FORMULIR MONITORING HARIAN INSIDEN KESE

BULAN :
RUANG :
Tangg
NO Jenis IKP
Shift 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
P
1 KPC S
M
P
2 KNC S
M
P
3 KTC S
M
P
4 KTD S
M
P
5 SENTINEL S
M
Total IKP yang terjadi pada bulan ini adalah

Keterangan
1. Semua Staf berkewajiban mengisi formulir monitoring insiden keselamatan pasien
2. Jika terdapat insiden, staf mengisi jumlah insiden yang terjadi pada hari itu dengan pola bilangan : 0,I,I
3. Staf harus melaporkan setiap insiden keselamatan pasien (IKP) yang terjadi dalam waktu maksimal 2X
4. Kepala unit melakukan grading atas IKP yang dilaporkan
5. IKP dengan grading biru dan hijau dilakukan investigasi sederhana selama 1-2 minggu dengan sepenge
6. IKP dengan grading kuning dan merah langsung dikumpulkanke panitia pusat PMKP
NG HARIAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Jml
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

engan pola bilangan : 0,I,II,III,IIII

alam waktu maksimal 2X24 jam kepada komite PMKP melalui unit masing-masing

2 minggu dengan sepengetahuan manager/kepala bagian, lalu dikumpulkan ke panitia pusat PMKP