Lampiran I

Peraturan Menteri Kesehatan RI

Nomor 416/MENKES/PER/II/2011

PEDOMAN J ENIS PELAYANAN DAN PEMBERI KESEHATAN BAGI PESERTA

PT ASKES (PERSERO)

BAB I
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. RAWAT JALAN TINGKAT`PERTAMA

1. Pemberi Pelaya nan Keseha tan (PPK) :
Puskesm a s, Puskesmas Pemb antu, Pusk esma s Keliling (Pusling),
Posk esdes/ Polindes, Dokter Kelua rga dan Dokter Gigi Keluarga.
2. J enis Pelayan an :
a. Konsultasi m edis d an p enyuluh an k eseh atan.
b. Pem eriksaa n, pengobata n d an tindakan medis k ecil oleh dok ter / tenaga
k eperawata n.
c. Pem eriksaan penunjang diagn ostik sed erha na.
d. Pem eriksaa n d an pengobata n gigi, terma suk pencabuta n d an tamb al gigi
oleh dokter gigi.
e. Pemeriksaa n ib u hamil, nifas, ib u menyusui, bayi d an a nak balita oleh bid an
a tau dokter term asuk pelaya nan imunisa si dasar.
f. Upaya penyembuha n terhadap efek sa mping kontra sepsi.
g. Pem beria n obat standar d asar sesuai indikasi medis.
h. Pem beria n surat rujuk an.

B. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA

1. Pemberi Pelaya nan Keseha tan (PPK) :
Puskesm a s Perawata n.
2. J enis Pelayan an :
Pelayan an rawa t ina p tingkat perta ma terdiri d ari p elaya nan pak et m eliputi : a.
Pemeriksaan da n pengob atan oleh dokter umum;
b. Perawa tan di ruang perawata n;
c. Pem eriksaan penunjang diagn ostik;
d. Tinda kan medis (sed erha na);
e. Pemberia n ob at stand ar serta bahan d an alat k eseha tan h abis pakai selam a
m asa p erawa tan;
f. Konsultasi m edis d an p enyuluh an k eseh atan; dan
g. Pem beria n surat rujuk an.

BAB II
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJ UTAN

A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

1. Pemb eri Pelaya nan Keseh atan (PPK) :
Unit pelaya nan k eseh atan spesialistik di Balk esma s da n Ruma h Sakit da n Unit
Gawa t darurat (UGD) di Rum ah Sakit.

http://ngada.org
2. J enis Pelayan an :
Pelayana n rawat jala n tingka t lanjutan terdiri d ari :
a. Paket pemeriksaa n (Pak et I) termasuk konsultasi, konsultasi gizi da n
assesm en t rehabilitasi medik.
b. Pak et Penunjang Diagnostik (Paket II) da n Penunjang Diagnostik Lua r Paket.
c. Tind aka n medis yang terdiri da ri :
1. Paket tindaka n medis (Paket III).
2. Tinda kan medis non operatif.
d. Pemberian obat stand ar serta bah an da n ala t kesehata n habis pakai selama
ma sa perawatan.
e. Pelayana n ob at yaitu ob at yang sesuai dengan Dafta r d an Plafon Harga Obat
(DPHO).
f. Pem berian surat rujukan.

3. Ya ng terma suk dalam diagnosa gawat da rurat ad ala h sebagai berikut :

NO. BAGIAN DIAGNOSA

I ANAK 1 An emia sed ang / b erat
2 Ap nea / gaspin g
3 Bayi ikterus, a nak ikteru s
4 Bayi k ecil/ prematu r
5 Ca rdiac arrest / payah jantu ng
6 Cyanotic Spell (p enyakit jan tung)
7 Dia re profis (> 10 / ha ri) disertai
d ehid rasi ata upun tidak
8 Difteri
9 Ditemuk an bising jantung, a ritmia
10 Ed em a / bengkak seluruh badan
11 Epitaksis, tand a pendaraha n lain
disertai febris
12 Gagal ginjal aku t
13 Gan gguan kesad aran , fungsi vital
m asih baik
14 Hematu ri
15 Hip erten si Berat
16 Hipotensi / syok ringan s/ d seda ng
17 Intoksika si (minyak tanah, b aygon)
k eadaa n umu m m asih baik
18 Intoksika si disertai ganggua n fungsi

http://ngada.org
NO. BAGIAN DIAGNOSA
vital (minya k tana h, b aygon)
19 Kejang disertai p enurun an k esada ran
20 Muntah profis (> 6 ha ri) disertai
dehid rasi ata u tidak
21 Pa nas tinggi > 40 0 C
22 Sa ngat sesak, gelisa h, kesa daran
m enu run , sianosis a da retraksi heba t
(p enggunaa n otot pernafasa n seku nder)
23 Sesak tapi kesadara n da n k ea daa n
um um m asih b aik
24 Sh ock bera t (p rofound) : nadi tidak
teraba teka nan dara h teruk ur terma su k
DSS.
25 Tetanu s
26 Tidak kencing > 8 ja m
27 Tifus abdominalis d engan komplikasi

II BEDAH 1 Ab ses cerebri

2 Ab ses sub man dibu la
3 Am puta si p enis
4 An uria
5 Ap endicitis a cu te
6 Atresia ani (tida k bisa BAB sama sekali)
7 BPH d engan retensio urin
8 Cedera kepala berat
9 Cedera kepala sed ang
10 Cedera tula ng b elakang (vertebral)
11 Cedera waja h dengan ganggua n jala n
nafas
12 Cedera wajah tan pa ga nggua n jala n
nafas, an tara lain :
a. . Patah tu lang hidu ng / nasal
terbuka d an tertutup
b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka
d an tertutup
c. Patah tulang ra hang (maxilla dan
m andibula) terb uka dan tertutup
d. Luka terbuk a da era h waja h
13 Cellulitis
14 Cholesistitis ak u t
15 Corp us alienum pad a :
a . In tra cra nial
b. Leher

http://ngada.org
NO. BAGIAN DIAGNOSA
c. Thora x
d. Abdomen
e. Anggota gerak
f. Genetalia
16 CVA bleeding
17 Dislok asi persendia n
18 Drowning
19 Flail chest
20 Fra ktur tula ng k ep ala
21 Ga strokikis
22 Gigitan bina tang / manusia
23 Han gin g
24 Hematothora x da n pneum othorax
25 Hematu ria
26 Hemoroid gra de IV (denga n tanda
strangulasi)
27 Hernia in ca rcera ta
28 Hid roch epalus den gan TIK meningkat
29 Hirschp rung disease
30 Ileus Ob stru k si
31 Internal Bleedin g
32 Luka Baka r
33 Luka terbuk a da era h abdomen
34 Luka terbuk a da era h kepala
35 Luka terbuk a da era h thora x
36 Meningokel / myelokel peca h
37 Multiple trau ma
38 Omfalokel peca h
39 Pankreatitis aku t
40 Patah tula ng dengan dugaa n cedera
p em buluh darah
41 Patah tulang iga m ultiple
42 Patah tulang leher
43 Patah tulang terb uka
44 Patah tulang tertu tu p
45 Periappendiculla ta infiltrat
46 Peritonitis generalisata
47 Phlegmon dasar mulu t
48 Priapismu s
49 Prolap s rekti
50 Rectal bleeding
51 Rup tur otot dan tendon
52 Stra ngu lasi penis

http://ngada.org
NO. BAGIAN DIAGNOSA
53 Tension pneumothoraks
54 Tetanus generalisata
55 Torsio testis
56 Tra cheo esop hagus fistel
57 Tra uma taja m da n tum pul daera h leher
58 Tra uma tumpul abdom en
59 Tra uma tik a mputa si
60 Tu mor otak denga n penuruna n
kesada ran
61 Unstable p elvis
62 Urosep si

III Kardiovaskular 1 Aritmia

2 Aritmia d an shock
3 Cor Pulmonale decom pensata yang a ku t
4 Ed em a pa ru aku t
5 Henti ja ntung
6 Hiperten si b erat dengan komplik asi
(hipertensi ench eph alopati, CVA)
7 Infark Miokard dengan komplik asi
(shock )
8 Kelain an jantung bawaan dengan
ganggua n ABC (Airway Brea thing
Circulation)
9 Kelain an katup jantu ng dengan
ganggua n ABC (airway Brea thing
Circulation)
10 Krisis hipertensi
11 Miok arditis dengan shock
12 Nyeri d ada
13 Sesak nafas ka rena paya h jan tung
14 Syncope ka rena penyakit jantun g

IV Kebidanan 1 Abortu s
2 Distosia
3 Eklam psia
4 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
5 Perdarahan Antep artum
6 Perdarahan Postpa rtum
7 Inversio Uteri
8 Febris Puerperalis
9 Hyperemesis gra vidarum denga n
dehid rasi

http://ngada.org
NO. BAGIAN DIAGNOSA
10 Persalina n kehamilan resiko tinggi da n
a tau p ersalina n dengan penyulit

V Mata 1 Benda a sing di kornea m ata / k elopak

m ata
2 Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe
3 Dak riosistisis a ku t
4 En doftalmitis/ panoftalmitis
5 Gla ukom a :
a. Ak ut
b. Sekun der
6 Penurun an tajam penglihata n
m end ada k :
a. Ablasio retina b.
CRAO
c. Vitreous bleeding
7 Selulitis Orbita
8 Semu a kelainan kornea m ata :
a. Erosi
b. Ulku s / ab ses
c. Descem atolis
9 Semu a traum a m ata :
a. Tra uma tump ul
b. Tra uma fotoelektrik / radiasi
c. Tra uma taja m/ tajam tembu s
10 Trombosis sinu s k avernosis
11 Tumor orbita denga n perdarah an
12 Uveitis/ skleritis/ irita si

VI Paru-paru 1 Asma bron chitis m od erate severe

2 Aspira si pneumonia
3 Em boli paru
4 Gagal nafas
5 Injury pa ru
6 Massive hemop tisis
7 Massive pleural effusion
8 Oedema p aru non cardiogenic
9 Open/ closed p neum athorax
10 P.P.O.M Exa cerbasi ak u t
11 Pneum onia sep sis
12 Pneum athorax ventil
13 Reccurent Haemoptoe
14 Sta tus Asm aticu s

http://ngada.org
 NO. BAGIAN DIAGNOSA
15 Tenggela m

VII Penyakit Dalam 1 Demam berdarah dengu e (DBD)

2 Demam tifoid
3 Difteri
4 Disequilebrium pasca HD
5 Gagal ginjal aku t
6 GEA d an d ehidrasi
7 Hematemesis m elena
8 Hematochezia
9 Hip erten si malign a
10 Keracunan makana n
11 Keracunan oba t
12 Koma metabolic
13 Leptospirosis
14 Mala ria
15 Ob serva si shock

VIII THT 1 Ab ses di bidang THT & kep ala leher

2 Benda asing laring/ trach ea / bron kus,
d an b end a asing tenggorokan
3 Benda asing telinga da n hid ung
4 Disfagia
5 Ob struksi jalan nafas a tas grade II/ III
J ack son
6 Ob struksi jala n nafa s a tas grade IV
J ack son
7 Otalgia aku t (ap apun penyeba bnya)
8 Parese fasialis a ku t
9 Perda rahan di bidang THT
10 Syok karena kelaina n di bid ang THT

11 Tra uma (akut) di bid ang THT , Kep ala

d an Leher
12 Tuli mend adak
13 Vertigo (berat)

IX Syaraf 1 Kejan g
2 Stroke
3 Meningo en chepalitis
B. PAKET PELAYANAN SATU HARI ( ONE DAY CARE )
1. Pemb eri Pelaya nan Keseh atan (PPK) :
Balkesma s terten tu da n Ruma h Sakit.

http://ngada.org
 2. Paket pelayana n satu ha ri ( One Day Care ), terdiri da ri :
a. Perawa tan dan akomodasi setela h 6 (enam) jam sa mpai 24 (dua pu luh
em pat) jam tanpa mengina p.
b. Ob serva si.
c. Konsulta si.

3. Apa bila berdasarkan indik asi medis diperluka n pelayana n lain, dap at dib erika n
pelayan an :
a. Paket penunjang diagn ostik (Paket II) d an p en unjang diagnostik luar pa ket.
b. Paket tin daka n m edis (pak et III).
c. Pem berian obat standar serta bahan dan alat k eseh atan h abis pakai selama
masa p erawa tan.
d. Pelayana n oba t yaitu obat yang sesuai d engan Daftar da n Plafon Harga Obat
(DPHO).

C. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA
a. Pem beri Pelayana n Kesehata n (PPK) :
Ru mah Sakit.
b. J enis Pelayana n :
Pelaya nan rawa t in ap tingkat lanjutan terdiri dari pelayana n Pak et Ruang Perawa
tan, p enunjang diagnostik, tindakan medis da n pelayan an obat.
1) Pelayana n paket ruang perawata n melip uti :
a) Pem erik saan d an konsulta si oleh dokter sp esialis;
b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan;
c) Pem erik saan d an p engobata n oleh dokter spesialis;
d) Pak et p emeriksaa n labora torium (Pa ket IIA);
e) Pem berian ob at sta nda r serta ba han dan ala t k eseh atan habis p akai
selam a m asa p erawa tan.
2) Penunja ng diagnostik terdiri dari :
a) Paket Pemeriksaan Radiodiagn ostik (Paket II B);
b) Paket Pemeriksaan Elektrom edik (Paket IIC);
c) Pem eriksaa n La bora torium / Radiodiagnostik / Elektrom edik Lu ar Paket.
3) Tind aka n medis, ya ng terdiri d ari :
a) Paket tindakan m edis (Paket III);
b) Tinda kan Medis Opera tif;
c) Tinda kan Medis non Opera tif.
4) Pelayana n oba t yaitu Oba t yang sesuai dengan Dafta r da n Plafon Harga
Obat (DPHO).
5) Pemberian Surat Rujukan .

2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG KHUSUS

a. Pem beri Pelayana n Kesehata n (PPK) :

http://ngada.org
 Ruang ICU/ NICU/ PICU, ICCU, da n ruang Intermedia te/ High Care Unit (HCU)
atau ru ang perawatan khusus lain ya ng setara di Rum ah Sakit.
b. J enis Pelayana n :
Pelayana n rawa t ina p di ruang p erawa tan khusus terdiri da ri pelayana n
pak et rawa t inap, p enunjang diagnostik, tindakan medik dan pelayana n
oba t.
1) Pelayan an p aket melip uti :
a) Pem eriksaa n da n pengoba tan oleh dok ter term asuk visite dokter atau
tim dokter ya ng m erawa t da n ata u konsultasi dokter spesialis lain;
b) Perawa tan d an akomodasi di ruang perawata n ICU/ NICU/ PICU,
ICCU d an HCU;
c) Paket pemeriksaa n laboratorium (Pak et II A);
d) Pemb eria n oba t sta nda r serta b aha n dan alat k eseh atan h abis pak ai
selam a ma sa perawata n;
e) Pemakaian ala t perawa tan yang tersedia di ruang ICU/ NICU/ PICU,
ICCU da n HCU (oksigen , ala t monitoring jantung d an p aru-paru, d an
lain-lain).
2) Penunja ng diagnostik terdiri dari :
a) Paket Pemerik sa an Radiodiagnostik (Paket II B);
b) Paket Pemerik sa an Elek tromedik (Paket IIC);
c) Pemeriksaan Laboratoriu m/ Radiodiagnostik / Elektromedik Lua r
Pak et.
3) Tindak an m edis, ya ng terdiri d ari :
a) Paket tind aka n medis (Paket III);
b) Tinda kan Medis Operatif;
c) Tinda kan medis non op eratif.
4) Pelayan an obat yaitu Oba t yang sesuai denga n Daftar da n Plafon Harga
Oba t (DPHO).
5) Pemb eria n Surat Rujuka n.

D. PELAYANAN PENUNJ ANG DIAGNOSTIK

1. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK
a. Pem beri Pelayana n Kesehata n (PPK) :
Balkesmas da n Rum ah Sakit.

b. J enis Pelayana n :
Pelayana n pak et penunjang diagnostik dap at dib erika n pada Pelaya nan
Rawat jalan Tingka t La njuta n, Pak et Pelayana n Satu Hari ( One Day Care ),
Pelayana n Rawat Inap Tingk at Lanjutan, yang terdiri da ri pelaya nan Pa ket
Pem erik saan Laboratorium (Paket IIA), Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Pak et
IIB) dan Paket Pem erik sa an Elektrom edik (Pak et IIC) dan Pelaya nan Luar Paket.

1) Paket Pemeriksaan Laboratorium (Pak et IIA) melipu ti :

Pa ket Da rah, Urine, d an Faeces.

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
I Darah :
1 Eosinofil
2 Eritrosit
3 Golonga n Darah
4 Hematokrit
5 Hemoglobin
6 Hitun g J enis Leukosit
7 Laju Endap Darah
8 Leukosit
9 Mala ria (apusan darah teb al)
10 Masa Pembek uan
11 Masa Perda ra han
12 Percobaan Pembendungan
13 Retikulosit
14 Retraksi Bekua n
15 Thrombosit
16 VER/ HER/ KHER

II Urine
1 Berat J enis
2 Bilirubin
3 Da ra h
4 Glukosa
5 Kejernihan
6 Keton
7 Nitrit
8 PH
9 Protein
10 Sedim en
11 Urobilinogen
12 Warna

III Faec es
1 Ba kteri
2 Da ra h
3 Da ra h Sa mar
4 Eritrosit
5 J amu r
6 Konsisten si
7 Lendir
8 Leukosit
9 Parasit

http://ngada.org
 NO. JENIS PELAYANAN
10 Sisa makana n
11 Warna

2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Pak et IIB), biaya p em eriksaa n

radiodiagn ostik ta npa memperhitungka n jumlah exposure

NO. JENIS PELAYANAN

1 Foto Abdomen (1 Posisi/ 2 Posisi/ BNO/ Foto polos Abdomen)
2 Foto Ba sis Kra nii
3 Foto Bone Age
4 Foto Ceph alo
5 Foto Clavicu la / Clavicula bilateral
6 Foto Costa e
7 Foto coxae
8 Foto Cubiti / Cubiti bila teral
9 Foto Ekstremita s Ata s 2 Posisi :
1. Sendi Ba hu / Shoulder join 1 posisi / 2 posisi
2. Elbow (AP/ Lat/ kedua nya )
3. Humerus (AP/ Lat/ ked uanya)
4.Radius/ Ulna (AP/ Lat/ ked uanya)
5.Ante Bra chii / Ante Bra chii bilatera l
10 Foto Ekstremita s Bawah 2 Posisi :
1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Kedu anya)
2) Pedis (Ap / La t/ kedua nya)
3) Ma nus (Ap/ Lat/ kedua nya )
4) Femur (Ap / La t/ k edu anya)
5) Cruris (Ap/ Lat/ ked uanya)
11 Foto Genu AP & La t
12 Foto Genu AP/ La t, SkyLine & ViewTunnel
13 Foto Gigi Bia sa
14 Foto J aringan Lunak
15 Foto Kepala (AP/ Lateral/ keduanya )
16 Foto Kolum na Verteb ralis
17 Foto Leh er (AP/ La teral/ Keduanya)
18 Foto Man dibulla
19 Foto Mastoid
20 Foto Metacarpal / tanga n
21 Foto Na sal
22 Foto Orbita
23 Foto Panoramik
24 Foto Pelvis

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
25 Foto Raha ng
26 Foto Rheese
27 Foto RLD Tora ks
28 Foto Sca pula / Scapula Bilateral
29 Foto Sch edel (AP/ Lat/ ked uanya) (evaluasi aden oid)
30 Foto Sinus Adenoid
31 Foto Sinus Pa ranasal
32 Foto Stenvers
33 Foto Temporo Ma ndibula Joint (TMJ )
34 Foto Thora ks (AP/ Lateral/ Ked uanya)
35 Foto Top lordotik
36 Foto Tulang Belakang 2 Posisi
(Lumb al/ Sak ral/ Servikal/ Thorakal):
1) Cervical (AP/ Lat/ k ed uanya)
2) Cervical AP/ La t/ Obl
3) Thoracal (AP/ Lat/ keduanya)
4) Thoracal AP/ Lat/ Obl
5) Thoraco lu mbal (AP/ La t/ k edu anya)
6) Thoraco lu mbal AP/ La t/ Obl
7) Lumbal (AP/ La t/ kedua nya)
8) Lumbal AP/ Lat/ Obl
9) Lumbo Sacral (AP/ Lat/ ked uanya)
37 Foto Wrist join Ka/ Ki

3) Paket Pemerik sa an Elektromedik (Pak et IIC)

NO. JENIS PELAYANAN

1 Anel Test
2 Audiometri (Audiometry High Frequensi/ Au diom etri n ada murni
3 Biometri
4 Ca rdio Toco Graphy (CTG) / Kebidan an
5 Elek trokardiografi
6 Facialis Parase
7 Free Field Test
8 Funduscopy
9 Gonioscopy
10 Keratometri (Fitting kontak lens)
11 Otomikroskopi
12 Peak Flow Rate (PFR)
13 Retinometri
14 Slit La mp Examina tion & Refrak si

http://ngada.org
 NO. JENIS PELAYANAN
15 Speech Audiometer
16 Test sisi / Deca y
17 Test Tempel Slek tif
18 Timpanometri
19 Tonografi
20 Tonometri

2. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET

a. Pem beri Pelayana n Kesehata n (PPK) :
Ruma h Sakit.

b. J enis Pelayana n :
Pelayana n Luar Paket d apa t diberikan pada pelayana n Rawat J alan Tingkat
Lanjutan, Pelaya nan Satu Hari (On e Day Care), Pelayana n Rawat In ap
Tingkat La njutan yang terdiri d ari Pemeriksa an Laboratorium Luar Pak et,
Pem erik saan Radiodiagnostik Lua r Pak et, dan Pem erik saan Elektromedik
Luar Paket.

1) J enis Pemeriksaa n La bora torium Lua r Pak et a dala h seb agai b erikut :

NO. JENIS PELAYANAN

I KIMIA DARAH
1 Amila se Dara h
2 Amila se Urine
3 Analisa Batu
4 Analisa Gas Da rah
5 Asa m empedu
6 Asa m Urat
7 Calcium Ion
8 Chlorid a Darah
9 Chlorid a Urin
10 Cholin estera se
11 CK (Crea tine Kinase)
12 CK-MB
13 Elek troforese Protein
14 Fosfata se asam
15 Fruktosamin
16 GLDH
17 HBDH
18 Kalium Dara h
19 Kalium Urine
20 Kalsium Da rah
21 Kalsium Urin e

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
22 Lipa se Darah
23 Lipa se Urine
24 Magnesium
25 Natrium Da rah
26 Natrium Urin
27 Phosphat Urine
28 Phosphat Dara h
29 Troponin I
30 Troponin T

II DIABETES
1 Glikolysis HB / HbA1 c
2 Glukosa Da rah (Rapid )
3 Glukosa Da rah PP
4 Glukosa Da rah Pua sa
5 Glukosa Da rah Sewak tu
6 Glukosa Toleransi Test
7 Urin e 4 porsi/ k urve ha rian

III FUNGSI HATI

1 Albumin
2 Alkali Fosfatase
3 Bilirubin Direk/ Indirek
4 Bilirubin Total
5 Ga mm a GT
6 Globu lin
7 Protein Total
8 SGOT
9 SGPT

IV FUNGSI GINJ AL
1 Creatinin
2 Creatinin Clearan ce
3 Urea Cleara nce
4 Ureum

V ANALISA LEMAK
1 Cholesterol HDL
2 Cholesterol LDL
3 Cholesterol Total
4 Trigliserida

VI HEMATOLOGI

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
1 Asa m Folat
2 Elek troforesis Hb
3 Ferritin
4 G6PD
5 Ha m's test
6 Hb F
7 Morfologi Ap us Da rah Tepi
8 Morfologi Su msum Tulan g
9 NAP
11 Pewa rn aan Acid Ph osphata se
12 Pewa rn aan Besi
13 Pewa rn aan Sumsum Tula ng
14 SIBC (Serum Iron Binding Capacity)
15 Suga r Water test
16 TIBC (Total Iron Binding Cap acity)
17 Transferrin

VII SEROLOGI
1 ACA IgG
2 ACA IgM
3 Anti Am uba
4 Anti Chik ungunya
5 Anti CMV IgG
6 Anti CMV IgM
7 Anti HAV IgM
8 Anti HAV Total
9 Anti HBc IgM
10 Anti HBc Tota l
11 Anti Hbe
12 Anti HBs
13 Anti HCV
14 Anti Helicoba cter Pylori IgG
15 Anti Helicoba cter Pylori IgM
16 Anti HSV I IgG
17 Anti HSV I IgM
18 Anti HSV II IgG
19 Anti HVS II IgM
20 Anti Influenza A-B
21 Anti J a panese B En ceph alitis
22 Anti Leptospira
23 Anti Mala ria
24 Anti Rub ella IgG

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
25 Anti Rub ella IgM
26 Anti TB / IgG TB
27 Anti Toxopla sm a IgG
28 Anti Toxopla sm a IgM
29 ASTO
30 CMV IgG Avidity
31 CRP
32 Dengue Blot IgG
33 Dengue Blot IgM
34 Faktor Rhematoid
35 FTA-ABS
36 Hainn Test TB
37 HBe Ag
38 HBs Ag
39 HSV I IgG
40 HSV II IgM
41 IgM Salmon ella Typhii
42 NS1 Ag Dengue
43 PCR Influenza A H1N1
44 PCR Influenza A H1N5
45 PCR TB
46 Treponema Palidum H Antigen (TPHA)
47 VDRL
48 Widal

VIII MIKROBIOLOGI
1 Biaka n Jamu r
2 Biaka n da n resisten si Tb (Medium Pad at, OAT Lini 1 - 2)
3 Biaka n da n resisten si Tb (Medium Pad at, OAT Lini 1 - SIRE)
4 Biaka n Mikro Organisme Medium Cair dengan Resisten si (ba han
: dara h, kerok an, sputu m, caira n tubuh lain)
5 Biaka n Mikro Organisme Medium Pada t denga n Resisten si
(bah an : darah, kerokan, sputum , cairan tubuh lain)
6 Biaka n Salmonela Shigela (Biak an SS)
7 BTA 1 x, Biakan , Resisten si Medium Cair , OAT Lini 1
8 BTA 1 x, Biakan , Resisten si Medium Cair , OAT Lini 2
9 BTA 3 x, Biakan Medium Cair
10 BTA 3 x, Biakan Medium Padat
11 Resisten si OAT lini 1 (SIRE)
12 Resisten si OAT lini 2 (Kan a, Oflox)
13 Sediaa n La ngsung Pewarnaa n BTA
14 Sediaa n La ngsung Pewarnaa n Gram

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN

IX URIN
1 Beta HCG Kua ntitatif
2 Esb ach
3 Hemosiderin
4 Oval Fat Body
5 Protein Kua ntitatif

X HORMON
1 Estradiol
2 Estrogen
3 FREE T3
4 FREE T4
5 FSH
6 LH
7 Progesteron
8 Prolactin e
9 T3
10 T3 Up Take
11 T4
12 Testosteron
13 Tiroid Stim ulating Horm on (TSH)

XI CAIRAN TUBUH
1 Analisa Cairan Otak
2 Analisa Cairan pleura/ a sites
3 Analisa Cairan Sendi

XII FAECES
1 Analisa Faeces (pencerna an)
2 Benzidine Test

XIII DRUG MONITORING

1 Aminophylin

XIV HEMOSTASIS
1 Agrega si Trombosit
2 Anti fa ktor Xa
3 Anti Trombin III
4 APTT (Ma sa Thrombopla stin Parsial)
5 Assay fak tor IX
6 Assay fak tor VIII

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
7 Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1)
8 F.Von Willeb ra nds
9 Fibrinogen
10 Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dim er
11 Inhibitor VIII
12 Lupus a nticoagula n
13 Masa lisis eu globolin
14 Da rah Perifer Lengk ap
15 Protein C
16 Protein S
17 PT (Prothombin Time)
18 Thromboplastin Genera tion Tim e (TGT)
19 Thrombotest
20 IT Ratio

XV IMUNOLOGI
1 Alfa 1 Antitrifsin Kwa ntita tif
2 Alfa 2 Makro Globulin Kwan titatif
3 ANA Titra si
4 Anti d s - DNA
5 Anti Ka ppa
6 Anti Lamda
7 Complem en t 3 (C3 )
8 Complem en t 4 (C4 )
9 Cryoglobulin
10 IgA / IgG / IgM
11 IgE
12 Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM
13 Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum
14 Sel LE
15 Smooth Muscle Anti body (SMA)
16 T Cel da n B Cel
17 Test Kehamilan

XVI TUMOR MARKER

1 AFP
2 CA 12-5
3 CA 15-3
4 CA 19-9
5 CEA
6 Cyfra 21
7 MCA

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
8 Neuron Specific Enola se (NSE)
9 Prostat Sp ecific Antigen (PSA)
10 Squa mous Cell Ca rcin oma (SCC)

XVII PATOLOGI ANATOMI

a. HISTOPATOLOGI
1 Biopsi esofagu s, gaster, colon 1 - 2 botol
2 Biopsi esofagu s, gaster, colon 3 - 4 botol a tau lebih
3 Biopsi Kh usus (hati, ginjal, sumsum tulang)
4 PA Potong Beku (VC) Besar
5 PA Potong Beku (VC) Kecil
6 Patologi an atomi ja ringan besar
7 Patologi an atomi ja ringan kecil
8 Patologi an atomi ja ringan sed ang

b. SITOLOGI
1 Pak et Horm ona l
2 Deep Fin e Neddle Aspira tion Biopsi / FNAB
3 Pak et Sp utum 3x seria l
4 Pem erik saan Cairan Aspira si (Fine Neddle Aspira tion Biopsi /
FNAB)
5 Pem erik saan Sitologi Pap Smear
6 Sitologi 3x serial
7 Sitologi Bone Marrow Pun ction (BMP) Biopsi
8 Sputum 1x sikata n
9 Urin e Serial 3x

c. IMMUNOLOGI
1 PAKET GIST/ Gastroin testinal Strom al Tumor (CD 117 /
kromosom Philadelphia)
2 ER-PR, CrbB2/ HER 2, TOPO, P53
3 Flourocences Insitu Hybridization (FISH)
4 ISH Per PROBE (Insitu Hybridization)
5 Tes Mutasi KRAS
6 Pak et Limfoma, Kasus Suka r
7 Pem erik saan 1 Antibodi (untuk pem erik saan CD 2 0 / BCR -Abl)

2) J enis Pemeriksaa n Radiodiagnostik Luar Paket ad ala h sebagai berikut :

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
I RADIOLOGI
1 Abdom en 3 Posisi
2 Ablasi d engan alcohol
3 Ablasi kiste simple
4 Appendicografi
5 Arteriografi
6 Arth rografi
7 Biopsi (Pand uan CT/ Pa ndua n USG)
8 BNO + IVP
9 C Arm dengan Kontras
10 Ch ola ngiografi T. Tube
11 Ch olecystrografi
12 Colon In Loop
13 Comberg
14 Cor Analisa
15 Cryoblation
16 Da cryografi
17 Diskografi
18 Drainase (Abses / a scites / efu si pleura/ PTBD)
19 Du ctulografi
20 ERG (Elek tro Retina Grap hi)/ VEP(Visual Evoked Potensial)
21 Facet joint injection
22 Fistulogra phi (Fistel Oesoph agu s/ Fistel Pelvis)
23 Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy
24 Pem eriksaan usus halu s (Follow Th rough
25 Foto OMD (Oesophagu s Ma ag Duodenum )
26 Ga nglion block
27 Ga strografi
28 Genitografi
29 Hysterosalpingografi (HSG)
30 Ka mpimetri
31 Ka pasita s difu si
32 Lopografi
33 Lumb al Dina mik
34 Maag Duodenum (MD)
35 Mammografi
36 Manometri
37 MCU (Micturating Cysto Urethrography)
38 Myelografi (Cervical/ Thora cal/ Lumb al)
39 Oesophagogram
40 Pelvimetri
41 PH Metri
42 Phlebografi Bilateral dengan Pesawa t Flouroscopy

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
43 Phlebografi d engan Pesawa t Flouroscopy
44 Rectografi
45 Retrogra de Pyelogra phy (RPG)/ APG
46 Ra diofrequ ency ablation (RFA)
47 Sacroilia c joint injection
48 Foto Scoliosis
49 Selective nerve block
50 Should er Impingment Series 1 Sendi
51 Should er Impingment Series 2 Sendi
52 Should er Instability Series 1 Send i
53 Should er Instability Series 2 Send i
54 Sialografi
55 Survey Tulang/ Bone Survey
56 Sym pathetic block
57 Tom ografi
58 Tra nslaminar injection
59 Urethrocystogra m
60 Uretografi
61 Verteb ra Lumbal 4 Pos
62 Verteb ropla sty
63 X-Ray C Arm

II KEDOKTERAN NUKLIR
1 An ti Tiroglobulin
2 Blood Pool
3 Bone Pain Paliatif denga n Sm 153
4 Bone Sca n
5 Brain Scan d engan TC - 99
6 Brain Spect
7 Ca rcinoma Naso Faring (MIBI)
8 Ca rdio Scin tigraphy
9 Cysternogram
10 Da cryoscintigrafi
11 Devertikulum Meckel Scan
12 Glomerolus Filtra tion Rate (GFR)
13 Hepatobiliary scan
14 Hepatogra m
15 Limpa / Spleen Sca n
16 Liver Scan
17 Lym phoscintigrafi
18 Perfusion Lung Scan
19 Renal Scan / dan Renogra m TC 99M
20 Renal Scan d engan Hipuran 1-131

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
21 Renografi
22 Renogram / ERPF TC 99M
23 Renogram dengan Hip uran 1-1 31
24 Scin tima mmografi (MIBI)
25 Sentin el Node Lymp h
26 Sidik Infeksi
27 Sidik Kelenja r Gondok
28 Sidik Kelenja r Parotis
29 Sidik Perfu si Miokard (SPM)
30 Sistografi
31 Terapi Ablasi / Ablasi d engan 5-15 m Ci Na I-131 Ora l
32 Terapi/ Ablasi / Ablasi denga n lebih dari 5 0 m Ci Na I-131Oral
33 Thyroid Scan denga n TC 99
34 Thyroid Uptake & Sca n
35 Tiroglob ulin
36 Ventilasi Lung Scan
37 WholeBody Sca n (MIBI)

3) J enis Pemeriksaa n Elektrom edik Lu ar Paket adalah sebagai berikut :

NO. JENIS PELAYANAN

1 ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Kom unita s)
2 ABR Click / Tone Burst (Kom unita s)
3 ABR Skrining (Auditory evoked Brain Respon se)
4 Amnioscop y
5 Audiometri Tes gliserol
6 Ba sal Metabolik Rate / oxygen Com sump tion
7 Bera (Evok ed Potensial)
8 Brain Mapping
9 Bronchial Provocation Test/ Astogra ph
10 Bronkoskopi Injeksi
11 Bronkoskopi Benda asing
12 Bronkoskopi d an Laser
13 Bronkoskopi Diagnostik
14 Bronkoskopi Otofluoresen
15 Bronkoskopi Sika ta n bronku s
16 Bronkoskopi u ntuk Bronchial toilet
17 Bronkoskopi u ntuk Bilasan b ronku s
18 Bronkoskopi u ntuk Bron choalveola r lavage
19 Bronkoskopi u ntuk Elektrokauter
20 Bronkoskopi u ntuk Pem asangan stent Tracheo Bron chial
21 Colon oskop i
22 DPOAE Diagnosis (Kom unita s)

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
23 Echo Kardiografi

24 Ek strak si benda asing + tanpa/ denga n kesulitan denga n

Esofagoskop i
25 Electro Ensefalo Grafi (EEG)
26 Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/ NCV/ Elementer)
27 Electro Nystagmography (ENG)
28 En dob ronchial Ultra sound (EBUS)
29 En doscopy Retograd Cholangio Pan creaography (ERCP)
30 ERCP + Extra ksi ba tu incl lithotriptor
31 ERCP + Sp rinterotomi
32 Esofagoga stroduoden oskopi (Biasa / Biopsi/ Sclerosing)
33 Esofagoskopi diagnostik di OK
34 Esofagoskopi Dilata si
35 Esofagoskopi Fleksibel
36 Evok ed Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG
Sensorik, EMG F Wave
37 Evok ed Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG elem enter, EEG Sleep
Record
38 Fasialis N VII
39 Fibrosca n
40 Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES)
41 Foto Fundu s
42 Fundus Floresin Angiografi (FFA)
43 Ga stroscop y
44 Holter Monitoring
45 In tubasi dengan Flexible Bronkoskopi
46 Kolposcop y
47 Lapa ra scopy / Peritoneoscopy
48 Laryn goscopy/ Telelaryngoskop i
49 OCT / HRT
50 Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi
51 PEG (SCBS)/ Ga strotom i
52 Pem eriksaa n Urodinamik
53 Pem eriksaa n Uroflowmetri
54 Periteneoskopi Diagnostik
55 Periteneoskopi Diagnostik denga n Biopsi
56 Posturografi Neuro Otologi
57 Rectosigm oidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing)
58 Sialoendoskopi Diagnostik / Diagn ostik &Terapeutik / Dia
gnostik &Dilata si
59 Sinuscopy (Anestesi Lok al)
60 Skrining Metabolik

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
61 Spirom etri rutin
62 Spirom etri rutin + Uji Bronkodila tor
63 Telemetri
64 Terapi Reposisi Otolit
65 Tes Keseimb angan d engan Frenzels
66 Tes Keseimb angan Sederhan a
67 Torakoskopi medik
68 Tra nsbronchial needle a spiration
69 Tra nsbronschial lung biopsy
70 Tra nsnasal Esofagoskopi
71 Tra so Eshop ageal Ech o (TEE)
72 Treadmill
73 Tuntu na n USG pada Biopsi, Aspirasi, Punk si , Operasi (USG
Guide)
74 Urethroscopy / Cystoscop y
75 USG Ba hu
76 USG Ba hu Bilateral
77 USG Bayi
78 USG Cimino
79 USG Doppler Abdom en (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta)

80 USG Doppler Carotis/ TCD(Tran s Cra nial Doppler)

81 USG Doppler Extremita s (Atas/ Bawa h/ Unilateral / Bilateral)
82 USG Doppler Testis
83 USG Lengan
84 USG Lengan Bila teral
85 USG Parotis
86 USG Abdom en Atas / Bawah
87 USG An kle
88 USG An kle Bila teral
89 USG Appendiks
90 USG Ca rdia
91 USG Colou r Doppler 3 dimensi
92 USG Elbow
93 USG Elbow Bilatera l
94 USG Genu
95 USG Genu Bilatera l
96 USG Ka ndunga n - Ibu Ha mil (per trim ester keh amilan)
97 USG Mam mae/ Tiroid
98 USG Mata / Pa ru
99 USG Musculosckletal lain
100 USG Musculosckletal lain Bila teral
101 USG Organ :

http://ngada.org
 NO. JENIS PELAYANAN
1. USG Ginjal, Buli-buli, da n Prostat
2. USG Testis
3. USG Kepala
4. USG Soft Tissue
5. USG Pelvis
6. USG Thora x
102 USG Pedis
103 USG Pedis Bilatera l
104 USG Prosta t Tran s Rectal
105 USG Whole Ab dom en
106 USG Wrist
107 USG Wrist Bilatera l
108 Vektor Cardiograp hi
109 Vibrasi
110 VO2 Max

E. TINDAKAN MEDIK
1. . Paket Tindakan Medis (Pake t III)
a. Pem beri Layanan Keseha tan (PPK) :
Ruma h Sakit
b. J enis Pelayana n :
Pak et tindakan medis (PIII) dap at dilakukan p ada pelayan an Rawat Jalan
Tingkat Lanjutan, Pak et Pelayana n satu h a ri (One Day Care), Pelaya nan
Rawat Inap Tingkat La njuta n ya ng terdiri dari Pak et III A, Pak et III B, dan
Pak et III C ya ng dilakukan dengan tindakan a nastesi lok al di ruang biasa
dan Unit Gawat Da ru ra t.

1) J enis Tindakan yang termasuk dala m Paket III A adalah sebagai berikut :

NO. J ENIS TINDAKAN

I BAGIAN ANAK
1 Anti jam ur Intra bladder
2 Dialisis Peritonea l
3 Hidrasi Alkalinisasi (ha ri)
4 Kelasi Besi Suntik
5 Ma ntoux Test
6 PPD Tes
7 Sk rining Perk embangan (Denver)

II BAGIAN BEDAH
1 Angka t K-Wire

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
2 Dila ta si Phim osis
3 Nekrotom i
4 Pun ksi Batu
5 Tindak an An oscopy

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Cab ut ata u tambal gigi ta npa komplik asi
2 Cab ut gigi tetap dg komplikasi/ p enyulit
3 Endodontik a nterior
4 Endodontik posterior/ Pulpotomi
5 Insisi biopsy
6 Ostektomi sederha na
7 Pengisian Sal akar gg a nterior
8 Pengisian sal aka r gg posterior
9 Pengisian Saluran Aka r Gigi Su lung
10 Perawata n Saluran Akar Gigi + Pulp
11 Pulp Capping
12 Pulpatomi
13 Ta mbalan am algam
14 Ta mbalan GIC
15 Topik al Fluor pra/ pa sca radioterap i

IV BAGIAN KULIT
1 Allergi Test / Patch Test
2 Bedah listrik
3 Can tharidin < 5 lesi/ >5 lesi
4 Chemo surgery Podop hyllin
5 Chemo surgery TCAA
6 Clinical Kaustik
7 Ek sisi Condiloma Accuminata
8 Ek sisi keloid < 5 cm
9 Ek sisi Syringoma
10 Ek sisi Veruka Vu lga ris
11 Elektrofu lgura si
12 Enu kleasi milia
13 Enu kleasi mol.
14 Insisi Furunk el
15 Kau stik
16 Kenacort Intra lesi
17 Nekretomi
18 Nitrogen cair
19 Podopilin 25% 1-5 lesi
20 Podopilin 35% 1-5 lesi

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
21 Revisi p arut per biji
22 Serum Au totest
23 Solarium / Ph oto Therapi
24 Swab discar lesi
25 Uji p enisilin
26 Uji Provokasi oba t
27 Uji tusuk oba t
28 Uji tusuk sta ndar

V BAGIAN KEBIDANAN
1 Kau ter Albotil / Cauter Podofiline
2 Papsmear (Pengam bila n Sekret)
3 Pa sa ng / Angka t Implant / IUD
4 Pa sa ng Pesarium

VI BAGIAN MATA
1 Epila si Bulu Mata
2 Spooling Bola Ma ta

VII BAGIAN THT

1 Pema sa nga n Belog Ta mpon
2 Ek straksi serum en denga n penyulit
3 Inj Kena cort THT
4 Iriga si Telinga
5 Kau stik Faring
6 Kau stik Hidung
7 Kau stik jaringan gran ulasi
8 Nasalance (kom unita s)
9 Ob serva si Kecerdasan (Kom unitas)
10 Pa ra sentense telinga
11 Pa tch Test Diagnostik (Gen dang Telinga)
12 Pema sa nga n Ta mpon Telinga
13 Pengelua ran Corpus Alienum
14 Pengoba tan Epistaksis
15 Pun ksi Hem atoma Telinga
16 Sp eech Assem en t (Kom unita s)
17 Spooling Cerumen Telinga
18 Tes Psikolog (Kom unita s)
19 Tindak an Cuci Sinus (Perawata n)
20 Tindak an n ebu lizer
21 Wa ter Drinking Test
VIII BAGIAN PSIKOLOGI
1 Tindak an Psikoterapi / Psikometri

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN

IX BAGIAN PENYAKIT DALAM

1 Com preh ensive Geriatric Assesmen t (CGA)
2 Tindak an p ada pa sien CAPD / pre - CAPD
3 Tindak an Psikoterapi / Psikometri

X BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI

1 Test Cukit Kulit (Prick Test)
2 Test provoka si inhalasi ha sta min
3 Test provoka si ob at injeksi
4 Test provoka si ob at ora l

XI BAGIAN REHABILITASI MEDIK

1 Assesment dekon disi
2 Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak
3 Assesment fungsi berk emih
4 Assesment fungsi defekasi
5 Assesment fungsi ekseku si gerak
6 Assesment fungsi kardiorespira si
7 Assesment fungsi kognisi
8 Assesment fungsi kom unik asi
9 Assesment fungsi lokomotor
10 Assesment fungsi memori
11 Assesment fungsi menelan
12 Assesment integra si sen sori-motor
13 Assesment kebugara n
14 Assesment kekuata n otot
15 Assesment kemampua n fungsional da n perawa ta n diri
16 Assesment keseimb angan statik da n din amik
17 Assesment motorik halu s
18 Assesment pola jalan
19 Assesment postu r kontrol
20 Assesment sensibilitas
21 Fitting d an check out ortosis & p rostesis

XII BAGIAN SYARAF

1 Assement Fu ngsi Lu hu r

XIII BAGIAN UMUM

1 Am bil b aha n kultur/ Biopsi/ Swab / Keroka n
2 Aspira si Hema rth rosis
3 Bila s Lambung
4 Ek straksi Kalium Oxalat

http://ngada.org
 NO. J ENIS TINDAKAN
5 Ganti Perb an/ Wou nd Toilet/ Debridement
6 IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing)
7 Klisma
8 Nebulasi/ Therapi Inhalasi
9 Pa sa ng / angka t jahit
10 Pa sa ng infus umbilicalis
11 Pema sa nga n Ka teter
12 Terapi CPA Pu lse
13 Tindak an p embuata n visum et rep ertum korba n hidu p
14 Tindak an Resusita si
15 Tindak an Tranfusi Dara h Di poliklinik - rawat In ap

2) J enis Tindak an yang termasuk d ala m Paket III B adalah sebagai berik ut :

NO. JENIS PELAYANAN

I BAGIAN ANAK
1 BMP (Bone Marrow Punction) / Biopsi Insisi
2 Ventrikel Tap

II BAGIAN BEDAH
1 Ek sisi Clavu s
2 Ek traksi Kuku
3 In sisi Ab ses
4 Pasang/ Buka Gips Sirkular
5 Punksi Sum su m Tu lang
6 Tindakan Beda h Beku
7 Tindakan Beda h Flap
8 Tindakan Businasi

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 In sisi Intra Oral
2 Elimin asi fok us infeksi digigi/ perio
3 Flap gingival 1 regio
4 In sisi ekstra ora l
5 Obtu ra tor ak rilik
6 Ostek tomi kompleks
7 Pend ala man vestibulum

IV BAGIAN KULIT
1 Bedah sk apel
2 Ek sisi Ba saliom a
3 Ek sisi Granu lom a
4 Ek sisi Granu lom a Pyogenikum

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
5 Ek sisi k eloid > 5 cm
6 Ek sisi Skin Grafting
7 Ek sisi Xa ntom a
8 Ek sterpasi Kista Aterom a/ Lipoma Ganglion < 2 cm
9 Ek stirp asi Kista Epiderm oid
10 Laser V Beam
11 Pengangka tan Neuro Fibroma
12 Pengangka tan Skin ta g
13 Pengangka tan Tand ur Kulit
14 Rekonstruk si/ Flap
15 Suction Blister Graftin g
16 Tindakan Dermabrasi
17 Trikeopitelioma

V BAGIAN MATA
1 Ek stra ksi corpus alienum cornea / conjungtiva
2 Lithia sis
3 Sondage Can alculi Lacrimalis

VI BAGIAN ONCOLOGY
1 Pem beria n Sitostatika

VII BAGIAN PARU

1 Aspira si Pneumotoraks

VIII BAGIAN SARAF

1 Tindakan Punk si Lumb al

IX BAGIAN REHABILITASI MEDIK

1 Dry needling
2 Fisioterapi d engan ala t (4 x tindaka n)
3 Hid roterapi (4 kali)
4 Injek si botulinum toxin / phenol (Khusus un tuk kondisi
Spastisita s)
5 Injek si intraartik ular
6 Injek si MTPS (Injeksi Trigger Point)
7 Injek si Sen sitivity Spin al Segmental
8 Spray & stretch
9 Taping & strapping
10 Terapi Okup asi (4 x tind aka n)
11 Terapi Wica ra (4 x tind aka n)

http://ngada.org
NO. JENIS PELAYANAN
X BAGIAN RHEUMATOLOGI
1 Pungsi Sendi Besa r
2 Pungsi Sendi Kecil
3 Pungsi + Ken acort (0,5 / 1 / 2 cc)
a. Sendi Besar
b. Sendi Kecil

XI BAGIAN GASTROENTOLOGI
1 Busina si Hurtz (akhalasia)

XII BAGIAN THT

1 Biopsi endoskopi
2 Biopsi Hip pfaring Onko
3 Biopsi Insision al Tumor Leher Onk o
4 Biopsi Lidah Palatum Onko
5 Biopsi Na sofaring Fib er Onko
6 Biopsi Na sofaring Rigid Onk o
7 Biopsi Sinus Maksila Onko
8 Biopsi Tumor Hid ung Onko
9 Biopsi Tumor Oral Cavity LF
10 Dekan ulasi
11 Ek stirp asi tumor jinak
12 Ek stra ksi Bend a Asing dg Penyu lit
13 Ek stra ksi jaringan gran ulasi
14 Ek stra si Kolesteatom Ek stern a
15 Ga nti Cuci Kan ul
16 Ga nti Provox
17 In sisi Ab ses (hepatoma septum nasi / peritonsil)
18 In sisi Ab ses Sub Madibula
19 In spirasi
20 In tra Dermal Test THT
21 Mapping Implan Koklea Komu nitas
22 Na soendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan
23 Na soendoskopi Den ga n Fib er
24 Na soendoskopi hidung Rigid
25 Na soendoskopila ryng Rigid
26 Na sofaring BSO ONKO
27 Na sofaringoskopi
28 Paper Patch Therapy
29 Parasintesis
30 Pseudokista THT
31 Reposisi Hid ung THT

http://ngada.org
 NO. JENIS PELAYANAN
32 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
33 Revisi J aringan Parut THT
34 Skin Prick Test THT
35 Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X d atang )
36 Tindakan Cryosurgery (Bed ah Beku)
37 Tindakan Electro Convulsive Th erap hy (ECT)

XIII BAGIAN PARU

1 Uji jala n 6 menit

XIV KEBIDANAN
1 Amniocentesis/ CVS/ Chordocentesis
2 Biopsi cervik s - pa sa ng ta mpon
3 Hydrotub asi / eksterp asi polip cerviks ta npa a nastesi
4 In semin asi intra u rine
5 Micro Curetage tan pa Anestesi
6 Pasang La mina ria / Folley Cath eter

XV UROLOGI
1 Busina si/ Dila ta si Urethra

XVI BAGIAN UMUM

1 Akupun tur (4 x tindakan)
2 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) gu ided USG

3) J enis Tindak an yang termasuk d ala m Paket III C adalah sebagai berik ut :

NO. J ENIS TINDAKAN

I BAGIAN UMUM
1 Pungsi Ascites

II BAGIAN BEDAH
1 Injeksi Haemoroid (term asuk obat)
2 Injeksi Va rises (term asuk ob at)
3 Pa sa ng Traksi Vertebra (Tulang Belaka ng)
4 Pema sa nga n Water Seal Drainage (WSD)
5 Pun ksi / Irigasi Pleura
6 Reposisi dengan a nestesi Lok al
7 Tindak an Roser Pla sty

III BAGIAN GIGI DAN MULUT

1 Tindak an Deep ening Sulcu s

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
2 Insisi Epulis

IV BAGIAN GINJAL HIPERTENSI

1 Injeksi kelenja r paratiroid

V BAGIAN GASTROENTOLOGI
1 Hem orhoid Kontrol (Anuskopi)
2 Sclerothera py Varices Esoph agu s
3 Urea Breath Test (UBT)

VI BAGIAN KULIT
1 Tindak an p ada Kera tosis Seboroika

VII BAGIAN MATA

1 Biopsi tumor kelopak
2 Ek sisi Chalazion/ Hordeolum
3 Ek sisi Granuloma
4 Ek sisi Pterigium Ba re Sklera
5 Pengangkata n Nevu s Margo Palpebra

VIII BAGIAN PARU

1 Biopsi pleura
2 Body pletysmograph
3 Cardiopu lmonary exercise test
4 CT-sca n guided
5 Pleurod esis
6 Tran sthoracal n eedle aspiration (TTNA)

IX KEBIDANAN
1 Kolpop erineorafi
2 Ma rsupialisasi Kista Bartholini
3 Mini Lapa rotom y

X ONKOLOGI
1 Aspira si Kista
2 Biopsi Core
3 Biopsi Insisi denga n lokal anestesi
4 Biopsi J a rum Halu s
6 Ek sisi dengan Lokal Anestesi
7 Ganti Nefrostomi
XI HEPATOLOGI
1 Aspira si Ab ses Ha ti

http://ngada.org
 NO. J ENIS TINDAKAN
2 Aspira si Kista Hati
3 Aspira si Hepatoma
4 Aspira si Limpa
5 Aspira si Pankreas

XII UROLOGI
1 Biopsi penis
2 Insisi ab ses perin eum
3 Insisi ab ses skrotum
4 Kalibrasi uretra
5 Kau terisasi
6 Ma sa se prosta t
7 Pa sa ng kateter dengan mandrain

XIII THT
1 Ek stirpa si tumor jinak THT
2 Sleep nasoendoskop i

XIV BAGIAN ANASTESI

1 CVP/ CVC
2 Resusita si di ICU / ICCU

2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF

a. Pemberi Pelayana n Kesehata n (PPK) :
Ru mah Sakit.

b. J enis Pelaya nan

Tindakan Medis operatif dilakukan di Kam ar op erasi pada p elaya nan Rawat In ap
Tingkat Lanju tan d an dilak ukan dengan a nastesi um um a tau lumbal.
Tindakan Medis op eratif dib agi dalam 4 (empat) k elompok, yaitu :
1) Kelompok I
2) Kelompok II
3) Kelompok III
4) Kelompok Khusus

1) J enis Tind aka n Operasi ya ng termasuk d alam kelompok I adalah seb agai
berikut :

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
I ANAK
1 Biopsi insisi tumor
2 Biopsi rectum full thickn ess
3 Biopsi/ eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Ath erom a
4 Ek sisi Granuloma Umbilikal
5 Ek sisi hema ngioma kecil
6 Insisi drainase/ debridemen ab ses
7 Relea se Synechia vulva
8 Relea se Tongue Tie
9 Sirk umsisi pad a Phym osis denga n na rkose

II DIGESTIF
1 Apend ektomi aku t
2 Ek straksi b end a a sing di Saluran Cerna Bagia n Ata s / Bawah
3 Hem oroidektom i
4 Hem osta sis Salura n Cerna Bagia n Atas / Bawah
6 Kolostom i
8 Pema sa nga n Flocare
10 Polipektomi Salura n Cerna Bagian Atas / Bawah
11 Sava ry Baou gie
12 Skleroterapi Varises Esofa gu s
13 Operasi Hernia tan pa kom plik asi

III GIGI DAN MULUT

1 Alveolectomi
2 Apek Resek si (gigi)
3 Enu cleatie Kista
4 Excochlia si
5 Extirpasi Tu mor
6 Fistulectomi
7 Frenectomi
8 Gingivectom y
9 Insisi Mu cocele
10 Marsupialisasi Ranula
11 Odontectom y >2 elemen denga n na rkose
12 Operculectom y
13 Pencabu tan Gigi dengan komplika si
14 Penutup an Oroa ntral Fistu la
15 Sequesterectomy dengan narkose

IV KEBIDANAN
1 Con e Biopsi/ Konisasi/ LETZ
2 Ek terpa si Kista Bartholin
3 Ek terpa si Miom Geburt

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
4 Draina se Pu s p ada Tuboovarial Abses Den gan Punksi Dogla si
5 Histrectomi Trans Vagin al / Trans Abdominal et SOB
6 Kuretase/ dilata si kureta se dengan narkose
7 La para tomy Percoba an
8 La paroscopy Operatif - Histeroscopy
9 Marsupialisasi Abses Bartholin
10 Repair Perinium Grad e III - IV Pa sca Persalinan
11 Sirklase
12 Tindak an m anu al plasen ta
13 Tuba Plasty
14 Tub ek tomi
15 Va sektom i

V MATA
1 Ek sisi tum or ad nek sa kecil
2 Foto Koagulasi Laser
3 Gonioplasty
4 Goniotomi
5 La ser iridotomi Perifer
6 Pterigium + CLG
7 Repair rup tur palpeb ra simple
8 Reposisi IOL
9 Reposisi Iris
10 RetCam+Narkose
11 Yag Laser

VI ONKOLOGI
1 Biopsi Ek sisional dalam narkose
2 Biopsi Incisional dalam narkose
3 Ek sisi FAM <5 cm
4 Ek stirpa si tu mor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma, atherom a,dll)
5 Ektirp asi Kista Ateroma / Lipoma / Ga nglion > 2 cm
6 Pengangka ta n Fibro Ad enom Mamae
7 Resha ping untu k Torus / Tum or Tu lang

VII ORTHOPEDI
1 Am putasi + rekonstru ksi jari polydactil
2 Am putasi jari extra digit( single)
3 Angka t K-Wire denga n Hek ting
4 Angka t Pen / Screw
5 arthopla sty Sendi (jari), va rious lesion s
6 Arthrod esis sendi
7 Biopsy Nerve, Various Lesions

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
8 Bony b ridge relea se pada k asus Tarsal Coalition
9 Cap sulectom y/ capsulotomy Sendi (jari), contracture
10 Closed Reduction dan pemasanga n gips fraktur femu r p ada an
ak
11 Curettage + bonegraft Tu mor jinak tulan g
12 Deb ridement Nekrotik Tissu e
13 Deb ridement dan soft tissu e relea se pa da infeksi sendi
14 Deb ridement fraktu r terbuka
15 Deb ridement Ja ri
16 Deb ridement, Nekrotomy, dan Sauceriza tion pad a Chronic
Osteomyelits
17 Deb ulking J ari (m acroda ctyly)
18 Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas ata s)
19 Dekompresi (unilateral/ bila teral) ekstremitas atas
20 Draina ge Ja ri, superficial / deep infection
21 Draina ge Ja ringan lu nak (palm ar spa ce), abscess
22 Draina ge Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single
/ m ultiple)
23 Ek sisi + Disek si of n eurovasculer bundle (J ari, tumors)
24 Ek sisi bony fragm en t , Elbow (medical epicondyle), fracture
25 Ek sisi Ja ri, ja ringa n lun ak tum or/ wa rt/ com/ naevu s
26 Ek sisi Tendon sheath (extremita s a tas) & ja ringa n Sub kutis
ganglion / villo nodula r synovitis
27 Fik sa si Cannu alted Screw pada SCFE
28 Fik sa si Externa Sederhana
29 Fik sa si Interna Sederh ana
30 Frak tur Tula ng Panjang - MIPO/ ORIF & Impla t Rem oval (Long
Bon e)
31 Free fu ll thickn ess graft Kulit da n jaringa n subkultis, Defect
(single digit)
32 Graft Nerve defect/ p erip heral / Tendon-flexor (ekstremita s atas)
injury
33 Koreksi syndactyly kaki
34 Koreksi curly toe
35 Koreksi overriding toe polidactily
36 Lengthening Op en Achilles Tendon
Limb abla tion: above/ b elow knee amputation Soft Tissue
37
Tum or/ sarcom a/ Bone Tum or
38 Local Flap Kulit da n ja ringa n subkutis, d efect (multiple digits)
39 Nekrotomy
40 Open Biopsy Bone Tumor
41 Open Knee Debridement

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit
42
da n ja ringa n subku s))
43 ORIF Closed Fraktur shaft fem ur/ radius/ ulna / hum erus/ tibia
ORIF Open Fra ktur shaft tibia/ femur/ radius/ ulna / hu merus
44
(grade 1&2)
45 Pengangka ta n Gan glion Poplitea denga n na rkose

46 Relea se (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas ata s)

Relea se (unilateral) Nerve (Ek stremita s a ta s), Gu yon's Tunnel

47
Syndrome
48 Relea se Ja ri, deformity, instrinsic m u scle
49 Relea se Kompa rtemen Otot
50 Relea se Soft tissue
51 Relea se Tendon Sh ea th (ekstremita s atas)
52 Relok asi J a ri, deformity, instrinsic mu scle extensor
53 Removal Sendi (Extremitas Ata s) Ru sh Rods / Wires / Screw
54 Repair suture Nerve variou s lesions
55 Reposisi joint dislocation
Reposisi tertu tup da n gips pad a fraktur anak k ecuali fraktur
56
femu r
Reposisi tertu tup da n Percuta neous Pinning pad a fraktur
57
sep utar sendi siku p ada anak
58 Reposisi tertu tup, Arthrogram , dan Hemispica pada DDH
59 Skin Graft Orthoped i
60 Synovectomy arthroscopy
61 Tenolysis (mu ltiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas)
62 Tenotomy Tendon (ekstremitas ata s) , contracture
63 Termin alisation J ari, Tra uma
64 Tra nsposisi Nerve u lnar, entrapm en t

VIII PLASTIK
1 Angka t Arch Ba r
2 Ek sisi Fib roma
3 Ek sisi Fistel Prea uricular
4 Ek sisi Gian t Nevu s (tanp a skin graft)
5 Ek sisi Tragu s Acsesories
6 Ek sisi Xan telasm a
7 Rekon struksi k elainan jari (polidak tili simpel)
8 Repair fistel urethra pa scau retroplasti
9 Repair Muscle/ Ten don
10 Reposisi frak tur sederhana os na ssal

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
11 Terapi Sklerosing
12 Tra uma jaringan lunak waja h sederhana

IX SARAF
1 Biopsi saraf k utaneus/ otot
2 Blok saraf tepi
3 Pun ksi cairan otak denga n na rkose

X THT
1 Belloque tampon dala m n arkose
2 Biopsi Telinga
3 Biopsi tumor hidu ng,lidah , Nasofa ring THT
4 Extirpasi Polip
5 Insisional biopsi k elenja r leh er
6 Iriga si Sinu s/ DAWO
7 Lobulapla sti (1 telinga/ 2 Telinga )
8 Pema sa nga n gromm et dg Na rkose (Dilua r Alkes Grom et )
9 Pemasa ngan Pilar Im pla nt/ Somnopla sty
10 Revisi p arut THT
11 Sin uskopi/ Sinoskopi Dengan Tind aka n
12 Somnoplasty
13 Tonsilektom i
14 Turbinektom i
15 Turbinoplasty

XI UROLOGY
1 Cab ut DJ Stent
2 Meatopla sti
3 Meatotom i
4 Operasi Hydrokel
5 Va sektomi dengan Na rkose

XII VASKULER
1 Ektirp asi Fib roma
2 Deb ridement Ulang Va sk uler / Deb ridem en t denga n amputa si
m ayor/ minor
3 Fa sciotomi
4 Flebektomi
5 Rekon struksi Va sk uler Sederhan a
6 Repair Komplika si AV Shunt
7 Trombektomi/ lysis den ga n catheter for vein

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
XIII UMUM
1 Vena Seksi

2) J enis Tind aka n Opera si ya ng termasuk d alam kelompok II adalah seb agai
berikut :

NO. J ENIS TINDAKAN

I ANAK
1 Ap pendectomy sim pel
2 Ek sisi Baker Cyst/ ga nglion
3 Ek sisi Gynaecoma sti
4 Ek sisi hema ngioma seda ng
5 Ek sisi Hygrom a/ Lympha gioma simple
6 Ek sisi Kista Brachialis
7 Ek sisi Kista Ductu s Thyroglosu s
8 Fistulektomy perianal
9 Ga strodu odenoskopi
10 Liga si Tinggi u nilateral
11 Orchidectomy/ orchidopexy unila teral
12 Polypectom y rectum
13 Potong Stum p (Rectum)
14 Prosedur Thiersch (Prolaps an us)
16 Septectomy (Potong Septum)
17 Sp hyngterotom y

II DIGESTIF
1 Ap end ektomi Perforata
2 Herniotomi

III GIGI DAN MULUT

1 Extirpatie Plu nging Ra nula
2 Reposisi Fixatie (Comp uca te)
3 Tindak an Blok Resectie
IV KEBIDANAN
1 Ek sisi Kista Tiroglosu s
2 Operasi Ma nchester Fortegil

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
V MATA
1 Anterior / Posterior Sklerotomi
2 Biopsi tumor orbita
3 Ek sisi tum or ad nek sa seda ng
4 Goniotomi
5 Koreksi Extropion / Entropion
6 Koreksi Symblep haron
7 Pthisis b ulbi (Graft Mukosa Bibir)
8 Repair Ru ptur Palpebra Tra nskan al
9 Tindak an Congenital Fornix Pla stik
10 Tindak an Cyclodia Termi
11 Tra bek ulektom i

VI ONKOLOGI
1 Draina ge Kista Pankreas
2 Ek sisi FAM>5cm
3 Ek sisi kista duktus tiroglosu s
4 Ek sisi Mamae abberant
5 Ek sisi m ultiple FAM
6 Ek stirpa si tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atherom a,dll)
7 Mastektomi Subku taneu s
8 Pema sa nga n trak si servik al
9 Potong Flap
10 Salphingo oophorektomi u nila teral
11 Segm en tektomi

VII ORTHOPEDI
1 Libera tion J oint Stiffn ess
2 Osteotomy J a ri, deformities
3 Total Join t Arthroplasty
4 Am putasi Tra nsmedula r
5 Biopsy Vertebra (1 level)
6 Closed Fra ktur intercondylar fem u r
7 Closed Fra ktur proksimal tibia involve intraartikula r
8 Closed Fra ktur supracondylar femu r
9 Closed Reduk si d engan ana stesi umum
10 Discograp h (1 level/ m ultilevel)
11 Dou ble Osteotomy pelvis posterior p ada exstrophy bladder
12 Fa cet Block (1 level / Multilevel)
13 Fik sa si Interna Ya ng Kompleks
14 Foraminal Block (1 level / Multilevel)
15 Fracture Acetab ulum 1 Collum - ORIF

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
16 Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler
17 Frak tur Aceta bulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic
18 Frak tur neck humerus pad a ora ng tua (>60)
19 Frak tur su btrochanter femur pada orang tua (>6 0)
20 Hemiarthropla sty bah u
21 hemia rthropla sty Fraktur collum femur pada orang tua (>60)
22 Hemiartroplasty : Metastatic Bon e Disea se
23 Intra discal Electroth ermic Thera py (IDET) Multilevel
24 Koreksi Disartikulasi
25 Koreksi Ja ri/ ring construction (single/ m ultiple) / deformitas
26 Limb salvage Surgery
27 Multiple Fra cture Tula ng Panjang - MIPO/ ORIF da n Removal
Im plan t > 1
28 Open Biopsy : Soft Tissue
29 Open Reduction dislok asi pa nggul d engan Acetab uloplasty d an
Femoral Osteomy
30 Operasi rekonstruk si ibu jari k aki pad a Hallux Valgu s
31 Oppn ens plasty Thumb, paralysis
32 ORIF : MBD
33 ORIF Fra cture Pelvic Simple
34 ORIF shaft tibia / femur/ ra dius/ ulna/ h umerus grade 3
35 Osteomyelitis
36 Plaster ap plication of extremity & spin e
37 Ray Am putation J ari
38 Reconstru ction Anterior Cruciate Ligam en t (a
nterior/ Posterior/ Lateral/ Medial)
39 Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI
40 Reduksi terbuka da n fiksasi interna J ari, Carpus,
fracture/ disloca tion
41 Rekon struksi J ari, Defect/ con tra cture (single/ multiple)
42 Rekon tru ksi Lim b Leg Inequality - Bone Lengthening Transport

43 Rekon tru ksi Neglected Case - Bone

44 Rekon tru ksi Instability J oint Infection
45 Rekon tru ksi Pulley Tendon (ekstremita s atas),
Bowstringing/ en trapm ent
46 Removal of implants (Pla te, Nail, Screw)
47 Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical)
48 Repair Ten don-extensor (extremita s a tas) / n ail b ed / nerve digital

49 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Na rkose

50 Reposisi terb uka & Fiksasi Interna p ada ka sus fraktur Salter
Harris III - IV

http://ngada.org
NO. J ENIS TINDAKAN
51 Reposisi terb uka dan fiksasi in terna fraktur tulang panjang pada an ak

52 Reposisi terb uka dan fiksasi in terna kasus fraktur intra

Artiku lar pada anak
53 Revisi J ari/ Digit, Stu mp, Osteotom y
54 Revisi Total Knee/ Shou lder repla cement
55 Tendon tran sfer ek stremita s b awah pad a ka sus Neurom usk ular
an ak
56 Total Knee/ Shoulder Repla cement
57 Total Patellectomy dan rekonstru ksi
58 Tra nsfer J a ri, deformity, instrin sic m u scle

VIII PLASTIK
1 Repair luka robek sed erha na p ada waja h
2 Debridement dengan skingrafting k ecil
3 Ek stirpa si tumor jinak lain > 5 cm
4 La bioplasti Unilateral
5 Rekon s d efek/ kelaina n tubu h yg simple
6 Relea se Kontraktu r
7 Reposisi dislokasi Tem poro Ma ndib ula J oin t (TMJ)

IX THT
1 Ad enoidektom i
2 Caldwell Luc Anth rostomi
3 Ek splorasi Abses Parafa ringeal
4 Ek splorasi Abses Mandibula
5 Ek splorasi Kista Bran chial
6 Ek splorasi Kista Ductu s Tiroglosu s
7 Ek splorasi Kista Tiroid
8 Ek splorasi na sofaring
9 Ek stirpa si Kista Bronchialis
10 Ek stirpa si Papilom a
11 Ek stirpa si tumor jinak sinonasal,oral cavity
12 Ek sisi Ca Laring dengan Laser
13 Ethm oid ektomi (Intrana sal)
14 La bioplasti Unilateral
15 La ringofisure
16 La ringoskopi dengan Ek stirpa si
17 Meatopla sti
18 Operasi La ringoscopi biopsi
19 Pema sa nga n Pipa Shep ard

http://ngada.org
 NO. J ENIS TINDAKAN
20 Pema sa nga n T Tube
21 Pemb ukaan lubang hid ung THT
22 Regional Flap
23 Septum Reseksi
24 Skingrafting tidak lua s THT
26 Tonsilo Adenoid ectom i
27 Tra cheostom i
28 Tra kestomi dengan p enyulit

X THORAX
1 Rewiring Sternum
2 Tra cheostom i

XI UROLOGY
1 Biopsi Prostat
2 Biopsi Ginjal Perkutan
3 Biopsi Testis
4 Draina ge Periureter
5 Hidrokel per skrotal
6 Operasi priapismus (prosedur Winter)
7 Orchidektomi/ Orchidektomi Sub kap suler
8 Pa sa ng Kateter Tenckhoff untuk CAPD
9 Sistoskopi
10 Sistoskopi ODS
11 Sistostomi perkuta n
12 Sistostomi Terbuka
13 Sp erma tokelektom i
14 Uretroskopi/ uretrosistoskopi
15 Va rikok elektomi (Palomo)
16 Va sografi
17 Vesicolithotomi / Sectio Alta

XII VASKULER
1 Ek splorasi Abses Multiple

3) J enis Tind aka n Operasi ya ng terma su k dalam kelompok III adala h seb agai
berikut :

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
I ANAK
1 An oplasti sederhana (Cut Ba ck )
2 Biopsi/ Proof lap aratomy
3 Detorsi Testis dengan Orchidopexi
4 Ek sisi Kista Ura chu s
5 Ga strod uodenoskopi
6 Kh ordektomy p ada hyspopadia
7 Kolostomi / ileostomy
8 Lapa ra tomy d an Appendectomy (Perforasi)
9 Lapa ra tomy p ada perforasi usus pa da a nak
10 Lapa ra tomy p ada traum a abdomen
11 Scrotopla sty pada hyspop adia
12 Splenectomy p ada traum a

II DIGESTIF
1 Ek splorasi Duk tu s Koledok u s
2 Lapa ra tomi Eksplorasi
3 Lapa ra tomi VC
4 Reseksi An a stomosis
5 Tra nseksi Esofagu s

III GIGI DAN MULUT

1 Arthrosplasty
2 Condylotomy Mandib ula
3 Reposisi Fraktur Rah ang Simple
4 Resectie Raha ng

IV KEBIDANAN
1 Ek stip asi Adenomiosis
2 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforek tomi Bila teral /
Histerektomi Total dan Salpingo Ooforek tomi Sinistra
3 Histerektomi Total + Kistek tomi Bila teral
4 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforek tomi Sinistra +
Kistektom i
5 Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra
6 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforek tomi Bila teral + Ap
endiktomi + Biopsi Polip Vulva
7 Myomectomy
1. Miomektomi Multiple
2. Miomektomi+Kromotuba si
8 Kistektomi :
1. Kistektomi Bilateral

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
2.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi
3. Kistek tomi+Krom otub asi
4. Kistek tomi+Miomektomi
9 Operasi Tu mor J inak Ova rium
10 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria )

V MATA
1 Ektropion sika triks/ en tropion dengan laser
2 Ka psulektomi posterior
3 Ka psulektomi posterior
4 Keratoplastie lam elar
5 Koreksi Stra bismus 1 - 2 otot
6 Operasi ka tarak ICCE / ECCE
7 Orbitotomi an terior
8 Parasen tesa
9 Repair ruptur korneosklera
10 Ru ptur palpebra Moderate
11 Scleral Buckling

VI ONKOLOGY
1 Amputa si Ek sisi Kista
2 Breast Conserving Surgery
3 Ek sisi Higrom a
4 Ek sisi lua s local
5 Ek sisi Mam ma Aberra n
6 Enuclea tie Kista D 42
7 Hemiglosektomi
8 Hemim andibulektomi
9 Isthm olobektomi
10 Isthobektom i
11 Lobektomi tiroid
12 Maksilektomi Partialis
13 Mandibulektomi Marginalis
14 Near total tiroidektom i
15 Pem bedaha n Kompa rtemental
16 Rekonstruk si sedang(STSG, FTSG,Flap lokal)
17 Salphingo ooph orek tomi bila tera l
18 Tirodektomi
19 Tiroidektomi sub total
20 Total tiroid ektomi
21 Tumor Ga nas / Adneksa luas denga n rekonstruksi

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
VII ORTHOPEDY
1 Acetabuloplasty (Salter Innomina te, Pemberton, Dega) pada k
asus panggu l
2 Alar transverse fusion
3 An terior cervcal discetomy + Fusion (ACDF )
4 An terior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF )
5 Arthrodesis sendi ( pa nggul , wrist, a nkle , triple arthrodesis )
6 Arthroscop y Th erap eutik
7 Arthrotomy/ Synovectomi
8 Bony Reconstruction p ada ek stremita s a tas an ak ( Misalnya m
alunion fraktur supracon dylar, la teral condyle)
9 Bony Reconstruction p ada ek stremita s b awah ana k ( Misalnya
CTEV, Blount disease, k elaina n kongenital , m alu nion fraktur)
10 Debridement an d an terior fusion in TB Spine
11 Debridement Mayor desloughing
12 Double osteotomy p elvis an terior pad a Bladder Ekstroph y
13 Koreksi CTEV (congenital talipes equino va ru s)
14 Laminectomy (1 Level) pad a simple spine stenosis
15 Limb Lengthening a tau opera si rekonstru ksi pad a anak ya ng m
enggunak a n alat k husu s
16 Micro endoscopic Disectom y
17 Microscopic Disectomy
18 Open Disectom y
19 Open Disectomy Multilevel
20 Open Reduction da n stabilisa tion of Spinal Fracture
21 Open Reduction dislokasi pa nggul ta npa Aceta buloplasty
22 Posterior Cervical Fusion
23 Posterior Lumb ar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior
stabilisation
24 Posterolateral Fusion
25 Repla ntasi
26 Total Disc Repla cement (Multilevel) (SP.23)

VIII PLASTIK
1 Am puta si Jari (Multiple)
2 Debridement dgn flap
3 Debridement dengan skin grafting luas
4 Debridement pada luka bakar
5 Ek sisi / Red uksi Neu rofibroma kompleks
6 Ek sisi Chordae Hysposp adia
7 Ek sisi gian t nevu s + skin graft
8 Ek sisi h em angiom a kompleks

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
9 Ek sisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosed ur)
10 Fore hea d flap
11 Koreksi + rekonstruksi Ptosis
12 Latisimu s Dorsi Flap
13 Pala toplasti
14 Pharingoplasty
15 Rekonstruk si avulsi kulit
16 Rekonstruk si Club ha nd
17 Rekonstruk si Cra niosin ostosis
18 Rekonstruk si defek denga n flap ja u h
19 Rekonstruk si defek denga n flap lokal
20 Rekonstruk si Degloving Injury
21 Rekonstruk si Du ktus la crimalis / stenosis sederha na
22 Rekonstruk si Giga ntom a stia
23 Rekonstruk si kelaia nn Craniofa cial Congenila
Rekonstruk si kelaina n ja ri kompleks (sind aktili, constriction b
24
and
25 Rekonstruk si kelopak m ata/ kontraktur p alpebra
26 Rekonstruk si Kontrak tur Difu s
27 Rekonstruk si koreksi Camplodactyl/ Clinoda ctyl
28 Rekonstruk si Korek si Mak roda ctyl
29 Rekonstruk si mam ma e d engan miocuta neu s
30 Rekonstruk si Meningo En cephalocele An terior (MEA)
31 Rekonstruk si Repair tendon Complik ata
32 Rekonstruk si Ring Avulsion
33 Rekonstruk si Ulkus decubitus denga n flap
34 Rekonstruk si Vagina
35 Rekontruksi Defek / Kelaina n Tubuh yang kompleks
36 Release Synd actil kompleks
Repair luka pada wajah meliba tkan sa raf ductus la krimal /
37
Kelenjar liu r
38 Reposisi & fik sasi fraktu r tu nggal tu lang waja h
39 Reposisi Fraktur m aksila / Zygoma
40 Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks
41 Reposisi Fraktur m andibula sederhana
42 Salvaging operasi mikro
43 Tra m Flap
44 Tra uma kompleks ja ringan lu nak wajah
45 Uretropla sti

IX THT
1 BSEF/ FESS 1 : Mini

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
2 BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etm oid
3 Ek splorasi Ab ses Multiple THT
4 Ek stirpa si Prea urikuler Fistel THT
5 Ek stirpa si tumor jina k kel liu r THT
6 Fare Head Flap
7 Faringotom i
8 Foreh ea d Flap THT
9 Frontoethm oidektomi (Ekstra nasal)
10 Hemiglosektomi THT
11 Konkopla sti
12 Labiopalatopla sti Bilateral
13 Liga si A.Karotis Ek sterna
14 Maksilektomi Partialis
15 Mandibulektomi parsial THT
16 Mastoid ektomi sederhana
17 Mastoid ektomi sederhana
18 Miringoplasti
19 Myringoplasty
20 Otoplasty THT
21 Panendoskopi ( Eksplora si NF, laringoskopi, esofagoskopi, b
ronkoskopi denga n biopsi)
22 Parotid ektomi Partialis
23 Regional Flap tid ak luas THT
24 Rekonstruk si fraktur raha ng THT
25 Rekonstruk si Kontrak tur Kompleks
26 RF Da sa r Lid ah THT
27 Rinoplasty THT
28 Septopla sti
29 SeptoPla sty ec traum a hidung
30 Tindakan Pharyngeal Flap
31 Tiroidektomi THT
32 Wide ek sisi tum or tonsil,orofaring

X UROLOGY
1 Biopsi ginjal terbu ka
2 TVP/ TMP
3 Ureterolisis
4 Ureterolithotomi
5 Ureterolithotomi p roksima l
6 Ureterostom i
7 An astom osis end to end ureter
8 Deroofing/ unroofing kista

http://ngada.org
 NO. JENIS TINDAKAN
9 Divertik ulum uretra
10 Ek sisi webbed p enis
11 Ek stra ksi batu
12 Evak uasi bekua n da rah (clot)
13 Fistulektomi/ Rep air Fistel Uretra
14 Hid rokel per Inguinal/ Liga si Tinggi
15 In sersi DJ stent
16 J oha nson
17 J oha nson I
18 Lapa rotomi eksplora si
19 MMK/ sling uretra
20 Nefrop eksi/ Renopeksi
21 Nefrostomi terb uka/ Perman en
22 Operasi repair b uli trau ma
23 Orkhidek tomi exten ded
24 Orkhidek tomi Ligasi Tinggi
25 Orkhidop eksi (Torsio testis)
26 Penektomi Parsial
27 Pielolitotom i
28 Prosta tek tomi Retropubik
29 Prosta tek tomi terbuka
30 Prosta tek tomi terbuka d an Sectio Alta
31 Repair fistel vesikoku tan
32 Skrotoplasti

XI VASKULER
1 Operasi Tu mor Pem buluh Darah
2 Skin Laser Treatm ent
3 Splenek tomi
4 Urethrektomi

4) J enis Tinda kan Operasi ya ng term asuk dalam kelompok Khusus adalah
sebagai berikut :

NO. JENIS TINDAKAN

I ANAK
1 Cystoyeyun ostomy
2 Duoden oduodenostomy/ Duod enoyeyu nostom y
3 Ek sisi hema ngioma besa r / multiple
4 Ek sisi Hygrom a Colli/ Axilla pada neonatu s
5 Ek sisi Kista Duk tus Kh oledokhu s
6 Ek sisi Neurobla stoma
7 Ek sisi Teratoma ova rium

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
8 Ek sisi Teratoma Retrop eritoneal
9 Ek sisi Teratoma Saccrococcygea l
10 Endoskopi terapeutik
11 Esofageal Repla cement Procedure
12 Esofagomytomy (Opera si Heller)
13 Fun doplika si ga ster
14 Genitoplasty(Clitoroplasty, vaginopla sty)
15 Herniotomy+lap aratomy+Reseksi usu s
16 Hygrom a colli / Lym phangioma besa r
17 La dd's Procedu re pada malrotasi
18 La paroscopy kompleks
19 La paroscopy simple
20 La parotom my + reseksi usu s p ada neona tu s
21 La parotomy + milking / reseksi (invagina si)
22 la parotomy + reseksi u sus pada a nak
23 La parotomy peritonitis pad a neon atu s
24 Nefrektomi parsial
25 Nefroureterectomy Tumor Wilm s
26 Operasi Hernia denga n Komplikasi (h ernia incarcera ta)
27 Operasi Ka sai
28 Postero Sagital An orectoplasty (PSARP)
29 Postero Sagital a norekto vagino uretra pla sty (PSARVUP)
30 PSARP + Abdomino perineal (Lap arotomy)
31 Pull Through (Soave, Duha mel, Swenson)
32 Pyeloplasty
33 Pyloromyotom y
34 Repair Bladd er / Kloaka Extroph y
35 Reimplanta si ureter pada Vesico Uretheral Reflux
36 Repair d efek Omphalocele/ Gastroschizis
37 Repair fistula Recto vaginal
38 Repair Hernia Diaphragm a / Plika si
39 Reseksi Ga ster
40 Scrotoplasty + khordectomy pad a hyspop adia
41 Splenektomy(Thalassemia, Hypersplenisme)
42 Th oracotomy + a nastomosis Esofagu s pad a (Atresia esofagu s)
43 Urethropla sty

II DIGESTIF
1 Apend ektomi lapa roskopi
2 Ga strectomi (Bilroth 1 & 2 )
3 Herniatomi Bila teral
4 Koledoko Jejunostomi

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
5 Kolesistek tomi
6 La para skopik Kolesistektomi
7 Liga si VE (va rises esofa gu s)
8 Miles Operation
9 Operasi Mega Kolon (Hirschprung)
10 Pa nkreaktektomi
11 Reseksi Esofagu s + In terposisi Kolon
12 Reseksi Hep ar

III KEBIDANAN
1 Adenolisis
2 Ek sisi Kista Urachu s
3 Histrecktom y Radik al
4 Hystrecktomy Supravaginal
5 La para scopy Operatif
6 Operasi Tum or Gan as Ovarium
7 Repair Fistel
8 Surgical Sta gin g
9 Tindak an p ada kolpodeksis
10 Vulvektom i

IV MATA
1 DCR + silikon tube
2 Ek sentera si
3 Ek stirpa si Tumor Gana s Ad nek sa + rekosntruksi
4 Enu kleasi / Evisera si + DFG (dermatograf)
5 Kera toplasti
6 Koreksi simblefa ron b erat
7 Operasi Frak tur Tripod / Multiple
8 Orbitotomi La teral
9 Ph acoemulsifik asi
10 Ptosis
11 Rekon truk si Kelopak Ma ta Berat
12 Rekon truk si Orbita Congenital
13 Rekon truk si Sok et Berat
14 Scheral Buckel + Cryo + C3F8
15 Strabism us 3 - 4 otot
16 Syndroma blefarop himosis
17 Tra bek ulektom i
18 Tra bek ulektomi + ECCE/ Pha coem ulsifik asi
19 Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/ Gas
V ONKOLOGY
1 Ek sisi Kelenjar Liur Subm andibula

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
2 Deb ulking
3 Disek si Kelenja r Inguinal
4 Disek si Leher Radikal Modifikasi / Fungsiona l
5 Ek sisi Lua s Radikal + Rekon truk si
6 Glosektomi Totalis
7 Hemiglosek tomi + RND
8 Hemipelvek tomi
9 Maksilektomi Totalis
10 Mandibulektomi Partialis d engan Rekontruksi
11 Mandibulektomi Totalis
12 Mastektomi Ra dik al
13 Mastektomi Simpleks
14 Operasi Com ma ndo
15 Pa rotidektomi
16 Pemb eda han Forequa ter
17 Rekon struksi Mayor

VI ORTHOPEDY
1 Am putasi Forequarter
2 Am putasi Hin d Quarter
3 Anterior d an Posterior Surgery in Deformity with Sta bilization/
Instrumentation.
4 Anterior d an Posterior Surgery in Spinal Disea se with Sta
biliza tion/ Instru mentation.
5 Decompression Laminectomy + Stabilization
6 Decompression Laminectomy for HNP with Sta biliza tion
7 Decompression Laminectomy for Tumor and Spin al Stenosis
with Stabiliza tion
8 Ganti Sendi (Arthropla sty) tida k termasuk ala t
9 Koreksi Frak tur Raha ng Multiple / Kompleks
10 Koreksi Scoliosis
11 Koreksi Spondilitis
12 Microsurgery
13 Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama
14 Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis)
15 Relea se Carp al Tunnel Syndrom e Bilateral
16 Relea se Carp al Tunnel Syndrom e Unilateral
17 Spinal Osteotom y
18 Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze
k urang da ri 3 m
19 Synovectomy
VII SARAF
1 Com plica ted Functional Neuro Percu teneus Kordotom i

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
2 Com plica ted Functional Neuro Percu teneus Paraverteb /
Visceral block
3 Com plica ted Functional Neuro Stereotaxy kompleks
4 Com plica ted Functional Neuro Stereotaxy sed erha na
5 Dekompresi Syaraf
6 Dekompresi Syaraf tep i
7 Ek stirpa si Tumor Scalp / Cranium
8 EMG / Evoked un tuk intra op eratif monitoring (IOM)
9 Koreksi Frak tur Imp resif
10 Kraniotomi / trenpanasi konvensiona l
11 Kraniotomi+Beda h Mikro
12 Kraniotomi+Endoskopi
13 La min ektomi Kompleks
14 La min ektomi Sed erha na
15 Neurektomi/ Neurolise
16 Operasi Fusi Korp us Vertebra Ap proach An terior
17 Operasi Fusi Korp us Vertebra Ap proach Posterior
18 Operasi konvension al Plexus Brakhialis / Lumb alis Sacralis /
Cranialis / Spinalis Perifer
19 Operasi Kraniopla sti / Koreksi Fraktu r
20 Operasi Mikro Cranialis / Spin alis Perifer
21 Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sa cralis
22 Operasi Pemasa nga n fik sa si interna pada k asus bed ah syaraf
23 Operasi Pemasa nga n Trak si Cervical / d an pem asanga n
HaloVest
24 Operasi Tum or spinal Daerah Cervik al
25 Operasi Tum or spinal Daerah Kraniospin al
26 Operasi Tum or spinal Daerah Torakolumbal
27 Rekon truk si Meningokel Kra nial (an terior/ pasterior)
28 Rekon truk si Meningokel Spina bifida
29 Sim ple Fun ctional Neuro Surgery
30 Ventrikulostomi / VE Drainage

VIII THT
1 BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid
2 BSEF/ FESS 4 :Mini+mak sila / etm oid+frontal/ sfenoid
3 BSEF/ FESS Lanjut: Ek stirpa si Tum or, penutup an d efek
intra krania l
4 Ek sisi Angiofibrom a Na sofaring
5 Fungsion al En doscopy Sinu s Su rgery (FESS)
6 Im plan tasi Koklea
7 Kan aloplasti / Pengangkata n ma ssa tu lang
8 La ringektomi

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
9 La ringektomi + RND THT
10 Mastoidektomi Radik al
11 Mastoidektomi radikal dengan p enyulit
12 Myocuta neu s Flap / Pectoral Mayor
13 Neurektomi Saraf Vidia n
14 Radical Neck Dissection
15 Rekon struksi fraktur muka dgn Plate Screw THT
16 Rekon struksi hidung dgn defek THT
17 Rekon struksi Mandibula THT
18 Rinopla sty dgn Au gmentasi Tulang Rawa n THT
19 Rinotomi La teralis
20 Septorin oplasty THT
21 Sta ped ek tomi
22 Temporal Bone Resection
23 Timpano Plastik
24 Tindak an Dekompresi Fasialis
25 Rekon struksi telinga (Tahap 1 / tah ap 2)

IX THORAX
1 Explora si Arteri

X UROLOGI
1 Adrenalektomi (Abdominotorakal)
2 Augmentasi b uli
3 Bla dder Neck Rekonstruk si
4 Deroofing Kista Ginjal per lapa roskop i
5 Disek si k elenja r getah b ening Inguinal
6 Disek si k elenja r getah b ening pelvis per laparoskopi
7 Divertiku lek tomi Buli
8 Ek sisi Chord ae/ Chord ek tom i
9 Ek sisi fib roma/ rekonstruksi penis
10 Ek sisi plaque (Peyronie disease)
11 Ek strofi buli rekonstruk si
12 Epispadia
13 Explora si testis mikro surgery
14 Extend ed Pyelolithotomy
15 Hiposp adia subkoronal
16 Horseshoe Kid ney Koreksi
17 Insisi posterior urethral valve
18 J ohan son II
19 Koreksi Priapismu s
20 La paroskopi Adrenalektomi

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
21 Limfaden ektomi Ileoinguina l
22 Litholapak si
23 Lithotripsi
24 Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika
26 Nefrektomi Donor Transpla nt
27 Nefrektomi Partia l
28 Nefrektomi Per Lapa roskop i
29 Nefrektomi Radik al
30 Nefro Ureterektomi
31 Nefrostomi Per Ku tan/ Temporer
32 Nefrostomi Percutan
33 Neobladder
34 Operasi Ileal Conduit (Brick er)
35 Operasi sistokel
36 Operasi traum a ginjal
37 Operasi urak hus/ resek si urakhu s
38 Orkhidopeksi (UDT)
39 Orkhidopeksi per laparoskopi
40 Penektomi total/ amp utasi penis
41 PER (prima ry endoscopic realign ment)
42 Percuta neous Nep hrolith ostripsy (PCNL)
43 Pielokalikotomi
44 Pielopla sti Per Lapa roskop i
45 Psoa s Hitch/ Boa ri flap
46 Pun ksi da n sklerosing kista ginjal
47 Pyeloplasty
48 Railroading ruptur uretra
49 Reimplanta si ureter bila teral
50 Reimplanta si ureter Unilateral/ Ureteroneosistostomi
51 Rekon struksi Renovasku ler
52 Repair fistel enterovesika
53 Repair fistel vesikorek ta l
54 Repair fistel vesikovagina
55 Reseksi-ana stomosis uretra
56 Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND)
57 Sistektomi pa rsial/ sistoplasti red uk si
58 Sistektomi per lap aroskopi
59 Sistektomi Total/ Radikal
60 Tailoring ureter
61 Tra nsuretero-ureterostomi
62 Tra ns Urethral Resection (TUR) Prosta t
63 Tra ns Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
64 Ureterokuta neostomi
65 Ureterolith otomi dista l
66 Ureterouretostomi
67 Ureteroren oscopy (URS)
68 Uretroplasti hipospadia
71 Uretrotomi intern a (Sa ch se)
72 Va sova sostomi

XI VASKULER
1 AV Shunt cubiti
2 AV Shunt dengan graft vena/ sin tetis
3 AV Shunt radial (Brescia-Cimino)
4 AV Shunt radial/ cu biti dengan pasang double lum en
5 Deb ridement AVM
6 Deb ridement dan tutup d efek p ada gangren diab etik
7 Ek sisi da n rekonstruksi limfed em a d an reduksi massa
8 Ek sisi da n rekonstruksi vaskuler pad a malformasi va skuler
9 Ek sisi liga si da n rekonstruksi malformasi vaskuler sederhan a
10 Ek sisi lua s m alforma si va sku ler
11 Ek splorasi da n rekonstruksi va skuler pad a traum a vaskuler ak
ut
12 Endoven ou s Laser Trea tment
13 Endoven ou s Laser Trea tment denga n m ultipel flebektomi
14 Graf Vena membua t A Fistula
15 Grafting pada Arterial Insufisien si
16 Karotis end arterektom i
17 Lu mbal simpa tek tomi bila tera l
18 Lu mbal simpa tek tomi unilatera l
19 Operasi Aneurism a Aorta
20 Operasi Arteri Ca rotis
21 Operasi Arteri Renalis Sten osis
22 Operasi Shun ting Fem oralis
23 Operasi Shun ting Poplitea / Tibialis
24 Operasi Shun ting Splenorenal
25 Operasi Vaskuler yang memerluka n Tehnik Operasi Khusu s
26 Pa sa ng akses port celsite
27 Rekon struksi k erusaka n ka tup vena dalam tungkai pad a DVT
Kronik a ta u CVI
28 Rekon struksi komplika si AV Shu nt (pseudoaneurism a)
29 Rekon struksi komplika si pasca traum a (AV
fistula / pseudoa neu risma)
30 Rekon struksi vaskuler an eurisma perifer

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
31 Rekon struksi vaskuler arteri tungkai/ len ga n pada Ch ronic
Critical Limb Ischemic
32 Rekon struksi vaskuler pada AAA da n arteri tungkai
33 Rekon struksi vaskuler pada AAA/ a rteri iliaka per lapa rotomi
34 Rekon struksi ven a-vena abdom en pelvis
35 Sim pa tektomi
36 Sim pa tektomi p er lapa roskopi/ thorakoskopi unila teral
37 Skleroterapi dengan a nestesi
38 Splenektomi ec. Hipertensi Portal/ kelaina n hema tologi lain
39 Stripping va rises 1 tungkai denga n flebektomi
40 Stripping va rises 1 tungkai, debridement ligasi vena
perforan tes/ penyulit
41 Stripping va rises 2 tungkai denga n m ultipel flebektomi
42 Trombektomi d engan atau tanp a debrid ement

XII PLASTIK
1 Alveola r Bone Graft
2 Cross Leg flap
3 Frak tur tulang wajah m ultip el a tau segmenta l
4 Free Flap
5 La bioplasti Bilateral
6 Lefort Adva ncem ent / Set back m ak silektomy
7 Mandibulektom i
8 Operasi Fronto-orbital advancem en t pad a craniosynostosis
9 Rekon struksi telinga
10 Repair fraktur penis
11 Repair tendon ja ri
12 Replan tasi
13 Reposisi / fiksasi Fr. orbita
14 Reposisi/ fiksa si Fr maksilla &man dibula
15 Reposisi/ fiksa si Fr. Naso Orbita Ed moe (NOE)

XIII PARU
Paket Bed ah Paru, terdiri da ri :
- Air Plum bage
- Dekortikasi
- Lob ektomi
- Muscle Plom bage
- Pnem on ektomi
- Segmentek tom i

http://ngada.org
 NO. JENIS TINDAKAN
- Torakoplasty
- Om entopexy
- Resek si Trachea
- Sleeve Lobektomi
- Sleeve Pneum onektomi
- Trakeoplasti

3. . TINDAKAN RADIOTERAPI
a. Pem beri Layanan Keseha tan (PPK) :
Ru mah sakit tertentu yang telah m emiliki tenaga ahli dan sarana un tuk
p elaya nan tindakan radioterapi

b. J enis Pelaya nan

Tindakan radioterapi dapat diberikan p ada Pelayan an Rawa t J alan Tingkat Lanju
tan a tau p elaya nan Rawat In ap Tingkat Lanjutan
J enis Tindakan Radioterapi dibagi d ala m k elompok sebagai b erik ut : a .
Radiasi Ek stern a

NO. JENIS TINDAKAN

1 Pesawa t + Sim ula tor
a . Kuratif Definitif
b. Kuratif Adjuvan t
c. Palia tif
2 Pesawa t + Sim ula tor + Treatmen Pla nning System (TPS) a
. Kuratif Definitif
b. Kuratif Adjuvan t
c. Palia tif
d. Radiok astra si / Non Kegan asan
Pesawa t + Sim ula tor + Treatmen Pla nning System (TPS) +
3 Alat Ba ntu
a . Kuratif Definitif
b. Kuratif Adjuvan t
c. Palia tif
4 3D
a . Kuratif Definitif
b. Kuratif Booster
5 IMRT / IGRT
a . Kuratif Definitif
b. Kuratif Booster
6 Stereotactic Radiotherapy (SRT)
a . Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b.
Kuratif Booster + SRT Hea dfix / Bodyfix
7 Stereotactic Radiosurgery (SRS)

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
a . Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b.
Kuratif Booster + SRS Headfix / Ala t Surgery

b. Paket Bra chyterapi

NO. JENIS TINDAKAN

1 Ovoid
a . 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b.
3X Tindakan + 3X Penyin aran + 3X An estesi
2 Cervix Intrak aviter Lengkap
a . 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b.
3X Tindakan + 3X Penyin aran + 3X An estesi
3 Na sofaring Intralumen
a . 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.
1X Tindakan + 6X Penyin aran + 1X An estesi
4 Perineal Implantasi
a . 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi
b. 1X Tindakan + 2X Penyin aran + 1X An estesi
c. 1X Tind aka n + 3X Penyinaran + 1X Anestesi
5 Cervix Implanta si
a . 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi
b. 1X Tindakan + 4X Penyin aran + 1X An estesi
c. 1X Tind aka n + 6X Penyinaran + 1X Anestesi
6 Lidah Anterior
a . 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.
1X Tindakan + 6X Penyin aran + 1X An estesi
7 Ba se of Tou nge
a . 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b.
1X Tindakan + 6X Penyin aran + 1X An estesi

c. Radiasi Interna

NO. JENIS TINDAKAN

1 Terapi Iodium SO / 2000 / 15 0mCi

2 Terapi Sam arium 50 mCi

http://ngada.org
 BAB III
PELAYANAN PERSALINAN

A. Persalinan pada PPK tingkat perta ma

1. PPK yang ditunjuk
a. . Pemberi Pelayan an Keseha tan (PPK) : Puskesm as,
Ruma h Bersalin PPK Ask es.

b. J enis Pelayana n
Persalinan terdiri da ri p ersalia n norm al (tan pa penyulit) da n persalinan
denga n penyulit p er vaginam.
Pelayana n persalinan terdiri da ri p elaya nan p aket, luar paket, tindakan persalinan ,
dan pelayana n obat, m eliputi :
1) Pelayan an pak et mencakup jenis p elaya nan seb agaima na ya ng diberikan
p ada pelayana n paket rawa t inap per hari rawat di tingkat p ertama,
termasuk perawa tan untuk b ayi.
2) Tinda kan persalina n terdiri dari tind akan p ersalin an tanp a penyulit da n
d engan penyulit pervagina m yang diberik an sesuai indikasi m edis.
3) Penunjang Diagnostik Paket d an Luar Paket sesuai keb utuha n medis.
4) Pemb eria n ob at standa r serta ba han d an alat keseha tan ha bis pak ai
selama ma sa perawata n.
5) Pelaya nan ob at yaitu obat ya ng sesuai dengan Dafta r dan Plafon Harga
Oba t (DPHO).
6) Pem beria n surat rujuk an.
7) Maksimal p erawa tan 3 hari rawa t.

2. PPK yang tida k ditunjuk ( Bida n da n Rum ah Bersalin n on PPK Askes)

a . J enis Pelayana n
Persalinan yan g terdiri dari persalina n norm al (ta npa penyulit) dan persalinan denga
n penyulit p er vaginam.

b. Nilai Ganti
Nilai gan ti sesuai den ga n ta rif pak et persalinan di PPK tingkat pertama ya ng
tida k ditu njuk.

B. Persalinan pad a PPK tingkat lanjutan

1. PPK yang ditunjuk
a. . Pemberi Pelayan an Keseha tan
(PPK) : Ruma h Sa kit.
b. J enis Pelayana n
Persalinan terdiri dari persalia n n ormal (tanp a penyulit) oleh dok ter ma upun bida n
dan persalina n d engan penyulit per vaginam m aupu n p er abdominan (Sectio
Caesar).
Pelayana n persalinan terdiri da ri p elaya nan p aket, luar paket, tindakan persalinan ,
dan pelayana n obat, m eliputi :

http://ngada.org
 1) Pelayan an pak et mencakup jenis p elaya nan seb agaima na ya ng diberikan
p ada pelayan an pak et rawat inap tingkat lanjutan, term asuk p erawa tan
un tuk bayi.
2) Tinda kan persalina n terdiri dari tind akan p ersalin an tanp a penyulit da n
d engan penyulit pervagina m maupu n per abdominan ya ng diberikan sesu ai
in dika si medis.
3) Penunjang Diagnostik Paket d an Luar Paket sesuai keb utuha n medis.
4) Pemb eria n ob at standa r serta ba han d an alat keseha tan ha bis pak ai
selama ma sa perawata n.
5) Pelaya nan ob at yaitu obat ya ng sesuai dengan Dafta r dan Plafon Harga
Oba t (DPHO).

2. PPK yang tidak ditu njuk (RS non PPK Askes)

a . J enis pelayana n
Persalinan yang terdiri d ari persalian normal (tanpa penyulit) dan p ersalina n denga n
penyulit p er vaginam ma upun per a bdomin an.

b. Nilai ga nti
Nilai ga nti sesuai denga n keten tuan klaim khusu s.

http://ngada.org
 BAB IV
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH, ESWL, CT SCAN, MRI, MSCT, RADIOLOGI
INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

A. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

1. Pem beri Pelayanan Kesehata n (PPK) :
Rum ah Sakit.
2. J enis Pelaya nan
Pelaya nan da rah untuk transfusi dap at diberika n pada Pelayanan Rawat Jala n Tingkat
Lanjuta n, Rawat Ina p Tingk at La njuta n da n Persalina n.
Da ra h diperoleh da ri Unit Transfusi Da rah/ Unit Donor Darah setemp at, denga n m
enyera hka n surat permintaan keb utuhan da ra h da ri dokter yang m erawa t.

B. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LITOTRIPSY (ESWL)

1. Pem beri Pelayanan Kesehata n (PPK)
Rum ah Sakit ya ng ditunju k untuk memberika n pelaya nan ESWL.
2. J enis Pelaya nan :
a . ESWL Fa se I
b. ESWL Fa se II
c. Pelayan an ob at yaitu oba t yang sesuai dengan Dafta r da n Plafon Harga Ob at
(DPHO)

C. CT SCAN
1. Pem beri Pelayanan Kesehata n (PPK) :
Rum ah Sakit.
2. J enis Pelaya nan
Pem eriksaa n CT Scan , MSCT d an MRI dap at diberika n pada Pelayan an Rawat
J ala n Tingka t Lanjutan a tau p elaya nan Rawat Inap Tingk at La njuta n.
Pem eriksaa n ini dapat diberikan sesuai d engan indik asi medis.

Pem eriksaa n CT Sca n baik d engan atau tanpa kontras adalah sebagai berikut :

NO. JENIS PELAYANAN

- Kelompok I
1 · Ek stermita s Ata s / Bawa h
2 · Kep ala
3 · Nasofa ring
4 · Sinus Pa ra nasal
5 · Thora x
6 · Thyroid

http://ngada.org
 NO. J ENIS PELAYANAN
- Kelo mpok II
1 · Ab domen Atas / Bawah
2 · Lumbal
3 · Pelvis

- Kelo mpok III

1 · Whole Abdom en
2 · Wholebody

D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING

(MRI)
1. Pemb eri p elaya nan kesehata n (PPK) :
Rum ah Sakit yang ditunjuk untuk memberika n pelayan an MRI.

2. J enis Pelayan an
Pemeriksaa n MRI adalah sebagai berikut :

NO. J ENIS TINDAKAN

1 MRI < 1,5 tesla tanpa kontras

2 MRI < 1,5 tesla denga n kontras
3 MRI > 1,5 tesla tanpa kontras
4 MRI > 1,5 tesla denga n kontras

E. MULTI SLICE COMPUTER TOMOGRAPHY (MSCT)

1. Pemb eri p elaya nan kesehata n (PPK) :
Rum ah Sakit yang ditunjuk untuk memberika n pelayan an MSCT.

2. J enis Pelayan an
Pemeriksaa n MSCT ad ala h sebagai berikut :

NO. J ENIS PELAYANAN

1 MSCT < 64 slice ta npa kon tras
2 MSCT < 64 slice d engan kon tras
3 MSCT 64 slice tanp a kontras
4 MSCT 64 slice denga n kontras

http://ngada.org
F. TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI
1. Pemb eri Layana n Kesehata n (PPK) :
Rum ah sakit ya ng ditunjuk untuk memb erikan pelaya nan Radiologi
Intervensi.
2. J enis Pelayan an

Tindakan Radiologi Intervensi dap at dib erik an pada Pelaya nan Rawat J ala n Tingkat La
njutan a tau pelayana n Rawat Ina p Tingkat La njuta n di Ru mah Sakit yang m emiliki
tenaga ahli da n sarana untuk pelayana n tind aka n radioterapi intervensi.

J enis Tindakan Radiologi Interven si adalah sebagai berik ut :

NO. JENIS PELAYANAN
1 Angioplasti
- A. Renalis
-. Extremitas inf/ su p
- A. Ca rotis
- Intrak ranial
- Dialisis graft
- Va sospa sm e intra cranial
2 Stenting
- A. renalis
- Extremitas inf/ sup.
- A. Ka rotis
- Intrak ranial
3 Chest port
4 IV Cava gram
5 IVC Filter
6 Pema sa nga n stent non va scular
7 Pema sa nga n TIPS
8 Pengga ntian kateter dialisis
9 Perkutan eus Ga strostomi / Pema sangan PEG
10 Rekanalisasi cen tral lin e
11 Tra nsju guler liver biop si
12 Trombolisis
- Extremitas inferior
- Dialisis graft
- Stroke
- Trombosis in tra kranial

http://ngada.org
G. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN
1. Pem beri Pelayanan Kesehata n (PPK) :
Rum ah Sakit ya ng ditunju k untuk memberika n pelaya nan Transpla ntasi Orga n.

2. J enis Pelaya nan :

Merup aka n p aket tindak an medik yang dip erluk an untuk pelayan an
Tra nsplan tasi orga n baik penerima maupun pendonor, sebelum da n setelah
tin dak an dilak ukan ya ng terdiri dari :
a. . Akomodasi p aket rawat
inap b. Baha n da n alat habis
pakai
c. Penunja ng Diagnostik
d. Pelayan an obat
e. Tindak an Medik Operatif

http://ngada.org
 BAB V
PELAYANAN JANTUNG

A. Pemberi Pelayan an Keseha tan (PPK) :

Ruma h Sa kit Umu m.

B. J enis Pelayana n :
Pelayana n ja ntung di Rum ah Sakit terdiri dari pelayana n paket, luar p aket, tind aka n jan
tung d an p elaya nan ob at, m elip uti :
1. Pelaya nan paket mencaku p jenis p elaya nan seb agaimana yang diberik an pada
p elaya nan pak et rawa t inap tingka t lanjutan;
2. Tinda kan jantung terdiri dari rawa t jalan tingka t lanjutan d an rawat inap tingk at
la njuta n yang dib erika n sesuai indikasi m edis;
3. Penujang diagnostik Paket dan Lua r Pak et sesuai kebutuha n m edis;
4. Pem beria n obat stand ar serta b aha n da n alat keseha tan h abis pakai selama m asa
p erawa tan;
5. Pelaya nan oba t yaitu obat yang sesuai Daftar d an Plafon Harga Oba t (DPHO); da n
6. Pem beria n surat rujuk an.

Pelayana n J a ntung terdiri da ri :

1. Penunjang Diagnostik
NO. JENIS TINDAKAN
1 Carotid duplex doppler
2 Echo
3 Holter Monitoring
4 Stress Echo Dobutamin
5 Stress Treadmill Dobutamin
6 Tra ns Esophageal Echoca rdiogram (TEE)
7 Treadmill
8 Va sku lar Dop pler 1 tungka i
9 Va sku lar Dop pler 2 tungka i
10 Rehabilitasi Medik Fase II d an Fase III
11 Cek Perman ent Pace Mak er
12 Perawata n Luka
13 Inh alasi
14 Buka J ahitan
15 Rontgen
16 Cek GDS
17 Cek INR
18 Echo Portable

http://ngada.org
2. Paket Rawa t Inap Dengan Tind aka n

NO. JENIS TINDAKAN

1 Pema sa nga n a rteri lin e
2 Intub asi
3 Pa sa ng WSD
4 Tra cheostom i
5 Pema sa nga n CVP
6 Pa sa ng PD catheter
7 Reposisi TPM
8 Pa cu J an tung Tem porer/ Temporary Pace Maker (TPM)
/ Arteriografi / Broncogram / Splenotografi / Coros Bra chial
9 Angiografi Koron er (Cor angiography)/ Kateterisa si Ki atau Ka /
Venografi
10 Pu nksi Perikad / Punksi Pleura
11 Ka teterisa si Anak
12 Cora ngiogra phy + TPM
13 Cora ngiogra phy + Arteriografy / Cora ngiography + Kateterisasi
14 BAS di Cath lab / Pema sa ngan Coil
15 Nitrit Oxide
16 Debridement / Em bolisa si Sed erha na / Operasi Jan tung
Tertutup / Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Tra ns Arteri
Infusion (TAI)
17 Em bolektomi (Through Toracotomi) / Pleurodesis / Redo
Operation For Stop Bleeding / Thora cotom i
18 Paket PTCA
19 PTCA + 1 STENT (BMS / DES)
20 PTCA + 2 Sten t (BMS / DES)
21 PTCA + 3 Sten t (BMS / DES)
22 PTCA + 4 Sten t (BMS / DES)
23 Chest Re Open Rekonstruk si
24 PDA Liga si
25 Pericardiosin tesis / Pilkasi Diafragma /
26 PTCA + TPM
27 Percu ta neous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/
Baloon Mitral Valvotomy (BMV)
28 Intra Aortic Baloon Pump (IABP)
29 Elektro Physiologi Stu dy (EP Study)
30 CRRT (Continous Renal Replacement Thera py)
31 PTA Carotis ta npa Sten t
32 Pa cu J an tung Perm anen / Perm anent Pa ce Maker (PPM) single
cham ber verity / Embolisa si Lengkap / PTBV Aorta

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
33 Operasi J a ntung Terb uka denga n Pa cu J antu ng Tem porer
/ Penu tupan PDA tanpa p embedah an d engan mengguna kan
device ADO / Plug Oclud er / PDA + PA
Ban ding/ Cora ngiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump )
34 PTA + 1 Buah (sub clavia, fem oralis, renalis)
35 Brock / BT Shu nt/ Coarcta sio Aorta/ PA Banding / Sling
/ Unifokalisasi
36 Coa rtasio Aorta Repair + PDA Liga si +PA Banding
37 BCPS + PA Banding
38 Radiofrekuensi + PTBV
39 Epica rdial p erm anen Pa ce Maker (Microny) / PDA + MOF
/ Pengangka tan Embolusi ((Device Embolu si) d engan CPB) / PS
rep air

40 Operasi J a ntung Terb uka Stand ar/ ASD

41 BT Sh unt + Ligasi MAPCA
42 Elektro Physiologi Stu dy (EP Study) + Abla si
43 Penutup an ASD Tanpa Pembeda han denga n Mengguna kan
Device (ASO) / Penutup an PFO Tanp a Pembeda han dengan
Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis denga n Stent
44 BCPS On Pum p ata u off pump / repair fistula coroner / Repair
va scula r ring
45 BCPS + Liga si BT Shun t
46 BCPS + PDA Liga si
47 BCPS Bilateral + Mitral Cleft Rep air
48 Brock + BT Shu nt / ASD Closure + PDA Ligasi
49 ASD Closure+ PFO Crea tion + TV Repair ( TAP DE VEGA )
50 AP Window / ASD Primum / Extirpasi Tumor tanp a komplika si
/ repair PAPVD
51 Operasi J a ntung Terb uka Stand ar/ VSD / ASD Closure +
Reseksi Infudibulum + Tran sa nular Patch/ Repair Left
Ventricle Out Flow Tra ck + VSD Closu re

52 TOF Low Risk / ASD Closu re + MV Repair/ Cleft Rep air / VSD +
PDA Division + Coarcta sio Repair / VSD Closure + AV
Repair/ MV Repair
53 ASD + Reseksi Infudibula r
54 PS 1 1/ 2 Ventrikula r repair / RVOT Rep air / AVR + VSD
Closure + ASD Closure
55 PPM double Ch amber
56 ASD+MOF / CABG / Total korek si + AV Repair / PV Rep air /
Total Korek si TOF + PDA Liga si / Ligasi Ventricle Du ct
57 Redo BT Shun t / redo PS Repair / VSD + PS Repair

http://ngada.org
NO. JENIS TINDAKAN
58 ALPACA Repair / AP Window+MOF / AVSD repair / BCPS On Off
Pu mp + MOF / Coa rctasio Aorta + MOF
59 VSD+MOF (< 10 h ari p erawa tan)
60 VSD Closure + Rerou te PAPVD +TV Rep air
61 Eb stein (TV) Anomali Repair / TAPVD
62 Pu lmonal Valve Replacem ent
63 Fontan / Kawa shima / Penutup an VSD tanpa pemb edahan
dengan m enggunak an d evice (AMVO) / Repair Aneuryema of
Sin us Valsava
64 Operasi J a ntung Terb uka denga n Sa tu Katup dan Pacu J
a ntung Temporer / TOF+MOF
65 Ab sent Pulmonary Valve Synd rome Repair/ denga n ata u tanpa
MOF / CABG High Risk / Opera si Mitral Valve Repair (MVR) /
Atrial Valve Rep air (AVR) / Aortic Repair + PS
66 PVR+TVR+Infidibulectomy
67 PTA + 2 Stent
68 AV Replacement (AVR)
69 CABG Lima + Repair Aneurysm e Artery Coroner
70 Ad ult Complex Repair/ Operation / Alca pa Repair + MOF/ Off Pu
mp / Aneurysmectomy / Arterial Switch Opera tion / AVR- MVR +
MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Hea rt Complex
Repair / Da muskez / Noorwood Opera tion / Senning Operation /
TVR / AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage
Ventrik uler
71 Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD
Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousu s
Repair / Rastelli With Con tegra / Operasi J antung Terbuka
dengan d ua Ka tup d an Pacu Ja ntung Temporer
72 CABG + DVR
73 CABG Lima + TV Repair/ TAP DE VEGA + TPM + PPM /
Endova scular Stent Aorta
74 CRT / ICD

http://ngada.org
 BAB VI
PELAYANAN DIALISA

A. Pemberi Pelayan an Keseha tan

Unit pelayan an keseha tan spesialistik di Ruma h Sakit ya ng ditetapk an berdasarka n
rekomenda si PERNEFRI dan m em en uhi p ersya ra tan sebagai berik ut :
1. Pelaya nan dialisis merupak an tindaka n yang dilakuka n pada ka su s Gagal Ginjal
diman a dibutuhk an terapi penggan ti ginjal.
2. Pelaya nan dialisis merupak an pelayanan keseha tan yang bersifat life saving d an
dilak sa naka n dalam jangk a pa nja ng.

B. J enis Pelayana n Dialisis terdiri da ri :

1. Hemodialisis (HD).
2. Continou s Ambulatory Periton eal Dialisis (CAPD).

C. Kom pon en pelayana n dialisis :

1. Pelaya nan HD terdiri da ri 4 kom pon en yaitu :
Pemasanga n cimino
Tind aka n HD
Cairan re-use HD, h epa rin da n NaCl
Penyediaan consu mable set HD
2. Pelaya nan CAPD terdiri dari 2 komponen yaitu :
Pemasanga n ala t CAPD di Ruma h Sakit
Penyediaan cairan CAPD dan alat untuk p elaksanaan CAPD

http://ngada.org
 BAB VII
PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK

Pelaya nan kedok teran foren sik dib erika n sesuai indikasi medis, meliputi : 1.
Paket k edokteran foren sik pemeriksaan luar
Dapa t diberika n kepada peserta da n anggota kelua rganya p ada k eadaa n
dibu tuhka n pemeriksan fisik bagia n lua r.
2. Paket k edokteran foren sik pemeriksaan dalam (Otopsi)
Dapa t diberika n kepada peserta d an anggota keluarganya pada k eadaa n dib utuhka n
pemeriksaan otopsi forensik.

BAB VIII
PELAYANAN OBAT

1. Pelaya nan obat dapat diberikan pada pelaya nan rawa t jalan tingka t lanju ta n, rawat
ina p tingka t la njuta n, p elaya nan di unit gawat d arurat persalinan di PPK tingkat
lanjutan dan pelayana n rawat inap di ruang p erawa tan k husus.
2. J enis Pelayana n obat :
a. Pelaya nan oba t bia sa
b. Pelaya nan ob at khusus ya ng melip uti caira n n utrisi, an tibiotika tertentu ya ng
b ersifat life saving
c. Pelaya nan oba t sitostatika/ obat k anker
3. J enis dan h arga oba t ya ng diberikan menga cu kep ada Daftar da n Plafon Ha rga Ob at
(DPHO) PT Ask es (Persero) ya ng b erla ku.
4. Resep oba t ditulis oleh dokter a tau dokter spesialis/ dokter sub-spesialis ya ng
melak ukan pemeriksaan .

http://ngada.org