POKJA PELAYANAN MEDIK STANDAR ST.

I PARAMETER FALSAFAH DAN TUJUAN P1 Standar Pelayanan Medis - Ada standar pelayanan medis - Ada protap tindakan-tindakan medik - Ada sistem dan bukti audit klinik pelayanan medik - Ada bukti tindak lanjut dari hasil audit klinik - Ada SK pemberlakuan standar dan protap pelayanan medik - Ada bukti sosialisasi standar dan protap pelayanan medik ADMINISTRASI DAN PEMGELOLAAN P1 Komite Medik - Ada struktur organisasi Komite Medik lengkap dengan fungsi dan uraian tugas - Ada SK Direktur pemberlakuan struktur Komite Medik - Ada laporan-laporan kegiatan Komite Medik P2 Unit Kerja Fungsional - Ada SMF yang sesuai dengan jenis layanan spesialisasi - Ada standar pelayanan masing-masing SMF - Ada SK direktur pembentukan SMF - Ada uraian tugas masing-masing SMF STAF DAN PIMPINAN P1 Seleksi Dan Penempatan - Ada protap seluruh tindakan medik - Ada rekomendasi dari Subkomite Kredensial/Komite Medik tentang hak-hak klinis staf medis yang baru - Ada bukti-bukti rapat dan laporan rapat Komite Medik - Ada bukti evaluasi pelaksanaan protap - Ada bukti tindak lanjut dari evaluasi protap - Ada protap tatacara seleksi dan penempatan staf medis P2 Mekanisme Pemilihan Unit Kerja : - Ada SOP pemilihan dan penetapan pimpinan / pengurus komite medik - Ada SOP pemilihan dan penetapan pimpinan unit fungsional dengan melibatkan komite medik - Ada bukti bukti pelaksanaan / proses pemilihan dan penetapan P3 Keterlibatan Staf Medis Dalam Membuat Protap - Ada bukti bahwa pembuatan SOP pelayanan medis merupakan proses Bottom Up - Ada paraf ketua komite medik dalam setiap SOP pelayanan medis, sebelum ditandatangani Direktur - Ada absensi rapat, undangan rapat dan notuler rapat - Ada evaluasi dan tindak lanjut proses penyusunan SOP FASILITAS & PERALATAN P1 Ruang Pertemuan Dan Sarana Komunikasi Bagi Staf Medis - Ada ruang komite medis lengkap dengan sarana informasi &Komunikasi (Telepon, Faximile, Internet, Komputer, Radiomedik, Jaringan telepon internal) P2 Tenaga Administrasi Komite Medis : - Ada staf administrasi Komite Medik

ST. II

St. III

St. IV

St. V

St. VI

St. VII

- Ada SK penugasan sebagai tenaga administrasi komite medik - Ada uraian tugas staf administrasi KEBIJAKAN & PROSEDUR P1 Kebijakan Keterlibatan SMF dalam Pengadaan Alat Medis: - Ada protap yang menyatakan keterlibatan SMF dalam pengadaqan alat medis - Ada dokumen perencanaan rumah sakit - Ada bukti absensi, rapat, notulen rapat - Ada perwakilan SMF dalam Panitia tender pengadaan peralatan medis - Ada kriteria penentuan pemenang tender - Ada sistem evaluasi terhadap supplier P2 Mekanisme Penanganan Masalah Etik Medis - Ada kebijakan tertulis tentang mekanisme penanganan masalah etik medis - Ada UU No. 23 tahun 1992 (Kesehatan) - Ada UU No. 29 tahun 2004 (Praktek Kedokteran) - Ada SOP penanganan masalah etik medis P3 Mekanisme Monitoring Penerapan Standar Pelayanan Medis - Ada SK Direktur tentang Tim Monitoring - Ada SOP tentang pengawasan , monitoring dan evaluasi penerapan standar pelayanan medis - Ada bukti monitoring dan evaluasi - Ada bukti rapat, absensi, undangan dan notulen rapat P4 Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent): - Ada edaran Dirjen Yan Medik tentang Informed Consent - Ada format Informed Consent - Ada SOP / juknis penggunaan format - Ada bukti sosialisasi juknis penggunaan format P5 Dokumentasi Asuhan Medis - Ada format asuhan medis - Ada juknis penggunaan format asuhan medis - Ada SK Direktur pemberlakuan format asuhan medis - Ada bukti tentang catatan medis yang lengkap - Ada sistem monitoring kelengkapan pencatatan medis - Ada evaluasi dan tindak lanjut PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN P1 Pengembangan Pelayanan Medis - Ada program Pengembangan Pelayanan Medis - Ada analisis kebutuhan pendidikan Kedokteran berkelanjutan - Ada bukti pengiriman staf medis mengikuti pendidikan berkelanjutan P2 Program Pendidikan Berkelanjutan - Ada program pendidikan berkelanjutan - Ada bukti pelaksanaan program pendidikan - Ada evaluasi program pendidikan EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU P1 Program Peningkatan Mutu Pelayanan Medis: - Ada program peningkatan mutu pelayanan medis - Ada bukti pelaksanaan program - Ada bukti pelaksanaan survey mutu pelayanan medis - Ada tindak lanjut dari hasil survey

P2

P3

Tim Audit : - Ada tim audit dalam panitia / sub komite peningkatan mutu pelayanan medis - Ada SK pembentukan tim audit - Ada pedoman kegiatan tim audit - Ada uraian tugas tim audit - Ada laporan audit - Ada bukti rapat, absensi, notulen rapat Analisis Pencapaian Indikator klinik: - Ada hasil perhitungan pencapaian indikator klinik - Ada SK Direktur pembentukan unit pelaksanaan analisis indikator klinik - Ada dokumen hasil analisis indikator klinik - Ada dokumen rekomendasi dan tindak lanjut