Survei Reguler(21 May 2019 s/d 23 May 2019) - RS Ibu dan Anak Bunda

STANDAR EP REKOMENDASI METODE PERBAIKAN

AP.1.4.1(Asesmen awal pasien

mencakup juga kebutuhan
fungsional, termasuk risiko jatuh,
kemudian dirujuk untuk asesmen
dan tindakan lebih lanjut jika
perlu.)
tambahkan list kebutuhan
fungsional lanjutan dalam asesmen
rawat jalan rawat darurat dan rawat
inap kemudian implementasikan
dalam RM

AP.4(Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) bekerja secara tim
memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing
melakukan asesmen berbasis
pengumpulan Informasi, melakukan
analisis untuk membuat rencana Buat Form rencana asuhan dan
asuhan (IAR), dengan dokter integrasikan dengan PPA lainnya
penanggung jawab pemberi
pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan yang mengintegrasikan
asuhan, termasuk menentukan
prioritas kebutuhan mendesak bagi
pasien rawat inap.)

Membuat evaluasi terkait

AP.5.1(Rumah sakit menetapkan
kompetensi tenaga profesional
regulasi bahwa seorang (atau lebih)
Lakukan evaluasi regulasi seperti untuk memimpin pelayanan
yang kompeten dan berwenang,
yang dimaksud EP ini laboratorium terintegrasi disertai
bertanggung jawab mengelola
dengan uraian tugas, tanggung
pelayanan laboratorium.)
jawab dan wewenang

Membuat dan menetapkanprogram

AP.5.3(Rumah sakit menyusun
program manajemen risiko di
laboratorium, dilaksanakan,
dilakukan evaluasi, di
dokumentasikan dan program
sejalan dengan program manajemen RS dan program PPI
risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.)
terkait risiko dan bahaya di
Laboratorium. Program
menangani kebiasaan dan praktik
integrasikan program manajemen
kerja secara aman, tindakan
risiko dengan manajemen risiko
pencegahan serta dikoordinasikan
dengan program manajemen risiko
fasilitas dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI)
Rumah Sakit
(Rumah sakit menyusun program
manajemen risiko di laboratorium,
dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di
buat laporan pelaksanaan
dokumentasikan dan program Membuat laporan tahunan
manajemen risiko sedikitnya
sejalan dengan program manajemen manajemen risiko
setahun sekali kepada direktur RS
risiko fasilitas dan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.)

Membuat regulasi tentang

tingkatkan konsistensi
penetapan hasil lab yang kritis
AP.5.3.2(Ada prosedur melaporkan implementasi untuk melaporkan
termasuk pelaporan dan tindak
hasil laboratorium yang kritis.) hasil nilai kritis dan
lanjutnya yang disusun secara
dokumentasikan di RM
kolaboratif

AP.5.4(Rumah sakit menetapkan buat evaluasi waktu penyelesaian Membuat evaluasi kerangka waktu
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium dan penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan laboratorium.) narasikan laboratorium

(Rumah sakit menetapkan kerangka Membuat evaluasi kerangka waktu

buat evaluasi waktu penyelesaian
waktu penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan cito dan narasikan
laboratorium.) laboratorium Cito

AP.5.5(Rumah sakit menetapkan

regulasi yang mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular) buat prosedur pelaksanaan recall
terhadap semua peralatan yang Dan simulasikan secara berkala
digunakan untuk pemeriksaan di
laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.)

dokumentasikan penyebab
AP.5.9(Rumah sakit menetapkan
masalah yang timbul dan
regulasi untuk melaksanakan
memrlukan tindakan koreksi cepat
prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan
dicatat sebagai dokumen.)
AP.5.11(Rumah sakit menetapkan lakukan evaluasi pemberian
regulasi tentang penyelenggaraan transfusi dan produk darah
pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan perundang-undangan dan
standar pelayanan.)

AP.5.11.1(Rumah sakit menetapkan

regulasi bahwa seorang profesional
yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk
penyelenggaraan
(Rumah pelayananregulasi
sakit menetapkan darah
dan menjamin
bahwa seorangpelayanan
profesionalyang
yang
diberikan sesuai
kompeten peraturan
dan berwenang,
perundangan jawab
bertanggung dan standar
untuk
pelayanan.)
penyelenggaraan pelayanan darah
dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan
perundangan dan standar
pelayanan.)

AP.6.1(Rumah Sakit menetapkan

regulasi bahwa seorang (atau lebih)
yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing lakukan evaluasi sesuai yang
dan radiologi intervensional.) diminta EP ini

(Rumah Sakit menetapkan regulasi

bahwa seorang (atau lebih) yang
kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola
pelayanan radiodiagnostik, imajing Lakukan evaluasi di semua jenis
dan radiologi intervensional.) layanan RIR

AP.6.2(Semua staf Radiodiagnostik,

Imajing Dan Radiologi
Intervensional mempunyai lakukan supervisi pelayanan USG
pendidikan, pelatihan, kualifikasi di poli obstetri dan ginekologi dan
dan pengalaman yang dokumentasikan
dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.)
AP.6.3(Rumah sakit menyusun
program manajemen risiko di
pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
Dan Radiologi Intervensional,
dilaksanakan,
(Rumah dilakukan evaluasi,
sakit menyusun program di
dokumentasikan
manajemen risikodan program
di pelayanan
sejalan dengan program
Radiodiagnostik, Imajingmanajemen
Dan
risiko fasilitas
Radiologi dan program
Intervensional, laksanakan program manajemen
pencegahan dan
dilaksanakan, pengendalian
dilakukan evaluasi, di risiko sebagai bagian manajemen
infeksi( lihat jugadan
dokumentasikan MFK 5 ).)
program risiko RS dan PPI
sejalan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program Buat laporan manajemen risiko ke
pencegahan dan pengendalian direktur sedikitnya setahn sekali
infeksi( lihat juga MFK 5 ).) termasuk juga bila ada kejadian

AP.6.3.1(Rumah sakit menetapkan

bagaimana mengidentifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi
Intervensional)
Buat list pemeriksaan RIR pasien
yang mencantumkan paparan
dosis radiasi yang diterima dan
dosis maksimum

(Rumah sakit menetapkan

bagaimana mengidentifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap
pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi
Intervensional)
staf memberikan edukasi tentang
dosis radiasi yang akan diterima
pasien untuk setiap pemeriksaan
RIR

AP.6.4(Rumah sakit menetapkan

kerangka waktu penyelesaian
pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi buat evaluasi waktu penyelesaian
intervensional.) pemeriksaan RIR dan narasikan

(Rumah sakit menetapkan kerangka

waktu penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik, imajing dan buat evaluasi waktu penyelesaian
radiologi intervensional.) pemeriksaan cito dan narasikan
AP.6.5(Rumah sakit menetapkan
regulasi yang mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular)
buat simulasi bila terjadi recall dan
terhadap semua peralatan yang
dokumentasikan proses
digunakan untuk pemeriksaan di
pelaksanaannya
bagian radiodiagnostik, imajing dan
(Rumah
radiologisakit menetapkan
intervensional regulasi
(RIR) dan
yang mengatur tentang
hasil pemeriksaan uji fungsi,
inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
didokumentasikan.)
secara tetap (regular) terhadap
semua peralatan yang digunakan
untuk pemeriksaan di bagian
radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) dan
hasil pemeriksaan lakukan evaluasi dan tindak lanjut
didokumentasikan.) sesuai yang diminta EP ini

AP.6.7(Rumah sakit menetapkan

program kendali mutu, dokumentasikan tindakan koreksi
dilaksanakan, divalidasi dan cepat
didokumentasikan.)

AP.6.8(Rumah sakit bekerja sama

lakukan review dan tindak lanjut
dengan pelayanan radiodiagnostik,
hasil kontrol mutu pelayanan RIR
imajing dan radiologi intervensional
rujukan dan dokumentasikan
rujukan yang sudah terakreditasi. )

(Rumah sakit bekerja sama dengan

buat laporan kontrol mutu tahunan
pelayanan radiodiagnostik, imajing
pelayanan RIR rujukan ke direktur
dan radiologi intervensional rujukan
sesuai regulasi
yang sudah terakreditasi. )
 INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG JAWAB

Ada hasil evaluasi terkait kompetensi

3 bulan KAINS Lab dan Staf Lab
tenaga profesional unit Laboratorium

Ada hasil evaluasi peninjauan manajemen Ketua Komite PMKP, Kains

resiko dan program Pencegahan dan 6 bulan Lab, PPI dan Penanggung jawab
Pengendalian Infeksi (PPI) RS MFK
Ada hasil laporan tahunan, meliputi :
Identifikasi risiko, analisis risiko, upaya
pengelolaan risiko, kegiatan sejaln dengan Komite PMKP, Kains Lab dan
1 tahun
manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan Staf Lab
program pencegahan dan pengendalian
infeksi

Ada bukti dalam Rekam Medis tentang DPJP, PPJA, Staf Klinis dan Staf
6 bulan
hasil laboratorium yang kritis Lab

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu Staf unit laboratorium,

3 bulan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium Penanggung jawab data

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

Staf unit laboratorium,
penyelesaian pemeriksaan laboratorium 3 bulan
Penanggung jawab data
Cito
KETERANGAN
389 20 1501

395 20 1520

397 20 1527

399 20 1537
399 20 1538

401 20 1545

402 20 1549

402 20 1550

403 20 1558

407 20 1577
410 20 1586

411 20 1587

411 20 1588

414 20 1597

414 20 1601

415 20 1605
416 20 1607

416 20 1608

417 20 1611

417 20 1612

418 20 1615

418 20 1616
419 20 1624

419 20 1625

421 20 1635

422 20 1638

422 20 1639
S-A-9337-4088-8650-2018
4088-8650-2018