Depok, 21 Agustus 2019

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
Di Tempat,

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Erdiyan Astato, SpOG

No STR : 3111301315001326
Alamat : Jl. Kecapi VI No. 27 RT. 001/005, Kel. Jagakarsa
Kec. Jagakarsa, Kota Depok

Dengan ini mengajukan pencabutan Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSIA Bunda Aliyah

Alamat : Jl. Kartini No. 2 Kel. Depok Pancoran Mas Depok

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada Rumah Sakit tersebut diatas, bersama ini saya
lampirkan :

1. Surat Izin Praktek (SIP) asli yang akan dicabut

2. Surat Keterangan dari RSIA Bunda Aliyah

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya,

dr. Erdiyan Astato, SpOG