Penyangatan Tomografi Emisi Positron Pasca Injeksi Medialisasi

Plika Vokalis
Nazaneen Grant, MD; Richard J. Wong, MD; Dennis H. Kraus, MD; Hetko
Schoder, MD; Ryan C. Branski, PhD

Abstrak

Kemungkinan adanya kesalahan interpretasi pemeriksaan PET scans (Positron-

Emission Tomography) pada kasus kemungkinan keganasan telah dikonfirmasi
dalam laporan kasus yang menunjukkan adanya peningkatan pengambilan 18F-
fluorodeoksiglukosa (FDG) setelah dilakukan medialisasi augmentasi pada plika
vokalis unilateral. Kami ingin memperluas penemuan ini dengan mempelajari
pengambilan FDG dalam lingkup pasien yang lebih luas melalui penelitian kohort
retrospektif. Kami memeriksa 15 pasien yang – 8 pria dan 7 wanita – yang telah
menjalani augmentasi plika vokalis atas indikasi paralisis plika vokalis unilateral
dan minimal telah menjalani satu kali pemeriksaan PET scan berurutan.
Perbedaan nilai standard ambilan (standard uptake value) PET scan antara plika
vokalis yang diinjeksi dengan yang tidak diinjeksi dinilai dengan uji Wilcoxon
signed-rank. Hubungan antara perbedaan ambilan PET dengan jarak waktu antara
injeksi dan PET scan ketika follow-up dinilai dengan uji hubungan Spearman.
Rerata nilai standard ambilan pada plika vokalis yang diinjeksi adalah 3.70 dan
2.97 pada plika vokalis yang tidak diinjeksi. Perbedaan tersebut tidak signifikan
secara statistik (p=0.34). Nilai koefisien korelasi dari hubungan antara perbedaan
ambilan PET dengan jarak waktu antara injeksi dan PET scan ketika follow-up
adalah -0.24, menandakan hasil yang bertolak belakang. Namun begitu, koefisien
korelasi tidak berbeda secara signifikan dari angka nol (p=0.34). Kami
menyimpulkan bahwa pengambilan PET setelah augmentasi medialisasi plika
vokalis sangat beragam sehingga dapat meningkat secara signifikan. Informasi ini
ditujukan untuk keakuratan diagnosis keganasan dengan PET.
Pendahuluan

Prosedur laringologik di rumah sakit telah dilakukan lebih sering daripada

beberapa tahun silam. Peningkatan tersebut berperan dalam peningkatan
kemampuan tenaga kesehatan dalam menilai kualitas suara; terlebih lagi, saat ini
prosedur tersebut lebih aman dan murah dibandingkan sebelumnya.

Adanya morbiditas yang berhubungan dengan paralisis plika vokalis

menyebabkan akhir-akhir ini augmentasi injeksi dilibatkan sebagai prosedur rutin,
walaupun beberapa abad sebelumnya prosedur tersebut sudah pernah dilakukan
pada pasien tanpa anestesi. Dengan adanya pendekatan terbaru mengenai
medialisasi injeksi serta tersedianya bahan-bahan baru, tidak ada data yang
membahas tentang adanya gejala sisa jangka panjang akibat bahan-bahan tersebut
pada plika vokalis.

Laporan kasus kami pada tahun 2008 mengatakan bahwa terdapat peningkatan
pengambilan 18F-fluorodeoksiglukosa (FDG) pada PET scans setelah dilakukan
injeksi kalsium hidroksiapatit pada plika vokalis yang mengalami paralisis.
Penemuan tersebut cukup menarik karena menurut laporan yang diterbitkan pada
tahun 2005 oleh Lee dkk. mengatakan bahwa peningkatan FDG kontralateral
umum terjadi pada kasus paralisis plika vokalis unilateral, kemungkinan akibat
peningkatan aktivitas otot kompensatorik. Kombinasi dari penemuan-penemuan
tersebut menggarisbawahi adanya kebingungan dalam menginterpretasi hasil PET
scans pada kejadian kemungkinan keganasan. Hal ini juga dapat menandakan
bahwa tedapat peningkatan reaktivitas jaringan setelah dilakukan injeksi
substansi.
Tabel Kesimpulan Karakteristik Kasus Individual
No. Diagnosis Bahan Injeksi Interval SUV SUV
antara plika plika
injeksi dan vokalis vokalis
PET (bulan) yang tidak
diinjeksi diinjeksi

1 Ca Paru CaHa 2.0 4.3 3.6

2 Limfoma CaHa 3.0 2.6 1.7

3 Ca Esofagus Metilselulosa 3.0 2.3 2.3

4 Ca Paru CaHa 3.0 2.0 3.7

5 Ca Paru CaHa 6.0 3.1 1.2

CaHa 1.5 4.0 2.6

6 Ca Paru CaHa 0.1 1.2 4.0

7 Tumor primer tidak CaHa 8.0 4.9 6.7

diketahui

8 Ca Paru CaHa 6.0 3.2 7.0

9 Ca Esofagus CaHa 1.0 4.5 2.1

10 Ca Esofagus CaHa 1.0 6.7 4.1

CaHa 6.0 2.1 4.1

11 Ca Paru CaHa 5.0 2.1 2.1

12 Ca Ginjal CaHa 8.0 3.2 0.0

bermetastasis
13 Ca Mammae CaHa 7.0 0.0 0.0

14 Ca Esofagus Metilselulosa 0.4 11.0 3.7

CaHa 3.5 5.1 2.1

15 Ca Paru Metilselulosa 5.0 4.3 2.5

Hipotesa kami adalah bahwa injeksi medialisasi plika vokalis dapat

menyebabkan peningkatan pengambilan FDG, kemungkinan karena adaya respon
inheren terhadap benda asing. Respon jaringan dan temuan PET yang
berhubungan telah didokumentasikan dengan baik setelah dilakukan injeksi
politetrafluoroetilen (Teflon). Namun begitu, injeksi kalsium hidoksiapatit akhir-
akhir ini memiliki hubungan yang lebih bermakna terhadap respon imun. Oleh
karena itu, kami menilai temuan PET setelah dilakukan augmentasi plika vokalis
pada sekelompok pasien. Kami berpendapat bahwa injeksi plika vokalis akan
didampingi oleh keberagaman sehubungan dengan derajat penyangatan dan durasi
pengambilan FDG setelah injeksi. Data tersebut dapat meningkatkan pemahaman
kami mengenai interaksi antara zat yang diinjeksi dengan jaringan yang diinjeksi
serta secara potensial mencegah keraguan diagnostik sehubungan dengan hasil
positif PET pada kasus kemungkinan keganasan.

Di artikel ini, kami mendeskripsikan penelitian kami mengenai pengambilan

FDG setelah dilakukan medialisasi injeksi plika vokalis.

Pasien dan Metode

Kami melaksanakan penelitian sistematis dan retrospektif untuk menilai pasien

dengan paralisis plika vokalis unilateral yang telah menjalani medialisasi injeksi
dan minimal satu pemeriksaan PET scans berurutan. Kriteria eksklusi kami
meliputi adanya keganasan tiroid atau keganasan kepala dan leher lainnya untuk
mencegah terjadinya pengambilan PET akibat keganasan. 15 orang dewasa – 8
pria dan 7 wanita – telah memenuhi kriteria inklusi. Tiga dari 15 pasien telah
menjalani masing-masing 2 pemeriksaan PET scans, dan salah satu dari kedua
pasien tersebut telah mendapatkan 2 injeksi yang berbeda setelah masing-masing
scan (lihat tabel).

Sebagai tambahan terhadap data demografik, kami mengumpulkan informasi

mengenai lokasi tumor primer, macam zat yang diinjeksikan , dan jarak waktu
antara injeksi dengan pemeriksaan PET scans. Nilai standard pengambilan
(Standard uptake value), sebuah ukuran aktivitas metabolik, akan dinilai oleh
seorang radiologis secara tersamar.

Perbedaan pada pengambilan PET antara plika vokalis yang diinjeksi dengan
plika vokalis yang tidak diinjeksi dinilai dengan menggunakan uji Wilcoxon
signed-rank. Seluruh pengamatan dianggap bersifat mandiri – bahwa hasil PET
scans dari pasien yang telah menjalani scan berulang pada waktu yang berbeda
setelah injeksi plika vokalis dianggap tidak berhubungan. Kemudian dilakukan uji
koefisien korelasi Spearman untuk mengestimasi hubungn antara perbedaan
pengambilan PET dengan jarak waktu antara injeksi dengan PET scans.

Gambar 1. CT scan aksial (A) dan gabungan PET/CT (B) setelah injeksi plika
vokalis kanan dengan kalsium hidroksiapatit menunjukkan pengambilan FDG
yang lebih besar dibandingkan plika vokalis kontralateral
 Dewan institusional dari kedua institusi yang berpartisipasi – Pusat Kanker
Memorial Sloan-Kettering dan Fakultas Kedokteran Universitas Weill Cornell-
telah menyetujui penelitian ini.

Hasil

Dua bentuk keganasan yang paling sering ditemukan yaitu kanker paru (n=7) dan
kanker esofagus (n=4) (lihat tabel).

Tiga belas pasien diberikan injeksi kalsium hidroksiapatit, 3 pasien mendapat

injeksi metilselulosa; 1 pasien mendapatkan keduanya pada waktu yang berbeda
(lihat tabel).

Dua dari 3 pasien yang mendapat injeksi metilselulosa memiliki nilai standard
pengambilan yang lebih besar pada plika vokalis yang diinjeksi daripada plika
vokalis yang tidak diinjeksi. Pada pasien yang mendapat injeksi kalsium
hidroksiapatit dan metilselulosa, nilai standard pengambilan lebih tinggi pada
plika vokalis yang diinjeksi.

Rerata jarak waktu antara pemberian injeksi dan PET beragam mulai dari 0.1
hingga 8 bulan (rerata : 3.61 bulan) (lihat tabel).

Rerata nilai standard pengambilan adalah 3.70 pada plika vokalis yang
diinjeksi dan 2.97 pada plika vokalis yang tidak diinjeksi (lihat tabel). Nilai
standard pengambilan lebih tinggi pada plika vokalis yang diinjeksi daripada plika
vokalis yang tidak diinjeksi pada 10 dari 18 PET scans, sama antara plika vokalis
yang diinjeksi maupun tidak diinjeksi pada 3 PET scans, dan lebih rendah pada
plika vokalis yang diinjeksi daripada plika vokalis yang tidak diinjeksi pada 5
PET scans. Perbedaan pada pengambilan PET antara plika vokalis yang diinjeksi
dengan plika vokalis yang tidak diinjeksi tidak signifikan secara statistik (p=0.34).

Analisa statistik dari hubungan antara jumlah pengambilan PET dengan jarak
waktu antara injeksi dengan PET menunjukkan nilai koefisien korelasi sebesar
-0.24, menandakan hubungan yang bertolak belakang. Namun begitu, koefisien
korelasi tidak berbeda secara signifikan dari angka nol (p=0.34) (gambar 2).

Diskusi

FDG-PET menggunakan penanda glucose analog dengan isotop yang

memancarkan positron untuk menunjukkan penyangatan pada jaringan yang aktif
secara metabolik. Pada paralisis plika vokalis unilateral, plika vokalis yang masih
berfungsi menyerap lebih banyak FDG karena secara metabolik lebih aktif.
Bahan-bahan yang memiliki efek memperbesar plika vokalis, yang menciptakan
beberapa derajat reaksi jaringan, dapat memutarbalikkan fenomena tersebut
berupa penyangatan pada plika vokalis yang mengalami paralisis setelah
dilakukan augmentasi. Fillers yang diberikan melalui injeksi telah digunakan
untuk augmentasi plika vokalis sejak laporan yang dibuat oleh Bruning pada
tahun 1911 mengenai injeksi paraffin pada laring. Idealnya, fillers hanya
menimbulkan reaktivitas jaringan yang minimal, menghasilkan migrasi yang
terbatas, durabilitas yang dapat diprediksi, dan mudah digunakan. Dikatakan
bahwa fillers nonautolog yang lebih sering digunakan di era modern ini
mengalami fagositosis dan degradasi yang lebih lambat oleh tubuh kita tanpa
menimbulkan respon inflamasi yang berlebihan.

Peneliti kami sebelumnya melaporkan adanya peningkatan intensitas PET

sehubungan dengan injeksi kalsium hidroksiapatit. Pada penelitian terbaru, kami
mengulas secara sistematis sekumpulan kasus dengan injeksi plika vokalis dan
pemeriksaan PET berurutan untuk lebih dapat memahami intensitas PET pada
pemberian injeksi tersebut. Pada penelitian kami, nilai standard pengambilan PET
lebih tinggi pada pasien yang baru-baru ini mendapatkan injeksi, namun tidak
terdapat korelasi statistik antara derajt reaktivitas PET dengan durasi antara
injeksi dan PET scan.

Terdapat 1 pasien pada penelitian kami yang mendapatkan injeksi kalsium

hidroksiapatit tidak menunjukkan adanya penyangatan pada pemeriksaan PET
yang dilakukan 7 bulan setelah pemberian injeksi. Keberagaman nilai standard
pengambilan PET dapat disebabkan oleh (1) keberagaman respon jaringan dari
masing-masing individu, (2) jumlah zat yang diinjeksikan, (3) kedalaman
penempatan zat yang diinjeksi pada plika vokalis, (4) perbedaan reaktivitas
jaringan terhadap substansi yang berbeda, dan (5) jumlah percakapan yang
dilakukan pasien setelah pemberian FDG. Apabila peningkatan aktivitas
metabolik berhubungan dengan degradasi filler oleh jaringan, maka terdapat
pengambilan PET dapat memberikan informasi mengenai waktu absorpsi yang
diharapkan dari agen pembesar sementara.

Hanya dua bahan injeksi yang digunakan pada penelitian kami : kalsium
hidroksiapatit dan metilselulosa. Analisa reaktivitas terhadap filler lain seperti
kolagen, lemak, dan bahan permanen seperti Silastic atau Gore-Tex dapat
bermanfaat.

Gambar 2. Uji koefisien korelasi Spearman digunakan untuk mengestimasi

hubungan antara perbedaan pengambilan FDG pada masing-masing plika
vokalis (menggambarkan kekuatan pengambilan akibat pemberian injeksi) dan
jangka waktu antara injeksi dengan PET scan. Analisa menunjukkan koefisien
korelasi -0.24, yang secara statistik tidak signifikan (p=0.34)

Dapat disimpulkan bahwa bahan injeksi plika vokalis menimbulkan

penyangatan pada pemeriksaan PET yang sangat beragam. Penelitian kami
berguna untuk interpretasi diagnostik dari pengambilan PET pada kasus
keganasan. Ukuran sampel penelitian ini relatif kecil sehingga peneliti tidak dapat
menyingkirkan kemungkinan negatif palsu. Data tersebut sebaiknya
dipertimbangkan ketika menangani pasien dengan paralisis plika vokalis yang
menjalani pemeriksaan PET scans.