FORMULIR PENGKAJIAN RISIKO JATUH

No. RM :
Puskesmas Matang Suri Nama :
Kecamatan Jawai Selatan Jenis Kelamin :
Jl. M. Bachri Tayep no. 275 Matang Terap Tanggal lahir / Usia :
Tanggal masuk : Pukul : Ruang rawat :

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN LANSIA

Skor 1 Skor 2 Skor 3

No Risiko Skala
saat masuk
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing/ pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia/ inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, anti
7 psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, anti hipertensi, 2
obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Jumlah skor
Paraf dan nama petugas pengkaji

Keterangan :
Tingkat Risiko SKOR Tindakan
Risiko rendah 1-3 Berikan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi ≥4 Berikan intervensi pencegahan jatuh tinggi (pasang tanda risiko jatuh)