
89. An. Alina 27/02/17 II 10
90. An. Ruby 05/02/17 Blok 12 59
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17 Blok F 9
93. An. Velycha Manuella 20/11/16 IX 14
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16 4 27
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16 MR 2
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17 2 33
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11 2 33
99. An. Arraris Sharon 07/11/17 50
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17 84
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15 VI 51
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16 II 7
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17 X 15
104. An. Mikael 28/10/14 H-2 28
105. An. Vina 01/01/18 15 7
106. An. Maryam 30/10/16 2 32
107. An. M. Naryana 27/09/14 Blok II 11
108. An. Adzril 17/07/17 21 B12
109. An. Brandon A. T. 02/02/16 IV 48
110. An. Karen Z. 08/11/15 KAV 29
111. An. Michelle 19/09/17 23
112. An. Mellya Paramita 29/03/16 Gang 9 67
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17 8 16
114. An. Naomi A. 19/08/16 16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16 D 7
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17 Blok I 29
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17 KAV 10
120. An. Quiza Mashel 21/06/17 6
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17 VIII 73
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17 IV 153
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17 523 10
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17 X 26
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17 8
128. An. Khanza Deriva 07/07/17 28
129. An. Amado Ilham 22/09/15 I 5
130. An. Az Zahra N. 29/06/16 2 73
131. An. Syafira Fadi 30/11/17 7 14
132. An. Oliver Anders 23/10/17 N3 79
133. An. Yuri Yemima 08/09/17 I/25 C-35
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17 II Blok C-52
135. An. Rasya 08/04/17 II 14
136. An. Naira Latisha 21/10/16 Tower A Unit 1358
137. An. Kirana 25/01/17 Gang IIA 10B
138. An. Rayna 05/08/16 E 12
139. An. Keona 11/11/16 O 23
140. An. Matthew K. B. 18/06/15 I 30
141. An. Giovannia 10/07/17 52
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17 XI MA
143. An. Cassie Feodora 18/11/15 VI 30
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816 63
145. An. Gracious Talatas 25/06/12 VI 1
146. An. Peter Talatas 28/04/16 VI 1
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17 II 89
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17 Blok DC 14
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16 M12 18
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17 III 44-45A
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17 X 4
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17 S 9121
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16 H2 8
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17 V 22
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15 53
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17 Blok E 33
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13 5A 39
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15 5A 39
159. An. M. Hideki 15/05/16 Gang Kusuma 30
160. An. Elizabeth J. 28/10/17 I 47B
161. An. Fernando 04/08/16 6 58
162. An. Abraham 17/08/17 Y 24
163. An. Kayana 22/10/17 Blok G 2
164. An. Pradipta 08/10/17 2 73
165. An. Gertrude 16/10/17 8.00E-03 19
166. An. Ravellius 19/08/17 2 43
167. An. Tokio 11/12/17 19
168. An. Kania A. 13/10/16 T 37
169. An. Najwa 04/07/17 I 51
170. An. Keinia 18/11/16 VII 11
171. An. Oliver 20/10/14 VII 21
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17 49
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17 Q 23
174. An. Yudanta 03/07/15 5A 10
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17 6 25
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17 X 8
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17 H2 28
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 VII 14
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17 21
180. An. Calista Elora C. 12/11/17 8 E3-21
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17 6
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17 3 6
183. An. Axton Ivander 02/07/17 I 1
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17 1
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 Blok AA 15
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17 XII GB-2
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16 XX 16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17 2 27
189. An. M. Ayash 28/07/17 4 9
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17 2
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17 10
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16 133
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17 I 22
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16 A 16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17 Blok P 19
200. An. Andrew 03/04/17 5 92
201. An. Vincent 09/09/17 AA 18
202. An. Elvano 07/07/17 8 69
203. An. Alana 10/08/17 D 18
204. An. Bellvania 28/10/17 XVII 20A
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 10
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15 XVI 21
207. An. Jesslyn 22/07/17 IV 14
208. An. Azzarine 23/05/17 5 KA 12
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17 1 Bangsa 5
210. An. Vincentius 31/10/17 VI II-D
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17 3 32
212. An. Kayleen 20/08/15 1 29
213. An. Chloe 01/05/16 XI PH-3Y
214. An. Kirana 02/10/11 J2 10
215. An. Katya 27/10/16 J2 10
216. An. Mirza 18/04/16 I 8
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17 III 36
218. An. Azzahra 26/07/16 VI B 17
219. An. Jihan 30/10/17 42L 2
220. An. Arvino 21/09/16 Sahabudin 27
221. An. Gabriel M. 01/07/17 D5 26
222. An. Irfan 13/07/15 III
223. An. Shankara 22/06/17 4 5
224. An. Mikhail 17/08/17 VIII B 177
225. An. Mazaya 23/08/12 VIII B 177
226. An. Shewa 11/09/17 17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16 2 2
229. An. Azzan 11/12/17 IX 10
230. An. Judson Connan 16/06/16 6 73
231. An. Jenifer Claire 13/05/14 6 73
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18 20 27B
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15 IV 11A
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17 PZ 45 5
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17 II 38
237. An. Clairine Nathania 14/08/17 X YL 17
238. An. Wilson Howard 09/08/17 VI MD 26
239 An. Faye Daniela 11/11/17 M 37
240 An. Hana Humaira 15/07/17 126 20
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17 L-40VI 17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17 I 34
244 An. Oliver Gianno 20/12/16 4 CA-304
245 An. Grace Amanda 7/5/2017 VI 91
246 An. Kiano 24/07/17 5C 109
247 An. Relthan 9/4/2017 2 30
248 An. Austini 15/12/17 IX 12
249 An. Anugrah Adi 30/08/17 I 37
259 An. Mikayla 18/06/17 1B 30
251 An. Kyori G. 14/11/17 II 5
252 An. Aluna C. 29/09/15 1 1AA
253 An. Hanna S. 5/6/2017 1 1AA
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16 I 45
258 An. Freya Nathania 21/04/15 V 615
259 An. Marvello 03/07/16 V 615
260 An. Hanaira 08/01/17 IV 3A
261 An. Clairine 14/12/15 M 29
262 An. Elena 17/10/17 M 29
263 An. Giovanno 16/11/15 3146
264 An. Rolenzo 14/06/16 104
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17 I 34
267 An. Hernando Edric 24/08/17 AB 152
268 An. Marco Alfredo 31/01/15 10
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16 B5 59
271 An. Devon Hanin 23/07/17 Dahlia 9
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12 XIX 8
276 An. Adeeva Early 06/06/16 V 64
277 An. Telge Felisha 19/06/17 5 62
278 An. Rich 17/06/17 14 27
279 An. Natanael 29/10/17 2 26
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17 XII 132
281 An. Evano 10/10/16 A73
282 An. Claire 07/06/17 I 28
283 An. Tania 09/02/15 A4
284 An. Gabrielle 29/08/17 XV MD106
285 An. Fauzan 08/07/17 Delta tiara 15
286 An. Elisha 08/04/14 X 18
289 An. Stefani Elovi 16/07/15 2
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17 4 5
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17 I 30
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16 4 61
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16 36 3
297 An. Hokiano 24/08/17 17 22
298 An. Josephine 22/07/17 C 16
299 An. Jonathan 01/10/17 10 26
300 An. Lovelyn 07/10/16 46
301 An. Jessica 02/07/17 7B 9
302 An. Fardhan 16/12/17 2 2D
303 An. Fadhil 16/12/17 2 2D
304 An. Nindita 17/02/16 F 29
305 An. Mylo 10/11/15 AD 18
306 An. Raffasya 15/08/17 2 10
307 An. Chelsea 30/06/17 I 2
308 An. Kenneth 16/12/17 14
309 An. Chloe 19/07/17 5 9
310 An. Celine 20/10/17 5
311 An. Ibrahim 08/05/17 RL 37/36
312 An. Austin 21/05/15 K
313 An. Azkayra 16/09/17 IID 121
314 An. Khairan 17/09/16 44
315 An. Mathew 24/06/17 Gang 5 37
316 An. Hansel 16/09/17 14 7
317 An. Shafeea 9/9/2017 V 51
318 An. Shafeera 9/9/2017 V 51
319 An. Anson 2/1/2017 H7 3
320 An. Marvel 21/03/09 37
321 An. Amira 6/6/2015 15
322 An. Jefferson 8/8/2012 IIIB 6
323 An. Jessica P. 2/4/2003 IIIB 6
324 An. Jordan Lawson 17/12/17 I 31
325 An. Malika Eleanora 18/10/17 P28 16
326 An. Cherish 26/12/15 3MQ 29A
327 An. Dylan 29/04/12 Kav. 20
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16 Gang IX 30
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17 VII A 47B
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17 4 18A
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016 EE 36
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17 Gang 4B 6
335 An. Joven Gracio 2/1/2017 II 8
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17 9
337 An. Keefe Hamam 28/08/17 AC15 6
338 An. Michelle Laura 19/09/17 23
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15 Blok E 49A
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015 Blok N 28
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016 C4 47
342 An. Juan Ethan 15/09/17 7
343 An. Shinta Praya 17/12/17 4 21
344 An. Rafasya Atha 29/06/17 10
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13 Blok G 5
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015 II 16-0026
347 An. Cliff Felix 15/12/17 3 16
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016 G 5
349 An. Claire Abigail 27/11/17 VI 62
350 An. Davin Nabigh 25/11/16 27
351 An. Numa Alma 14/10/16 30B
352 An. Ralynne 27/07/17 3 16
353 An. Raisa Kamila 13/08/17 Gang abaful 1
354 An. Azka 3/7/2015 3 5
355 An. Ardiansyah 2/11/2017 II 63
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010 23
357 An. Cellina 7/10/2017 Blok YC
358 An. Nathania 15/07/16 Blok D 51
359 An. Velika 21/08/17 V 104
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17 V 25
361 An. Garuda 19/11/15 Blok B 17
362 An. Mathew 19/07/16 BB 3
363 An. Arjava 18/06/17 7 64B
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17 8 43
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017 27
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017 6
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017 8 E3-21
368 An. Godric Genesy 18/11/17 JL. Mulyo I 48
369 An. Shane Owen 28/12/15 VII 14A
370 An. Zhafir 21/07/17 XVI 22
371 An. Abdullah A. 17/08/17 Gang 85 Buntu 5
372 An. Eugenia A. 20/08/16 2E 9B
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14 PI 32
374 An. Nathania Earline 22/12/17 Blok CC 272
375 An. Starla Elysia 15/08/17 RL 3A 23
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17 24
377 An. Darlyn V 26/11/16 109
378 An. Ishmael R. 19/06/17 H 3
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 A4 15
380 An. Reagan D. 24/10/17 1 4
381 An. Maximilian 17/01/18 TG 2 27
382 An. Ethan M. 19/06/17 XI 29
383 An. Nicholas J. 14/12/16 247
384 An. Chelsea 23/08/17 3 43A
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17 H 11
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17 IV 5
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017 3E 2
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17 2 P-8
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17 E 16
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017 I 21
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16 10
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17 4 21
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 10
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17 4C 5
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17 I 12
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014 Gang kemuning 78
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17 Gang kemuning 78
400 An. Fadhil 16/12/17 2 2D
401 An. Fardhan 16/12/17 2 2D
402 An Adhitama 28/07/17 Kav. 33
403 An. Azka 3/5/2017 18 29
404 An. Miendy 9/5/2014 IV
405 An. Godric 18/10/17 51
406 An. Aaron William 29/06/15 508
407 An. Mathew B. 23/12/17 508
408 An. Orlando Noel 7/12/2017 S 1107
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017 C3 392
410 An.Airlangga 3/12/2017 47A
411 An. Lanika 24/12/17 DD 9
412 An. Kenzie 12/12/2017 5
413 An. Maverick 24/12/17 51
414 An. Kayas 18/02/16 Blok B 129
415 An. Aureliana 30/11/17 31/32
416 An. Sulthan A. 27/12/12 31/32
417 An.Nafisha 26/09/17 Blok C 6
418 An. Kenneth 22/07/16 29
419 An.Nazma 20/11/17 Blok F 49
420 An. Andrian 26/08/17 2 33
421 An. Calista 6/7/2015 I 15
422 An. Millie 23/11/17 II 18
423 An. Daniel 5/11/2016 JJ 50
424 An. Khalisha 21/01/15 X 39
425 An. Seraphine 15/09/15 I 82-84
426 An. Yohanna 23/09/17 3 23
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017 IV 14
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17 5 9
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17 II 68
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17 B 30
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15 15 Blok J 101
432 An. Cliff 12/15/2017 3 16
433 An. Wayne 12/25/2017 M4 1
434 An. Ulrich 10/27/2017 6 22
435 An. Hagiya 12/23/2017 XIII
436 An. Yoona 12/23/2017 6 12
437 An. Arsakha 12/3/2017 II 2
438 An. Joshua 12/23/2017 8 81
439 An. Eleanor 12/4/2016 XVIII 21
440 An. Putu 8/22/2017 I 87
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017 II Kav. 231A
442 An. Given Giandra 12/20/2017 Blok E 9
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015 62 H-84
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012 Blok K 2
445 An. Nicole Callista 8/29/2017 E4 8
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016 Blok B
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016 IK 2
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017 IV 2A
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017 Gang beringin jaya
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017 7 27
452 An. Rucira S. 7/21/2017 DD 319
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017 2 93
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017 II Blok C52
455 An. Karina Drames 8/29/2017 JL. Mistar 32
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017 5A 21
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017 V 27
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017 I 17A
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016 XIY A1-18
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016 XIX A1-18
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015 V 20
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015 V 104A
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017 124
467 An. Edward 9/27/2017 VI 6
468 An. Alana 8/10/2017 D 18
469 An. Anugrah 8/30/2017 17 BE14
470 An. Ghani 12/30/2017 E4 12
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017 VI II-D
472 An. Matthew Austin 9/3/2015 3 27
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017 41
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017 JL. Tohr 28
475 An. Maria 12/31/2017 31 23
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017 V 51
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017 V 51
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017 1
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017 3
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017 III 39
481 An. Olivia Liora 11/8/2017 24
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017 17B
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017 8 JJ-5
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017 E 33
485 An. Valerie 7/27/2016 MR 756
486 An. El Uwais 5/25/2017 Tower A 1011
487 An. Matteo 1/6/2016 H 2B
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017 B 19
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017 Gang 3B 170A
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984 G4 22
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991 9F 27B
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986 9 U58
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016 8
494 Nn. Novika 4/11/1991 JJ2 5
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979 1 157
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986 4 19M
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980 Blok C` 10
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991 E9
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995 29
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995 5 FE 543
501 Ny. Meliani 11/2/1989 48

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pem
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BID
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
Wajib di Isi DI ISI TANG

TANGGAL
NO NAMA KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR
BCG

1 2 3 8 9 10

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17 Ploso Tambak sari
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17 Ampel Semampir
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17 Sidotopo Buduran
24. An. Shanum Janettra 22/06/16 Gading Tambak sari
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17 Gunung anyar tambak Gunung anyar
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14 Gayungan Gayungan
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17 Menur pumpungan Sukolilo
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17 Semolowaru Sukolilo
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17 Keputih Sukolilo
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17 Kalijudan Mulyorejo
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17 Kalirungkut Rungkut
44. An. Danendra Arkan 28/05/16 Mojo Gubeng
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17 Komplek kenjeran Bulak
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17 Rungkut Kedung baruk
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17 Ploso Tambak sari
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 Klampis Sukolilo
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 Kejawan Putih Tambak Mulyorejo
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17 Keputih Sukolilo
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17 Mulyorejo Mulyorejo
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17 Mojo Gubeng
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16 Mulyorejo Mulyorejo
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17 Bubutan Bubutan
90. An. Ruby 05/02/17 Semolowaru Sukolilo
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17 Semolowaru Sukolilo
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17 Kertajaya Gubeng
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11 Kertajaya Gubeng
99. An. Arraris Sharon 07/11/17 Kertajaya Gubeng
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17 Mulyorejo Mulyorejo
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16 Ploso Tambak sari
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17 Lidah kulon Lakarsantri
114. An. Naomi A. 19/08/16 Sukomanunggal Sukomanunggal
115. An. Alexander Raphael 12/04/16 Prapen Tenggilis mejoyo
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17 Bulak Bulak
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15 Sutorejo Ngasem
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17 Gading Tambak sari
120. An. Quiza Mashel 21/06/17 Mbetro Sedati
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17 Setro Tambak sari
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17 Ploso Tambak sari
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17 Menur pumpungan Sukolilo
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15 Semolowaru Sukolilo
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17 Bulak banteng Kenjeran
132. An. Oliver Anders 23/10/17 Kalisari Mulyorejo
133. An. Yuri Yemima 08/09/17 Klampis ngasem Sukolilo
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17 Dukuh setro Tambak sari
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17 Gading Tambak sari
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15 Menur pumpungan Sukolilo
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816 Pejagan Bangkalan
145. An. Gracious Talatas 25/06/12 Klampis ngasem Sukolilo
146. An. Peter Talatas 28/04/16 Klampis ngasem Sukolilo
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17 Gayungan Gayungan
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17 10
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17 Gading Tambak sari 10
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17 Mojo Gubeng 10
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17 Bendul merisi Wonocolo 10
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17 Keputih Sukolilo 10
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17 11
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17 11
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17 11
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16 Pacar kembang Tambak sari
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17 Gladak anyar Pamekasan 11
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15 Medokan semampir Sukolilo
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17 Mulyorejo Mulyorejo
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17 Mulyorejo Mulyorejo 11
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 Klampis ngasem Sukolilo 11
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17 Pacar keling Tambak sari 11
180. An. Calista Elora C. 12/11/17 Nginden jangkungan Sukolilo 11
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17 Mulyorejo Mulyorejo
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17 Bornei Bangkalan 11
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 Mlajah Bangkalan
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17 Gayungan Gayungan
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16 Barata jaya Gubeng
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17 11
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17 11
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17 Bulak Bulak
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16 Medokan ayu Rungkut
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17 Kenjeran Bulak
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17 Rungkut kidul Rungkut
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 Tanah kali kedinding Kenjeran
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17 Wonokusumo Semampir
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17 Barata jaya Gubeng
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17 13
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17 Sukolilo Semolowaru
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17 Bulak Kenjeran
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017 Gebang putih Sukolilo
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17 Mulyorejo Mulyorejo
243 An. Amilia Annisa 14/11/17 Sidotopo wetan Kenjeran
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017 Gading Tambak sari
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17 Kedung baruk Rungkut
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17 Kedung baruk Rungkut
252 An. Aluna C. 29/09/15 Klampis ngasem Sukolilo
253 An. Hanna S. 5/6/2017 Klampis ngasem Sukolilo
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17 Keputih Sukolilo
267 An. Hernando Edric 24/08/17 Semolowaru Sukolilo
268 An. Marco Alfredo 31/01/15 Rangkah Tambak sari
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08 Rangkah Tambak sari
270 An. Wilson Ivander 01/07/16 Keputih Sukolilo
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17 Mulyorejo Mulyorejo
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17 Gading Tambaksari
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17 Dukuh sutorejo Mulyorejo
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17 Klampis ngasem Sukolilo
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17 Kedung baruk Rungkut
285 An. Fauzan 08/07/17 Ngingas Waru
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17 Gading Tambaksari
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17 Dukuh setro Mulyorejo
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17 Gading Tambaksari
302 An. Fardhan 16/12/17 Simokerto Simokerto
303 An. Fadhil 16/12/17 Simokerto Simokerto
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17 Kertajaya Gubeng
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17 Dukuh sutorejo Mulyorejo
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17 Sidotopo wetan Kenjeran
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17 Airlangga Gubeng
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016 Mulyorejo Mulyorejo
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17 Kapas madya baru Tambaksari
335 An. Joven Gracio 2/1/2017 Tanah kali kedinding Kenjeran
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17 Asemrowo Asemrowo
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15 Keputih Sukolilo
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015 Kenjeran Bulak
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016 Nginden Sukolilo
342 An. Juan Ethan 15/09/17 Ujung Semampir
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17 Gentang Ketabang
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015 Mulyorejo Mulyorejo
347 An. Cliff Felix 15/12/17 Mulyorejo Mulyorejo
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17 Gading Tambaksari
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17 Sidotopo Kenjeran
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17 Tambaksari Tambaksari
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17 Gebang Sukolilo
371 An. Abdullah A. 17/08/17 Kalijudan Mulyorejo
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14 Dukuh sutorejo Mulyorejo
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17 Jagir Wonokromo
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17 Keputih Sukolilo
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 Mlajah Bangkalan
380 An. Reagan D. 24/10/17 Komplek kenjeran Bulak
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16 Wates Wates
384 An. Chelsea 23/08/17 Pacar kembang Tambaksari
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17 Putat jaya Sawahan
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017 Gubeng Gubeng
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17 Penjaringan sari Rungkut
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017 25
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16 Tanah kali kedinding Kenjeran
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17 25
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 Tanah kali kedinding Kenjeran 25
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17 25
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014 Tanah kali kedinding Kenjeran
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17 Tanah kali kedinding Kenjeran 25
400 An. Fadhil 16/12/17 25
401 An. Fardhan 16/12/17 25
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17 25
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017 25
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017 25
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017 25
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17 25
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17 Rungkut Kedung baruk
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17 Gading Tambaksari
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17 Dukuh setro Tambaksari
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15 Mulyorejo Mulyorejo
432 An. Cliff 12/15/2017 27
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017 27
436 An. Yoona 12/23/2017 27
437 An. Arsakha 12/3/2017 27
438 An. Joshua 12/23/2017 27
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017 27
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015 Klampis Sukolilo
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016 Mulyorejo Mulyorejo
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017 Banjarsugihan Tandes
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017 27
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017 Lakarsantri Lakarsantri
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017 Kenjeran Bulak
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017 Gading Tambaksari
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017 Ploso Tambaksari
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017 Kedung baruk Rungkut
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017 Wonokromo Wonokromo
472 An. Matthew Austin 9/3/2015 Dukuh sutorejo Mulyorejo
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017 Mulyorejo Mulyorejo
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017 Medokan ayu Rungkut
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
KIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKA
BAYI
TANGGAL
NO NAMA LAHIR
POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/
MR

1 2 3 11 12 13 14 15

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17 2
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17 3
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17 3
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17 5
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17 5
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17 5
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17 5
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17 6
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17 6
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17 6
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18 8
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17 9
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17 9
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17 10
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17 10
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15 10
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816 10
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16 10
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17 10
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16 10
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16 10
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15 10
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16 11
169. An. Najwa 04/07/17 11
170. An. Keinia 18/11/16 11
171. An. Oliver 20/10/14 11
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17 11
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17 11
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17 11
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 11
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17 11
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17 11
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17 12
201. An. Vincent 09/09/17 12
202. An. Elvano 07/07/17 12
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17 12
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17 12
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18 13
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17 15
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17 15
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17 15
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17 17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17 18
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17 18
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017 22
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17 22
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17 23
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17 24
381 An. Maximilian 17/01/18 24
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17 25
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17 25
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17 26
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17 26
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17 26
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017 27
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017 27
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017 27
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017 27
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017 29
468 An. Alana 8/10/2017 29
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017 30
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017 30
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
IALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
TANGGAL
NO NAMA HEPATITIS B UNIJECT
LAHIR DPT HB DPT HB
HB <24 HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2
JAM
1 2 3 16 17 18 19

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemaka
HASIL IMUNISASI RUMAH SA
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PEN
BAYI ANAK WUS
TANGGAL
NO NAMA
DPT HB IPV DPT
LAHIR HB CAMPAK/
HIB MR TT Engerix B
HIB 3 BOOSTER BOOSTER
1 2 3 20 21 22 23 24 25

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17 15(2)
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17 18(2)
303 An. Fadhil 16/12/17 18(2)
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17 18(2)
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17 19(2)
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17 20(2)
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17 20(2)
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17 23(2)
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17 23(2)
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17 25(2)
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17 25(2)
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017 25(2)
411 An. Lanika 24/12/17 25(2)
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17 25(2)
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017 27(2)
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017 29(2)
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017 30(2)
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017 30(2)
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017 30(2)
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016 12
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS A
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH
TANGGAL
NO NAMA LAHIR
Euvax B TRIPA Act. Imo Pediace Infanrix Pentabi
CEL HIB vax l IPV HIB o

1 2 3 26 27 28 29 30 31 32

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17 2(1)
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17 2(2)
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17 2(1)
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12 2(5)
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17 3(2)
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17 3
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17 3(2)
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16 3(4)
22. An. Ghina 05/09/17 3(2)
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17 3(2)
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17 4(2)
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17 4(2)
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17 4(2)
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17 5(2)
47. An. Akarui 06/06/16 5(4)
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17 5(1)
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17 5(2)
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16 5(4)
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17 5(2)
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17 5(2)
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 6(2)
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17 6(3)
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17 6(4)
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17 6(2)
70. An. Naisya 10/11/17 6(1)
71. An. Ayska 12/08/17 6(2)
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16 6(3)
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17 6(3)
82. An. Hana 18/05/16 6(4)
83. An. Nisrina 19/07/13 6(B)
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11 8(B)
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17 8(4)
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16 8(4)
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17 8(2)
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17 9(2)
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17
132. An. Oliver Anders 23/10/17 9(1)
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17 9(2)
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12 10(B)
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17 10(2)
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13 10(B)
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15 10(4)
159. An. M. Hideki 15/05/16 11(4)
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16 11(4)
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17 11(3)
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17 11(2)
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 11(3)
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16 11 11(4)
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17 11(3)
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17 12(2)
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17
202. An. Elvano 07/07/17 12(3)
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17 12(1)
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17 12(2)
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17 12(2)
210. An. Vincentius 31/10/17 12(1)
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16 13(4)
214. An. Kirana 02/10/11 13(4)
215. An. Katya 27/10/16 13(B)
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16 13(4)
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17 13(2)
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17 15(1)
240 An. Hana Humaira 15/07/17 15
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17 15(1)
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017 15
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17 15(1)
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17 16(2)
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16 16(4)
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16 16(4)
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16 16(4)
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17 17(1)
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17 17
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16 17(4)
292 An. Frey Revano 25/11/17 18(1)
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17 18(3)
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16 18(4)
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17 18(3)
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17 18(2)
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015 19(B)
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15 19(B)
327 An. Dylan 29/04/12 19(B)
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016 20(4)
342 An. Juan Ethan 15/09/17 20(2)
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13 20(B)
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016 20(4)
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17 20(2)
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017 20(1)
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017 22(2)
358 An. Nathania 15/07/16 22(B)
359 An. Velika 21/08/17 22
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16 22(4)
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017 22
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017 22(1)
368 An. Godric Genesy 18/11/17 22(1)
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14 23(4)
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17 23(3)
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17 24(1)
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17 25(2)
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17 25(1)
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17 25(3)
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17 26(3)
418 An. Kenneth 22/07/16 26(4)
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17 26(1)
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17 26(2)
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017 27(3)
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012 27(B)
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016 27(4)
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017 27(1)
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017 27(3)
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017 27(3)
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016 29(4)
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017 29(2)
468 An. Alana 8/10/2017 29(3)
469 An. Anugrah 8/30/2017 29(2)
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017 30(1)
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017 30(2)
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017 30(2)
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017 30(2)
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017 30(1)
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017 30(1)
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016 31(4)
486 An. El Uwais 5/25/2017 31
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
H SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)


TANGGAL
NO NAMA DTP Synflori Preven
LAHIR Pentabi Infanrix Hexaxi BOOST
o +OPV hexa m x ar Rotateq
RIX
1 2 3 33 34 35 36 37 38

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17 2(1)
4 An. Gabriella 11/01/17
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17 2(1)
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17 2(3)
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17 2(2)
14. An. Natamu 20/0317 2(3)
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17 3(3) 3(3)
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17 3(1)
20. An. Eliza 26/09/17 3(1)
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17 3(3)
24. An. Shanum Janettra 22/06/16 3(4)
25. An. Magdalena Tara 08/05/12 3(5)
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17 3(2)
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17 4(2)
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15 4(4)
30. An. Mackenzie 08/05/17 4(3)
31. An. Caleb 10/10/17 4(1)
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16 4(4)
35. An. Tristan Brentley 04/11/17 4(1)
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17 4(3)
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17 4(2)
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17 4(1)
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17 4(3)
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16 4(4)
45. An. Richelle Saputro 16/06/16 4(4)
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17 5(2)
50. An. Agha Abrisam 26/05/17 5(3)
51. An. Edward Giovani 27/09/17 5(1)
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17 5(1)
53. An. Janne Angevin 05/08/17 5(2)
54. An. Lionel Augusto 03/08/17 5(3)
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17 5(3)
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17 5(1)
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17 5(1)
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17 6(1)
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17 6(2)
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17 6(1)
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17 6(1)
73. An. Narendra 04/05/17 6(3)
74. An. Naryana 04/05/17 6(3)
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16 6(4)
78. An. Marvel 23/07/17 6(2)
79. An. Azzahra 17/05/17 6(4)
80. An. Michelle 17/08/17 6(1)
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14 6(B)
85. An. Ibrahim 02/11/17 6(1)
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17 6(3)
88. An. Malva 28/10/17 6(1)
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17 7(1)
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17 8(3) 8(3)
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16 8(4)
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17 8(1)
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17 8(1)
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17 8(2) 8(2)
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16 8(4)
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17 8(2)
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16 9(4)
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17 9(3)
114. An. Naomi A. 19/08/16 9(4)
115. An. Alexander Raphael 12/04/16 9(4)
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17 9(2)
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15 9(4)
118. An. Trevor Alexa 10/11/17 9(1)
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17 9(2)
120. An. Quiza Mashel 21/06/17 9(2)
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17 9(2)
123. An. Bryant 18/09/17 9(1)
124. An. Tyrone 05/09/17 9(1)
125. An. Falisha 08/07/17 9(3)
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17 9(2)
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17 9(3)
128. An. Khanza Deriva 07/07/17 9(3)
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16 9(4)
131. An. Syafira Fadi 30/11/17 9(1)
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17 9(2)
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16 10(4)
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16 10(4)
139. An. Keona 11/11/16 10(4)
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17 10(3)
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17 10(2)
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17 10(2)
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17 11(2)
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17 11(1)
165. An. Gertrude 16/10/17 11(1)
166. An. Ravellius 19/08/17 11(2)
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17 11(3)
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17 11(3)
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17 11(1) 11(1)
189. An. M. Ayash 28/07/17 11(2)
190. An. Aaron 08/07/17 11(3)
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17 11(1)
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17 11(1)
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16 12(4)
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17 12(3)
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17 12(2)
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17 12(2)
204. An. Bellvania 28/10/17
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17 12(2)
208. An. Azzarine 23/05/17 12(2)
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17 13(2)
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17 13(1)
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17 13(1)
220. An. Arvino 21/09/16 13(4)
221. An. Gabriel M. 01/07/17 13(3)
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17 13(3)
224. An. Mikhail 17/08/17 13(2)
225. An. Mazaya 23/08/12 13(B)
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17 13(2)
228. An. Shakila 08/09/16 13(1)
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16 13(4)
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17 13(2)
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17 13(2)
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17 13(2)
237. An. Clairine Nathania 14/08/17 13(2)
238. An. Wilson Howard 09/08/17 13(2)
239 An. Faye Daniela 11/11/17
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017 15(3) 15(3)_
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17 15(1) 15(1)
243 An. Amilia Annisa 14/11/17
244 An. Oliver Gianno 20/12/16 15(3)
245 An. Grace Amanda 7/5/2017
246 An. Kiano 24/07/17 15(2) 15(2)
247 An. Relthan 9/4/2017 15(3)
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17 15(1) 15(1)
259 An. Mikayla 18/06/17 15(3)
251 An. Kyori G. 14/11/17
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017 15(3)
254 An. Justin 05/10/17 16(1)
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17 16(3)
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17 16(4)
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17 16(1)
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16 16(4)
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17 16(1) 16(1)
267 An. Hernando Edric 24/08/17 16(2) 16(1)
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16 16(4)
271 An. Devon Hanin 23/07/17 16(3)
272 An. Christabel V. 21/08/17 16(2) 16(2)
273 An. Celio Arzankha 19/10/17 16(1)
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17 16(2)
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17 17(3) 17(3)
278 An. Rich 17/06/17 17(3)
279 An. Natanael 29/10/17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17 17(3) 17(3)
281 An. Evano 10/10/16 17(4)
282 An. Claire 07/06/17 17(3) 17(3)
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17 17(2) 17(2)
285 An. Fauzan 08/07/17 17(3)
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17 18(1)
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17 18(1) 18(1)
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16 18(4)
295 An. Thorikul 19/10/17 18(1)
296 An. M. Azka H. 01/08/16 18(4)
297 An. Hokiano 24/08/17 18(2)
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17 18(1) 18(1)
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17 18(3)
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17 18(2) 18(2)
307 An. Chelsea 30/06/17 18(2)
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17 18(1)
311 An. Ibrahim 08/05/17 18(2)
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17
314 An. Khairan 17/09/16 19(4)
315 An. Mathew 24/06/17 19(3) 19(3)
316 An. Hansel 16/09/17 19(2)
317 An. Shafeea 9/9/2017 19(1) 19(1)
318 An. Shafeera 9/9/2017 19(1) 19(1)
319 An. Anson 2/1/2017 19(4)
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17 19(1) 19(1)
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16 19(4)
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17 20(4)
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17 20(2)
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17 20(3)
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17 20(1)
337 An. Keefe Hamam 28/08/17 20(1)
338 An. Michelle Laura 19/09/17 20(1)
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17 20(3)
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17 20(1)
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17 20(2)
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17 22(1) 22(1)
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17 22(3)
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17 22(3)
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017 22(2)
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17 23(3)
371 An. Abdullah A. 17/08/17 23(2) 23(2)
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17 24(3)
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17 24(2)
380 An. Reagan D. 24/10/17 24(1) 24(1)
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17 24(3) 24(3)
383 An. Nicholas J. 14/12/16 24(4)
384 An. Chelsea 23/08/17 24(2) 24(2)
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17 24(2) 24(2)
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017 25(1) 25(1)
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17 25(2)
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16 25(4)
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17 26(1)
420 An. Andrian 26/08/17 26(2)
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016 26(4)
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15 26(B)
426 An. Yohanna 23/09/17 26(2)
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017 26(3)
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17 26(2)
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017 27(1) 27(1)
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016 27(4)
440 An. Putu 8/22/2017 27(2)
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017 27(2)
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016 27(4)
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017 27(2)
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017 27(3)
450 An. Kai Matthews 10/20/2016 27(4)
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017
452 An. Rucira S. 7/21/2017 27(3)
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017 27(1)
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017 27(3)
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017 27(3)
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017 28(2)
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016 29(4)
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017 29(1) 29(1)
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017 29(1) 29(1)
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017 30(2) 30(2)
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017 30(4)
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017 31(1)
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016 31(4)
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017 31(3) 31(3)
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017 31(2)
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

TANGGAL
NO NAMA Fluquad
LAHIR
Rotarix Varilrix Varivax Havrix Typhim ri
pediatri
1 2 3 39 40 38 38 39 40

1 An. Emily 30/01/16 2(1)


2 An. Quenza 10/09/16 2
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16 2
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15 2
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17 2(2)
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14 3
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15 3(1)
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17 3(1)
20. An. Eliza 26/09/17 3(1)
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17 3(2)
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14 4
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17 4(2)
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17 4
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16 4
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17 5(1)
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17 5(1)
53. An. Janne Angevin 05/08/17 5(2)
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17 6(1)
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12 6(2)
68. An. Aretha 03/10/17 6(1)
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15 6(1)
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16 6
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17 6(1)
90. An. Ruby 05/02/17 6(1)
91. An. Arceline D. 13/10/17 7(1)
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16 8
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16 8
96. An. Manuel Evander 19/12/16 8
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15 8(1)
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16 8(1)
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14 8(1)
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14 8(1)
108. An. Adzril 17/07/17 8(2)
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15 8(1)
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17 9(1)
124. An. Tyrone 05/09/17 9(1)
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17 9(2)
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17 9(3)
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15 9
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15 10(1)
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17 10(2)
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17 10(2)
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15 11(1) 11(1)
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16 12(1)
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17 12(2)
204. An. Bellvania 28/10/17
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15 12(1)
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15 13(1)
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16 13
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17 13(1)
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15 13(1)
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14 13
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15 13
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17 13(2)
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017 15
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17
252 An. Aluna C. 29/09/15 15(1)
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15 16(1)
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15 16(1)
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15 16
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15 16(1)
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15 16
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08 16
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12 16
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15 17(1)
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17
286 An. Elisha 08/04/14 17(1)
289 An. Stefani Elovi 16/07/15 17
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16 18
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15 18
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15 18(1)
313 An. Azkayra 16/09/17
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012
323 An. Jessica P. 2/4/2003
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016 20
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016 20
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015 20(1)
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017 20
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15 20(1)
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015 20
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015 20
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16 20
351 An. Numa Alma 14/10/16 20
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015 20(1)
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15 22(1)
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15 22(1)
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16 23
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16 23
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16 24
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16 25(1)
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014 25
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017 25
404 An. Miendy 9/5/2014 25
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15 25
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015 26
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15 26(2)
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17 26
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15 26
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015 27(1)
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016 29
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015 29
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015 29
465 An. Katriel 12/8/2015 29(1)
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015 29(1)
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995
501 Ny. Meliani 11/2/1989

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

TANGGAL
NO NAMA Fluquad
LAHIR
ri Td Gardasil Imojev
dewasa
1 2 3 41 42 43 44

1 An. Emily 30/01/16


2 An. Quenza 10/09/16
3 An. Fakhrizal 10/02/17
4 An. Gabriella 11/01/17
5 An. Hokiano Angga Wijaya 24/08/17
6 An. Wiber Hideaki 20/08/17
7 An. Alya Kirana Dewi 17/11/16
8 An. Aina Thalita 25/10/17
9 An. Joy Kendrick 11/06/15
10. An. Maulana 22/12/12
11. An. Altharafisqi 07/05/17
12. An. Agustian 08/08/17
13. An. Verve 12/07/17
14. An. Natamu 20/0317
15. An. Ivanka 05/05/14
16. An. Azkayra 24/05/17
17. An. M. Reynand 20/12/15
18. An. Gabrielle 29/08/17
19. An. Elika 26/09/17
20. An. Eliza 26/09/17
21. An. Erica 02/07/16
22. An. Ghina 05/09/17
23. An. Jason Farrelino A. 14/06/17
24. An. Shanum Janettra 22/06/16
25. An. Magdalena Tara 08/05/12
26. An. M. Alfareza Z. 07/07/17
27. An. Adreena Shakayla 27/07/17
28. An. Joanna Beatrice 22/08/17
29. An. Scarlett Edelaine 09/08/15
30. An. Mackenzie 08/05/17
31. An. Caleb 10/10/17
32. An. Airlangga 03/12/17
33. An. Pratama 29/12/14
34. An. Hansel Gavriel 28/06/16
35. An. Tristan Brentley 04/11/17
36. An. Azzahra Shaquena 22/06/17
37. An. Aqilla Fariza Salim 02/08/17
38. An. Arzanki Abdillah 14/01/17
39. An. Dylan Angelo 28/10/17
40. An. Chelsea Eleora 30/06/17
41. An. Feodera Callista 09/10/17
42. An. Josefine 17/12/16
43. An. Aureliana Putri 30/11/17
44. An. Danendra Arkan 28/05/16
45. An. Richelle Saputro 16/06/16
46. An. Martina 30/11/17
47. An. Akarui 06/06/16
48. An. Olivia Adriel Reinaldi 01/11/17
49. An. Sarah Anindhita 02/05/17
50. An. Agha Abrisam 26/05/17
51. An. Edward Giovani 27/09/17
52. An. Yohanna Eleanor 23/09/17
53. An. Janne Angevin 05/08/17
54. An. Lionel Augusto 03/08/17
55. An. Crystallyn Joanne I. 25/08/17
56. An. Gabriel Nicholas 18/05/17
57. An. Sherdan Akma Safa 12/04/16
58. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
59. An. Reinardc Yang S. 22/10/17
60. An. M. Aska Fakhri 03/10/17
61. An. Dwayne Axl Leong 08/09/17
62. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
63. An. Georga 02/10/17
64. An. Gwen T 03/05/17
65. An. Rainaia Anjani Rachman 06/09/17
66. An. Eirene 06/09/17
67. An. Ann Abigail 17/06/12
68. An. Aretha 03/10/17
69. An. Arsakha 03/12/17
70. An. Naisya 10/11/17
71. An. Ayska 12/08/17
72. An. Minha Syakila S. 02/10/17
73. An. Narendra 04/05/17
74. An. Naryana 04/05/17
75. An. Stacey 25/11/16
76. An. Shanessa 02/07/15
77. An. Joshua 30/05/16
78. An. Marvel 23/07/17
79. An. Azzahra 17/05/17
80. An. Michelle 17/08/17
81. An. Kenzie 24/08/17
82. An. Hana 18/05/16
83. An. Nisrina 19/07/13
84. An. Fahri 19/04/14
85. An. Ibrahim 02/11/17
86. An. Kai Matthew 20/10/16
87. An. Hasbi 10/05/17
88. An. Malva 28/10/17
89. An. Alina 27/02/17
90. An. Ruby 05/02/17
91. An. Arceline D. 13/10/17
92. An. Alfarezel Mifza 12/06/17
93. An. Velycha Manuella 20/11/16
94. An. Aviel Prasety0 17/06/16
95. An. Abigail Limantoro 08/06/16
96. An. Manuel Evander 19/12/16
97. An. Haidar Bagas 04/11/17
98. An. Aisyah Ayudia 04/09/11
99. An. Arraris Sharon 07/11/17
100. An. Athafariz Yusuf 28/07/17
101. An. M. Damar Dharma 26/11/15
102. An. Aisha Meyzea 11/01/16
103. An. Melvin Regan W. 07/08/17
104. An. Mikael 28/10/14
105. An. Vina 01/01/18
106. An. Maryam 30/10/16
107. An. M. Naryana 27/09/14
108. An. Adzril 17/07/17
109. An. Brandon A. T. 02/02/16
110. An. Karen Z. 08/11/15
111. An. Michelle 19/09/17
112. An. Mellya Paramita 29/03/16
113. An. Brianna Elysa M. 22/06/17
114. An. Naomi A. 19/08/16
115. An. Alexander Raphael 12/04/16
116. An. Maheswara Nata R. 07/09/17
117. An. M. Rafardhan A. 23/12/15
118. An. Trevor Alexa 10/11/17
119. An. Arief Wijaksono L. 09/08/17
120. An. Quiza Mashel 21/06/17
121. An. Ni Wayan Dayu 13/09/17
122. An. Arjuna Rizky R. 02/06/17
123. An. Bryant 18/09/17
124. An. Tyrone 05/09/17
125. An. Falisha 08/07/17
126. An. M. Zhafir Asyraf 05/08/17
127. An. Gevyn Angelo 02/06/17
128. An. Khanza Deriva 07/07/17
129. An. Amado Ilham 22/09/15
130. An. Az Zahra N. 29/06/16
131. An. Syafira Fadi 30/11/17
132. An. Oliver Anders 23/10/17
133. An. Yuri Yemima 08/09/17
134. An. Rahmad Cakra 01/12/17
135. An. Rasya 08/04/17
136. An. Naira Latisha 21/10/16
137. An. Kirana 25/01/17
138. An. Rayna 05/08/16
139. An. Keona 11/11/16
140. An. Matthew K. B. 18/06/15
141. An. Giovannia 10/07/17
142. An. Abdullah Putra A. 11/08/17
143. An. Cassie Feodora 18/11/15
144. An. M. Ilham Mahendra H. 27/0816
145. An. Gracious Talatas 25/06/12
146. An. Peter Talatas 28/04/16
147. An. Rafathar Arie Wahyudi 11/02/17
148. An. Hayva Varzana Sheza 08/12/17
149. An. Daniel Delano Pieters 28/10/16
150. An. Fransisco Jordan 27/11/17
151. An. Eryn Leticia Painoan 06/12/17
152. An. Carrie Elina Kumalasari 12/09/17
153. An. Mona Beria Kristanto 13/12/16
154. An. Gwyneth Aleysia K. 27/11/17
155. An. M. Luki Rajendra 19/05/15
156. An. Putu Wirya Nandana 30/11/17
157. An. Syauqi Eldrian F. 27/03/13
158. An. Sharga Adhirajasa 24/11/15
159. An. M. Hideki 15/05/16
160. An. Elizabeth J. 28/10/17
161. An. Fernando 04/08/16
162. An. Abraham 17/08/17
163. An. Kayana 22/10/17
164. An. Pradipta 08/10/17
165. An. Gertrude 16/10/17
166. An. Ravellius 19/08/17
167. An. Tokio 11/12/17
168. An. Kania A. 13/10/16
169. An. Najwa 04/07/17
170. An. Keinia 18/11/16
171. An. Oliver 20/10/14
172. An. Aisyah Hanif Thalib 13/12/17
173. An. Nathanael Uistean H. 10/06/17
174. An. Yudanta 03/07/15
175. An. Aisyah Shakila A. 10/03/17
176. An. Fahd Aziz Al Hasan 01/12/17
177. An. Gerrard Alvaro H. 08/12/17
178. An. Steve Frederico Inanta 03/12/17
179. An. Radine Lashira A. 30/11/17
180. An. Calista Elora C. 12/11/17
181. An. Axelle Orlando W. 08/04/17
182. An. Jensen Tjitrowardoyo 08/03/17
183. An. Axton Ivander 02/07/17
184. An. Sheila Al Maulidah 30/11/17
185. An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
186. An. Kikandria Syakia Sena 12/01/17
187. An. Jayden Axell Jonathan 11/05/16
188. An. Kayle Angeline Wang 02/09/17
189. An. M. Ayash 28/07/17
190. An. Aaron 08/07/17
191. An. Olivia 08/11/17
192. An. Jaden 15/10/17
193. An. Timothy 23/07/17
194. An. Habibi 26/11/17
195. An. Clifford 07/10/17
196. An. Clara Nathania T. 04/01/16
197. An. Kheyla Reavaline 11/12/17
198. An. Caroline Jovanka V. 05/10/16
199. An. Kirana Larasati P. 10/08/17
200. An. Andrew 03/04/17
201. An. Vincent 09/09/17
202. An. Elvano 07/07/17
203. An. Alana 10/08/17
204. An. Bellvania 28/10/17
205. An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
206. An. Khanza Shafiqa 23/07/15
207. An. Jesslyn 22/07/17
208. An. Azzarine 23/05/17
209. An. Kenzie Albara Rachmat 12/12/17
210. An. Vincentius 31/10/17
211. An. Azzahra Keisha Permatasari 17/05/17
212. An. Kayleen 20/08/15
213. An. Chloe 01/05/16
214. An. Kirana 02/10/11
215. An. Katya 27/10/16
216. An. Mirza 18/04/16
217. An. Hanif Muhammad Rasyid 11/06/17
218. An. Azzahra 26/07/16
219. An. Jihan 30/10/17
220. An. Arvino 21/09/16
221. An. Gabriel M. 01/07/17
222. An. Irfan 13/07/15
223. An. Shankara 22/06/17
224. An. Mikhail 17/08/17
225. An. Mazaya 23/08/12
226. An. Shewa 11/09/17
227. An. Mathew 19/09/17
228. An. Shakila 08/09/16
229. An. Azzan 11/12/17
230. An. Judson Connan 16/06/16
231. An. Jenifer Claire 13/05/14
232. An. Azkayra Jasmine 06/01/18
233. An. Rafifa Cordelia 18/08/17
234. An. Dastan Ernest 27/09/15
235. An. Azhka Kaindra Shauqi 17/07/17
236. An. Alfarizi Gagah 22/08/17
237. An. Clairine Nathania 14/08/17
238. An. Wilson Howard 09/08/17
239 An. Faye Daniela 11/11/17
240 An. Hana Humaira 15/07/17
241 An. Chevaristo Antares Kuncoro 1/7/2017
242 A. Kimberly Bellvania 13/10/17
243 An. Amilia Annisa 14/11/17
244 An. Oliver Gianno 20/12/16
245 An. Grace Amanda 7/5/2017
246 An. Kiano 24/07/17
247 An. Relthan 9/4/2017
248 An. Austini 15/12/17
249 An. Anugrah Adi 30/08/17
259 An. Mikayla 18/06/17
251 An. Kyori G. 14/11/17
252 An. Aluna C. 29/09/15
253 An. Hanna S. 5/6/2017
254 An. Justin 05/10/17
255 An. Assyfa 22/09/17
256 An. Heaveanly 15/06/17
257 An. Malven Syauqi 12/08/16
258 An. Freya Nathania 21/04/15
259 An. Marvello 03/07/16
260 An. Hanaira 08/01/17
261 An. Clairine 14/12/15
262 An. Elena 17/10/17
263 An. Giovanno 16/11/15
264 An. Rolenzo 14/06/16
265 An. Cherish Jocelyn 02/11/15
266 An. Arkaditya H. 10/10/17
267 An. Hernando Edric 24/08/17
268 An. Marco Alfredo 31/01/15
269 An. Aurelia Consuela 11/10/08
270 An. Wilson Ivander 01/07/16
271 An. Devon Hanin 23/07/17
272 An. Christabel V. 21/08/17
273 An. Celio Arzankha 19/10/17
274 An. Danastri Pramudita 09/08/17
275 An. Kirania Bricia 27/09/12
276 An. Adeeva Early 06/06/16
277 An. Telge Felisha 19/06/17
278 An. Rich 17/06/17
279 An. Natanael 29/10/17
280 An. Aleena Joanne Handojo 16/07/17
281 An. Evano 10/10/16
282 An. Claire 07/06/17
283 An. Tania 09/02/15
284 An. Gabrielle 29/08/17
285 An. Fauzan 08/07/17
286 An. Elisha 08/04/14
289 An. Stefani Elovi 16/07/15
291 An. Selena Michellel 08/06/16
292 An. Frey Revano 25/11/17
293 An. Fiorenza Febricia H. 18/10/17
294 An. Athalia Laksmi 02/07/16
295 An. Thorikul 19/10/17
296 An. M. Azka H. 01/08/16
297 An. Hokiano 24/08/17
298 An. Josephine 22/07/17
299 An. Jonathan 01/10/17
300 An. Lovelyn 07/10/16
301 An. Jessica 02/07/17
302 An. Fardhan 16/12/17
303 An. Fadhil 16/12/17
304 An. Nindita 17/02/16
305 An. Mylo 10/11/15
306 An. Raffasya 15/08/17
307 An. Chelsea 30/06/17
308 An. Kenneth 16/12/17
309 An. Chloe 19/07/17
310 An. Celine 20/10/17
311 An. Ibrahim 08/05/17
312 An. Austin 21/05/15
313 An. Azkayra 16/09/17
314 An. Khairan 17/09/16
315 An. Mathew 24/06/17
316 An. Hansel 16/09/17
317 An. Shafeea 9/9/2017
318 An. Shafeera 9/9/2017
319 An. Anson 2/1/2017
320 An. Marvel 21/03/09 19
321 An. Amira 6/6/2015
322 An. Jefferson 8/8/2012 19
323 An. Jessica P. 2/4/2003 19
324 An. Jordan Lawson 17/12/17
325 An. Malika Eleanora 18/10/17
326 An. Cherish 26/12/15
327 An. Dylan 29/04/12
328 An. M. Hideki Sean 14/05/16
329 An. Iyas Muzammil 16/02/17
330 An. Alfatih Erlangga 24/08/17
331 An. Nadhira Athaleta 10/12/2016
332 An. Malven Alfaresco 3/8/2016
333 An. Christopher Adrianta 3/1/2015
334 An. Muhammad Hisyam 15/07/17
335 An. Joven Gracio 2/1/2017
336 An. Dylan Arthanabi 29/08/17
337 An. Keefe Hamam 28/08/17
338 An. Michelle Laura 19/09/17
339 An. Arnisa Keisha 21/08/15
340 An. Sebastian Ray 12/12/2015
341 An. Sam Bezaliel 4/5/2016
342 An. Juan Ethan 15/09/17
343 An. Shinta Praya 17/12/17
344 An. Rafasya Atha 29/06/17
345 An. Aaleyah Azzahra 22/02/13
346 An. Cellyne Velice 1/11/2015
347 An. Cliff Felix 15/12/17
348 An. Aisyah Ayudia 6/6/2016
349 An. Claire Abigail 27/11/17
350 An. Davin Nabigh 25/11/16
351 An. Numa Alma 14/10/16
352 An. Ralynne 27/07/17
353 An. Raisa Kamila 13/08/17
354 An. Azka 3/7/2015
355 An. Ardiansyah 2/11/2017
356 An. M. Khoirul Azzam 5/7/2010 20
357 An. Cellina 7/10/2017
358 An. Nathania 15/07/16
359 An. Velika 21/08/17
360 An. Velerie Dawn Kristanto 19/08/17
361 An. Garuda 19/11/15
362 An. Mathew 19/07/16
363 An. Arjava 18/06/17
364 An. Joyceline Shalom 21/06/17
365 An. Zhahira Azzahra 4/8/2017
366 An. Axelle Orlando W. 8/4/2017
367 An. Calista Elora C. 12/11/2017
368 An. Godric Genesy 18/11/17
369 An. Shane Owen 28/12/15
370 An. Zhafir 21/07/17
371 An. Abdullah A. 17/08/17
372 An. Eugenia A. 20/08/16
373 An. Fattan Adyatma 23/08/14
374 An. Nathania Earline 22/12/17
375 An. Starla Elysia 15/08/17
376 An. Aldriech Rajasanagara 21/12/17
377 An. Darlyn V 26/11/16
378 An. Ishmael R. 19/06/17
379 An. Ray Aulia Izzatunnisa 24/08/17
380 An. Reagan D. 24/10/17
381 An. Maximilian 17/01/18
382 An. Ethan M. 19/06/17
383 An. Nicholas J. 14/12/16
384 An. Chelsea 23/08/17
385 An. Ahmad Uwais 21/10/17
386 An. Jayden Gavriel 19/09/17
389 An. Rafif Athariz 5/10/2017
390 An. Keinarra Kayla 25/08/17
391 An. Sean Nathaniel 28/11/17
392 An. Kheyla Reavaline 11/12/2017
393 An. Qianno Khaleev A. 27/02/16
394 An. Shinta Praya Carissa 17/12/17
395 An. Qanaya Mikhayla 13/12/17
396 An. Nadhira Ananta 17/11/17
397 An. Symphony Kirana Sava 14/12/17
398 An. Rayana Satyagraha 4/12/2014
399 An. Azayaka Na Hana P. 28/12/17
400 An. Fadhil 16/12/17
401 An. Fardhan 16/12/17
402 An Adhitama 28/07/17
403 An. Azka 3/5/2017
404 An. Miendy 9/5/2014
405 An. Godric 18/10/17
406 An. Aaron William 29/06/15
407 An. Mathew B. 23/12/17
408 An. Orlando Noel 7/12/2017
409 An. Ni Nyoman 1/12/2017
410 An.Airlangga 3/12/2017
411 An. Lanika 24/12/17
412 An. Kenzie 12/12/2017
413 An. Maverick 24/12/17
414 An. Kayas 18/02/16
415 An. Aureliana 30/11/17
416 An. Sulthan A. 27/12/12 25(B)
417 An.Nafisha 26/09/17
418 An. Kenneth 22/07/16
419 An.Nazma 20/11/17
420 An. Andrian 26/08/17
421 An. Calista 6/7/2015
422 An. Millie 23/11/17
423 An. Daniel 5/11/2016
424 An. Khalisha 21/01/15
425 An. Seraphine 15/09/15
426 An. Yohanna 23/09/17
427 An. M. Abidzar A. 1/6/2017
428 An. Eldrick Wilson Lijadi 17/09/17
429 An. M. Abdul Hafizh 13/10/17
430 An. Dexter Aldrich Kwary 22/01/17
431 An. Clifford Wiston Utomo 27/10/15
432 An. Cliff 12/15/2017
433 An. Wayne 12/25/2017
434 An. Ulrich 10/27/2017
435 An. Hagiya 12/23/2017
436 An. Yoona 12/23/2017
437 An. Arsakha 12/3/2017
438 An. Joshua 12/23/2017
439 An. Eleanor 12/4/2016
440 An. Putu 8/22/2017
441 An. Faezya Ainun 6/25/2017
442 An. Given Giandra 12/20/2017
443 An. Hiro Bradley J. 7/4/2015
444 An. Naura Aqila A. 12/7/2012
445 An. Nicole Callista 8/29/2017
446 An. Samuel Alvaro L. 7/19/2016
447 An. Elza Nayyara 10/20/2016
448 An. Kiara Ceisya 8/19/2017
449 An. Arsyila Zahira 7/17/2017
450 An. Kai Matthews 10/20/2016
451 An. S. Qiandra N. 11/24/2017
452 An. Rucira S. 7/21/2017
453 An. Shakila Aishalina 4/4/2017
454 An. Rahmad Cakra 12/1/2017
455 An. Karina Drames 8/29/2017
456 An. Darren M. 11/23/2017
457 An. Baraka Ken 6/19/2017
458 An. Adzkiya Azka 7/6/2017
459 An. Grace Elita C. 6/24/2017
460 An. Arceline Dyantari S. 10/13/2017
461 An. Vania Cleophila P. 11/29/2016
462 An. Abraham Zane Massie 3/19/2016
463 An. Derline Angel Bertha 6/29/2015
464 An. Fiorenzo Aaron S. 10/23/2015
465 An. Katriel 12/8/2015
466 An. Reinardt 10/22/2017
467 An. Edward 9/27/2017
468 An. Alana 8/10/2017
469 An. Anugrah 8/30/2017
470 An. Ghani 12/30/2017
471 An. Vincentius Evano 10/31/2017
472 An. Matthew Austin 9/3/2015
473 An. Gabriella Olivia 11/1/2017
474 An. Fakhrizal Alfarizqi 10/2/2017
475 An. Maria 12/31/2017
476 An. Shafeea Inara 9/9/2017
477 An. Shafeera Inara 9/9/2017
478 An. Sheila Al Maulidah 11/30/2017
479 An. Syahir Zafran 8/5/2017
480 An. Bintang Arkana 1/13/2017
481 An. Olivia Liora 11/8/2017
482 An. Jason Louis C. 12/27/2017
483 An. Aghsa Maulana 12/28/2017
484 An. Putu Wirya Nandana 11/30/2017
485 An. Valerie 7/27/2016
486 An. El Uwais 5/25/2017
487 An. Matteo 1/6/2016
488 An. Alvaro Gavriel D. 6/21/2017
489 An. Reynand Adyastha 7/3/2017
490 Ny. Fellen Diana 21/04/1984 9(2)
491 Ny. Wynda Secarina Shynta 28/10/1991 10(3)
492 Ny. Oei Meliana 16/04/1986 10(3)
493 An. Leony Aileen Wangsa 2/7/2016
494 Nn. Novika 4/11/1991 13(3)
495 Ny. Vony Sonbay 2/4/1979 15(3)
496 Ny. Desi Irmawatie 2/12/1986 18(2)
497 Ny. Sri Lestari 21/07/1980 21(3)
498 Ny. Shena Mayara 18/05/1991 21(2)
499 Nn. Jasmine Karan 21/12/1995 24
500 Nn. Mahesty Wida Rahmayanti 30/04/1995 28(1)
501 Ny. Meliani 11/2/1989 30(3)

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pem
HASIL IMUNISASI RUM
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

ALAMAT
TANGGAL JENIS
NO NAMA
LAHIR KELAMIN
NAMA JALAN

1 2 3 4 5

1 An. Nayshita 12/04/16 P Perumahan benowo indah


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17 P Nginden intan timur
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15 L Nginden intan timur
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17 L Manyar tirto asri
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17 L Manyar tirto asri
6 An. Bintang P. 23/05/16 L Tanah merah
7 An. Belvania 28/10/17 P Rungkut asri
8 An. Havalia 01/02/17 P Pantai mentari
9. An. Viona 01/02/18 P Bulak banteng wetan
10. An. Wahyu 26/09/16 L Taman babatan pantai
11. An. Kiano 24/07/17 P Marina emas timur
12. An. Fahd Aziz 01/12/17 L Wisma permai
13. An. Najwa P. 04/07/17 P Sidotopo wetan mulia
14. An. Bryant A. 18/09/17 L Puri kalijudan
15. An. Genoveva 28/01/17 P Evergreen
16. An. Oliver 23/10/17 L Pakuwon city
17. An. Reynand 12/07/17 L Sukolilo mulia
18. An. Aruna 02/02/17 P Prima kebraon taman
18. An. Azahra 05/04/17 P Krombongan makam
19. An. George Ananta 02/10/17 L Kertajaya indah regency
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 P Kejawan putih mutiara
21. An. Jonathan Alex 01/10/17 L Sutorejo selatan
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17 L JL. Jatisari
23. An. Ralph Hartman 23/09/17 L Villa sentra raya
24. An. Rahadian Azka 14/03/16 L JL. Panduk
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17 P Ploso timur
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17 P Wigura tengah
27. An. Hanania Alisha 25/12/17 P Bulak rukem timur
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17 L Karang asem
29. An. Arsakha R. 03/12/17 L JL. Sukolilo makmur-Sukolilo dian regency
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17 L JL. Nyamplungan
31. An. Gibran 02/06/17 L Randu tawang
32. An. Naira 07/10/17 P Sutorejo utara
33. An. Aaron 18/01/17 L Karang empat
34. An. Aaric 18/01/17 L Karang empat
35. An. Alfarezel 23/08/17 L Mojo kidul
36. An. Gabriel Macray 01/07/17 L Alam galaxy
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17 P JL. Mojo
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17 L Tambak medokan ayu
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17 L Lebak permai
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17 P JL. Sucipto
41. An. Chloe 02/01/18 P Apartemen east cost
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17 L Sukolilo-Bulak
43. An. Omera 26/10/16 L Wonokusumo kidul
44. An. Malva 28/10/17 P Melon utara-Sidoarjo
45. An. Fatimah 12/07/17 P Wisma permai tengah
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17 P Pantai mentari
47. An. Ranya Alin 29/12/17 P Griya kebraon utama
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17 P Sentral park regency
49. An. Hamdan Y. 13/10/17 L Semolowaru elok
50 An. Gabrielle 29/08/17 P Baruk utara
51 An. Rafanda 23/08/17 P Ambengan barta
52 An. Chevaristo 1/7/2017 L Kertajaya indah regency
53 An. Natanael 29/10/17 L Lebak permai
54 An. Jason 24/01/17 L JL. Mulyosari prima
55 An. Eryn 6/12/2017 P JL. Dharmahusada utara
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017 L Galaxy klampis asri
57 An. Javine Chiara 6/11/2015 P Taman mutiara
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018 L Mulyosari prima
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017 P Klampis semolo timur
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018 L Kalijudan taruna
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017 L Mojo
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016 L Taman babatan pantai
63 An. Emily Zhuang 23/09/17 P Serenity
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018 P Pantai mentari
*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai p
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPE
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
Wajib di Isi

ALAMAT
TANGGAL
NO NAMA NAMA / KELURAHAN**
LAHIR NOMOR
NOMOR
RUMAH
GANG
1 2 3 6 7 8

1 An. Nayshita 12/04/16 Blok DK 7


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17 Blok VIII E3/19 Nginden jangkung
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15 Blok VIII E3/19 Nginden jangkung
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17 VIII 21 Menur pumpungan
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17 VIII 21 Menur pumpungan
6 An. Bintang P. 23/05/16 1 46
7 An. Belvania 28/10/17 XVII 20A
8 An. Havalia 01/02/17 J 17
9. An. Viona 01/02/18 15 7
10. An. Wahyu 26/09/16 3 5
11. An. Kiano 24/07/17 V C-109
12. An. Fahd Aziz 01/12/17 X 8
13. An. Najwa P. 04/07/17 I 51
14. An. Bryant A. 18/09/17 Kav. C 23A
15. An. Genoveva 28/01/17 I
16. An. Oliver 23/10/17 N3 74
17. An. Reynand 12/07/17 9 28
18. An. Aruna 02/02/17 19
18. An. Azahra 05/04/17 36
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 Kejawan putih
21. An. Jonathan Alex 01/10/17 10 26
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17 Gang Palem III 6
23. An. Ralph Hartman 23/09/17 Sambikerep
24. An. Rahadian Azka 14/03/16 IV 14
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17 J 20
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17 IV 14
27. An. Hanania Alisha 25/12/17 gang 1A 9
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17 4 133
29. An. Arsakha R. 03/12/17 II 2 Keputih
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17 27
31. An. Gibran 02/06/17 15
32. An. Naira 07/10/17 VII 22
33. An. Aaron 18/01/17 12 67
34. An. Aaric 18/01/17 12 67
35. An. Alfarezel 23/08/17 45
36. An. Gabriel Macray 01/07/17 D5 26
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17 I 9
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17 Gang 6C 8
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17 Kav. 18 3 Gading
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17 37 Sukolilo baru
41. An. Chloe 02/01/18 Lantai 6 9
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17 14
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17 II 31
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17 P 62A
47. An. Ranya Alin 29/12/17 IX DN 1A Kebraon
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17 B 12 Gunung anyar
49. An. Hamdan Y. 13/10/17 Y 44
50 An. Gabrielle 29/08/17 XV 106 Kedung baruk
51 An. Rafanda 23/08/17 4 43
52 An. Chevaristo 1/7/2017 A 51 Gebang putih
53 An. Natanael 29/10/17 2 26 Gading
54 An. Jason 24/01/17 I 55 Kalisari
55 An. Eryn 6/12/2017 X 4 Mojo
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017 47A
57 An. Javine Chiara 6/11/2015 C3 529A
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018 M1 27
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017 37
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018 4 72 Kalijudan
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017 3 10A Mojo
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016 V 3 Dukuh sutorejo
63 An. Emily Zhuang 23/09/17 39 Semolowaru
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018 Blok 4 Kenjeran
*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
MUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN /

TANGGAL
NO NAMA KECAMATAN
LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3

1 2 3 9 10 11 12 13

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17 Sukolilo
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15 Sukolilo
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17 Sukolilo 1
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17 Sukolilo 1
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17 2
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 Mulyorejo
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17 Sambikerep 2
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17 2
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17 Sukolilo
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17 3
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17 Tambaksari
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17 Bulak
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17 Karang pilang
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17 Gunung anyar
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17 Rungkut
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017 Sukolilo
53 An. Natanael 29/10/17 Klampis
54 An. Jason 24/01/17 Mulyorejo
55 An. Eryn 6/12/2017 Gubeng
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018 Mulyorejo
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017 Gubeng 5
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016 Mulyorejo
63 An. Emily Zhuang 23/09/17 Sukolilo 5
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018 Bulak
/ DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL DPT
NO NAMA
LAHIR POLIO 4 CAMPAK/ HB <24 HB
MR HB 0-7 Hari HIB 1
JAM
1 2 3 14 15 16 17 18

1 An. Nayshita 12/04/16 1 (B)


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17 3
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

BAYI

TANGGAL DPT
NO NAMA
LAHIR HB
HIB 2

1 2 3 19

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
HASIL IMUNISASI RUMAH SAK
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENY
BAYI ANAK WUS

TANGGAL DPT DPT HB CAMPAK/


NO NAMA
LAHIR HB IPV HIB MR TT Engerix B
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018 5(2)
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018 5(2)
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018 5(2)
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS A
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL
NO NAMA
LAHIR Euvax B TRIPA Act. Imov Pediac Infanrix Pentab
CEL HIB ax el IPV HIB io

1 2 3 26 27 28 29 30 31 32

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17 1(2)
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18 1(2)
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17 1(1)
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17 2(3)
19. An. George Ananta 02/10/17 2(2)
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17 2(1)
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17 2(2)
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17 2(1)
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17 3(1)
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17 3(2)
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17 3(3)
41. An. Chloe 02/01/18 3(2)
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17 3(2)
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17 4(2)
50 An. Gabrielle 29/08/17 5
51 An. Rafanda 23/08/17 5
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017 5(1)
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017 5(1)
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17 5(2)
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
MAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Pentab DTP


NO NAMA Infanrix Hexaxi Synflor Preven
LAHIR io BOOST Rotateq
Hexa m ix ar
+OPV RIX

1 2 3 33 34 35 36 37 38 39

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17 1(1)
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16 1(4)
7 An. Belvania 28/10/17 1(1)
8 An. Havalia 01/02/17 1(4)
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17 1(3)
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17 1(2)
14. An. Bryant A. 18/09/17 1(2)
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17 1(1)
17. An. Reynand 12/07/17 1(3)
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17 2(2)
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17 2(3)
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16 2(4)
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17 2(2)
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17 2(3)
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17 3(1)
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17 3(3)
31. An. Gibran 02/06/17 3(3)
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17 3(2)
36. An. Gabriel Macray 01/07/17 3(3)
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17 3(3)
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17 3(4)
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17 3(2)
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17 3(3)
43. An. Omera 26/10/16 3(4)
44. An. Malva 28/10/17 3(1)
45. An. Fatimah 12/07/17 3(2) 3(2)
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17 3(3)
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17 4(3)
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17 5(2)
52 An. Chevaristo 1/7/2017 5(3)
53 An. Natanael 29/10/17 5(1) 5(1)
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017 5(4)
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017 5(3)
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016 5(4)
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

TANGGAL
NO NAMA Fluquadr
LAHIR Rotarix Varilrix Varivax Havrix Typhim
i Pediatri

1 2 3 40 41 42 43 44 45

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15 1(1)
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17 1(1)
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16 1
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17 1
16. An. Oliver 23/10/17 1(1)
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17 2
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17 3
34. An. Aaric 18/01/17 3
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17 5
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015 5(1)
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
NAMA PRAKTEK : RSIA KENDANGSARI MERR
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2018

TANGGAL
NO NAMA
LAHIR Fluquadr Td Imojev
Gardasi
i Dewasa l

1 2 3 46 47 48 49

1 An. Nayshita 12/04/16


2 An. Gertrude Bridgetta L. 16/11/17
3 An. Michael Jeremia X. T. 16/06/15
4 An. Clarrance Azarious 28/12/17
5 An. Clarissa Achiera S. 28/12/17
6 An. Bintang P. 23/05/16
7 An. Belvania 28/10/17
8 An. Havalia 01/02/17
9. An. Viona 01/02/18
10. An. Wahyu 26/09/16
11. An. Kiano 24/07/17
12. An. Fahd Aziz 01/12/17
13. An. Najwa P. 04/07/17
14. An. Bryant A. 18/09/17
15. An. Genoveva 28/01/17
16. An. Oliver 23/10/17
17. An. Reynand 12/07/17
18. An. Aruna 02/02/17
18. An. Azahra 05/04/17
19. An. George Ananta 02/10/17
20. An. Ni Nyoman Shayna 01/12/17
21. An. Jonathan Alex 01/10/17
22. An. Rayyanka Achmad 14/06/17
23. An. Ralph Hartman 23/09/17
24. An. Rahadian Azka 14/03/16
25. An. Kenisha Cordelia 26/08/17
26. An. Jesslyn Tehila L. 22/07/17
27. An. Hanania Alisha 25/12/17
28. An. Kasder Sunyoto 13/10/17
29. An. Arsakha R. 03/12/17
30. An. Wilber Hideaki 20/08/17
31. An. Gibran 02/06/17
32. An. Naira 07/10/17
33. An. Aaron 18/01/17
34. An. Aaric 18/01/17
35. An. Alfarezel 23/08/17
36. An. Gabriel Macray 01/07/17
37. An. Karenina Kirana Dewi 29/07/17
38. An. M. Ibrahim Arkananta 11/01/17
39. An. Eldrick Maxwell 30/08/17
40. An. Callista Angeline Tifa 17/07/17
41. An. Chloe 02/01/18
42. An. Izdihar Khumaini 17/05/17
43. An. Omera 26/10/16
44. An. Malva 28/10/17
45. An. Fatimah 12/07/17
46. An. Nattaya Gauri 29/06/17
47. An. Ranya Alin 29/12/17
48. An. Adreena Shakayla 27/07/17
49. An. Hamdan Y. 13/10/17
50 An. Gabrielle 29/08/17
51 An. Rafanda 23/08/17
52 An. Chevaristo 1/7/2017
53 An. Natanael 29/10/17
54 An. Jason 24/01/17
55 An. Eryn 6/12/2017
56 An. Airlangga Satya 3/12/2017
57 An. Javine Chiara 6/11/2015
58 An. Sean Bennedict 3/1/2018
59 An. Jannie Angevin 5/8/2017
60 An. Daniel Ethan C. 4/1/2018
61 An. Arsyasatyah 4/11/2017
62 An. Gregorius Arjuna 3/8/2016
63 An. Emily Zhuang 23/09/17
64 An. Felisa Pribadi 5/1/2018
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
Wajib di Isi
ALAMAT

TANGGAL JENIS
NO NAMA NAMA / KELURAHAN** KECAMATAN
LAHIR KELAMIN NAMA NOMOR
NOMOR RUMAH
JALAN GANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

*Untuk vaksin yang mandiri mohon untuk tetap di isi sesuai pemakaian
RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UN
TANGGAL
NO NAMA LAHIR BCG POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 CAMPAK/ HB <24
MR
JAM

1 2 3 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
R SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
NGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
BAYI
HEPATITIS B UNIJECT
TANGGAL
NO NAMA DPT HB DPT HB
LAHIR
HB 0-7 Hari HIB 1 HIB 2

1 2 3 17 18 19

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
HASIL IMUNISASI RUMAH SAKIT / KLINIK
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
DI ISI TANGGAL PEMBERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN
ANAK WUS

TANGGAL
DPT HB IPV DPT
NO NAMA HB CAMPAK/
LAHIR HIB MR TT Engerix B Euvax B DTP HIB
HIB 3 BOOSTER BOOSTER

1 2 3 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ASI RUMAH SAKIT / KLINIK / DOKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MAN
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :
BERIAN VAKSIN / PENYUNTIKAN (BUKAN DICENTANG)
VAKSIN BAYI (NON PEMERINTAH)

TANGGAL Infanrif
NO NAMA HIB Infanrif Tetract
LAHIR
(DPaT- HIB IPV Pediacel Infanrix HIB Trimovax MMR Tetagam
HiB)

1 2 3 29 30 31 32 33 34 35 36

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui,
Kepala .........................

(NAMA)
OKTER SPESIALIS ANAK / BIDAN PRAKTEK MANDIRI
NAMA PRAKTEK :
BULAN :
TAHUN :

TANGGAL
NO NAMA LAHIR HB Vax Act Hib

1 2 3 37 38

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Anda mungkin juga menyukai