KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA PELAYANAN MEDIS

Std. Par. Keterangan Skor

S1 P1 - SK visi misi diperbaharui
- SK pemberlakuan diperbarui 4
- SOP pelayanan medis diperbarui dan dilengkapi minimal 10 penyakit
per spesialis
- Dokumen sosialisasi SOP
- Belum ada hasil audit internal dan tidak lanjutnya
- Dokumen evaluasi belum lengkap  bukti rapat
S2 P1 - SK Komite Medis dilengkapi tugas dan fungsi
- Revisi Buku Managemen Komite Medik : Program, kebijakan,
wewenang, pedoman , Uraian tugas 4
- TOR Program kerja (diambil dari SMF)
- Laporan -laporan
- Fungsi dan tugas lengkap bila ada Bukti – bukti pelaksanaan fungsi
komite medik
-Bukti telah menyusun standar pelayanan medis
-Bukti menangani masalah etis medis
-Bukti telah meningkatkan mutu tenaga medis
P2 - SK SMF dirubah  Dokter Tamu juga dimasukkan dalam SMF
- Uraian tugas anggota SMF 2
- Pembagian kerja SMF
- Bukti pelaksanaan dari fungsi SMF :
-mengatur kegiatan profesi
- mengkoordinasikan pengembangan staf medis
- menjaga agar kualitas pelayanan sesuai dengan standar profesi yang
sudah ditetapkan
S3 P1 - SK tentang keharusan pegawai baru untuk diseleksi, ada rekomendasi
dari Komite Medik 4
- SOP Rapat Panitia Kredensial
- SOP Seleksi tenaga medis baru
- Bukti pelaksanaan
- Belum ada evaluasi SOP dan tindak lanjutnya
- Periksa DO S2P2
P2 - SK SMF 4
- Disusun kembali mekanisme penerimaan staf berdasarkan urutan alur
- SOP Pemilihan ketua SMF dilengkapi
- SOP proses dan mekanisme pemilihan ketua komite medis
- Bukti rapat
- Struktur organisasi RS
P3 - SK Direktur
- SOP proses-proses pelayanan medis yang bersifat keilmuan (missal 4
proses penanganan berbagai penyakit : diabetes, stroke, appendicitis,
partus, sectio caesario dll)
- SOP yang menyanngkut proses-proses administrative/manajerial
yanmed misalnya : SPO proses visite, ronde, pertemuan klinis,
konsultasi dll.
- SOP Penyusunan Standar Pelayanan Medis diperbaiki
- Surat Tugas untuk merevisi SOP dari Komite Medik ke SMF
- Peran SMF dalam membuat SPO dengan mencantumkan nama
penyusun di SPO
- Bukti – bukti rapat SMF
- belum ada evaluasi dan tindak lanjut

P4 - SK Dir tentang kebijakan bahwa kelompok staf medis fungsional

 (SMF) diberi wewenang menetapkan Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), kebijakan tentang pola DPJP pada rawat
bersama
- Penugasan DPJP oleh ketua SMF
- Uraian tugas DPJP
- SOP pola operasional DPJP
- Berkas Rekam medis
- Rencana pelayanan harus dimuat dalam berkas rekam medis
P5 - SOP pelayanan pasien
- Bukti pelayanan di berkas Rekam Medis selain formulir inform
Consent
S4 P1 - Tulisan “Ruang Pertemuan / Ruang SMF “ 2
- Ruang kurang memadai karena jumlah meja dan kursi tidak sesuai
dengan seluruh jumlah Staf medis yang ada
- Sarana komunikasi kurang baik : tidak ada saluran telepon keluar
langsung, tidak ada fasilitas facsimile
P2 - Belum ada tenaga administrasi purna waktu 1
- Ada tenaga tetapi diperbantukan dari bidang lain
- SK , uraian tugas

S5 P1 - SK atau kebijakan Direktur tentang keterlibatan SMF dalam proses

perencanaan, pengadaan dan pemanfaatan alat dan fasilitas medis. 2
P2 - SK Pedoman Penanganan masalah etik 3
- Buku – buku panduan yang ada perlu di-SK- kan
- SOP – SOP dilengkapi
- Masalah etik ditangani sampai tuntas
- Bukti-bukti penanganan masalah etik
P3 - SK untuk melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi 3
penerapan standar pelayanan medis
- Mekanisme melakukan pengawasan, monitoring dan evaluasi
- Bukti – bukti monitoring, evaluasi
P4 - Sk Dir
- Edaran Dir. Jend Pelayanan Medik 4
- Pedoman Informed consent
- Bukti sosialisasi
- Bukti evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti rapat

P5 - SK Dir 4
- SOP rekam medis dilengkapi
- Belum ada evaluasi dan tindak lanjut
- Bukti rapat
S6 P1 - SK
- Analisa kebutuhan untuk membuat Program pengembangan pelayanan 1
RS
- Kerangka acuan program
- rekomendasi
- Bukti rapat

P2 - Program pendidikan belum ditetapkan Direktur

- Rincian program diklat
- Belum ada evaluasi program dan tindak lanjutnya
- Bukti rapat
S7 P1 - Program peningkatan mutu RS
- SK Direktur
- Belum evaluasi dan tindak lanjutnya
- Bukti rapat
P2 - SK Tim Audit Medis 3
- Uraian tugas anggota tim audit
 - Kegiatan ada tetapi belum teratur
- Belum ada laporan kegiatan secara teratur
- Bukti rapat
P3 - Belum ada kerangka acuan / TOR 0
- Belum ada pengumpulan data indikator klinik
- Komite Medik belum menentukan definisi operasi bersih
- Belum ada evaluasi dan tindak lanjut
S7 P4 -Belum ada kerangka acuan dari ‘metoda” dan analisis agar RS mampu
melakukan evaluasi, analisis, dan tindak lanjut dari KTD (Kejadian 0
Tidak Diharapkan) pada pasien