PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

Oleh Maya Novika Rangkuti

7112080127

1. Definisi Penyakit Trofoblastik Ganas

Penyakit Trofoblastik Gestasional (PTG) adalah sekelompok penyakit yang

bersifat ganas. Dan berkaitan dengan vili korialis, terutama sel trofoblasnya,
yang berasal dari suatu kehamilan, baik molla maupun nonmolla, tetapi yang
terbanyak didahului oleh Molla Hidatidosa (MH). Kurang lebih 15-20%
penderita MH akan mengalami transformasi keganasan, sedangkan dari
kehamilan lainnya jauh lebih sedikit. Secara histopatologis TTG dapat dikl
asifikasi menjadi tiga yaitu: Mola Invasif (MI), Koriokarsinoma (Kr), Placental
Site Trophoblastic Tumour (PSTT)

2. Epidemiologi Penyakit Trofoblastik Ganas (PTG)

Angka kejadian Penyakit Trofoblastik Ganas (PTG) sangat bervariasi di

seluruh dunia dan cenderung mangalami peningkatan setiap tahunnya terutama
pada negara berkembang. Pada tahun 2013 di Amerika Serikat diperoleh 27
kasus per 100.000 kehamilan, di Turki diperoleh 38 kasus per 100.000
kehamilan, di Paraguay diperoleh sebesar 23 kasus per 100.000 kehamilan, di
Swedia sebesar 20 kasus per 100.000 kehamilan,di Vietnam sebesar 28 kasus
100.000 kehamilan. Sedangkan di Indonesia pada tahun 2012, 2013, dan 2014
masing-masing diperoleh sebesar 103, 119, dan 79 kasus. Sesungguhnya
sampai sekarang Indonesia belum mampu memberikan data yang akurat
mengenai PTG. Hal ini disebabkan oleh karena ketidakmampuan untuk
melakukan registrasi kasus PTG secara tepat, lengkapdan terpercaya.
Walaupun insidensi sesungguhnya tidak diketahui dengan tepat, jumlahnya
cukup banyak, apalagi sebagian besar disertai dengan gejala-gejala klinis yang

1
tidak khas, seperti:hematemesis, ikterus, hemoptoe atau gangguan
neurologik,oleh karena itu TTG sering pula disebut sebagai "The Great
Imitator".

3. Faktor Risiko Penyakit Trofoblastik Ganas (PTG)

Berbagai faktor risiko yang diduga menjadi penyebab terjadinya Penyakit

Trofoblastik Ganas (PTG) adalah sebagai berikut:

a. Riwayat kehamilan sebelumnya

Adanya riwayat kehamilan sebelumnya seperti kehamilan non-molla

hidatidosa ataupun molla hidatidosa (MH), mempunyai kemungkinan yang
sama untuk berkembang menjadi TTG. Hanya saja sebagian besar kasus PTG
didahului oleh MH, di Indonesia angka kejadian MH berkembang menjadi
PTG bahkan mencapai 85%. Apabila penderita MH dilakukan pemantauan
dengan baik maka dapat dilakukan diagnosis dini dan penatalaksanaan adekuat
sehingga prognosis PTG menjadi lebih baik. Sedangkan pada PTG yang
disebabkan oleh kehamilan non MH memiliki kemungkinan menjadi PTG
lebih rendah, sehingga tidak ada keharusan untuk dilakakukan pemantauan
seperti pada MH.

b. Umur

PTG sering terjadi pada penderita pasca MH dengan umur lebih dari 35
tahun. Sehingga pada penderita MH yang berumur 35 tahun atau lebih dengan
jumlah anak cukup dianjurkan untuk dilakukan histerektomi dan pemantauan
yang lebih ketat, walaupun tindakan profilaktik ini tidak dapat mencegah
terjadinya keganasan di luar uterus.

c. Gambaran Klinis pada Saat Menderita Molla Hidatidosa (MH)

Penderita MH dengan uterus di atas 20 minggu, kadar -hCG di atas 105

mlU/ml dan disertai kista lutein bilateral, memiliki kemungkinan yang lebih

2
untuk menjadi PTG. Semakin besar uterus menunjukkan bahwa semakin
banyak jumlah sel trofoblas. Peningkatan sel trofoblas tersebut akan
mengakibatkan semakin tingginya kadar -hCG. Peningkatan kadar -hCG
tersebutakan menimbulkan hiperstimulasi ovarium sehingga tampak sebagai
kista lutein bilateral.

d. Gambaran Histopatologi

Secara umum tidak terdapat perbedaan gambaran histopatologi antara MH

dengan kariotipe diploidi, triploidi dan tetraploidi. Angka kejadian PTG pada
riwayat MH dengan kariotipe diploidi dan tetraploidi masing-masing sebesar
20,77% dan 22,2%. Sedangkan pada kariotipe aneuploidi dan triploidi masing-
masing sebesar 7,4% dan 0,9%. Setelah dilakukan analisis antara MH dengan
kariotipe diploidi dengan tetraploidi ternyata diperoleh tidak ada perbedaan
yang bermakna terkait risiko kejadian PTG.

4. Pembagian Penyakit Trofoblastik Ganas

Secara klinis terdapat 2 bentuk PTG Yaitu :
a. PTG yang tedapat dalam uterus yang invasive mola
Adalah tumor atau suatu proses seperti tumor yang menginvasi
miometrium dengan hiperplasia trofoblas disertai struktur vili yang
menetap. Terminologi lain untuk keadaan ini yang tidak lagi dipakai
ialah malignant mole, mala destruens, khorio adenoma destrues.
b. PTG yang meluaskeluar uterus khoriokarsinoma
- Gestasional choriocarcinoma
Adalah karsinoma yang terjadi dari sel-sel trofoblas dengan melibatkan
sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. Hal ini biasa terjadi dari hasil konsepsi
yang berakhir dengan lahir hidup, lahir mati, abortus, kehamilan ektopik,
mola hidatidosa atau mungkin juga oleh sebab yang tidak diketahui.
- Non gestasional choriocarcinoma

3
 Adalah suatu tumor ganas trofoblas yang terjadi tanpa didahului oleh
suatu fertilisasi, tetapi berasal dari germ sell ovarium. Brewer
mengatakan bahwa non gestasional choriocarcinoma juga merupakan
bagian teratoma. Oleh Internasional Union Against Cancer (UICR)
diadakan klasifikasi sederhana dari penyakit trofoblas, yang mempunyai
keuntungan bahwa ngka yang diperoleh dari berbagia negara didunia
dapat dibandingkan. Klasifikasi itu adalah :
a. Ada hubungan dengan kehamilan
b. Tidak ada hubungan dengan kehamilan
i. Diagnosis klini
- Non Metastase
- Metastase
Lokal (pelvis)
Diluar pelvis
ii. Diagnosa histolgy
- PTG jenis villosom
- PTG jenis non-villosom
- PTG jenis yang tidak jelas
iii. Diagnosa morfologik
- Mola hidatidosa
- Koriokarsinoma
- Tidak dapat ditentukan (unclassified)
-
5. Diagnosis Penyakit Trofoblastik Ganas (PTG)
a. Klinisi

Secara klinis pada kasus Kr yang berasal dari MH, sebetulnya mudah
untuk membuat diagnosisnya, bahkan dapat dibuat secara dini. asal
penderitanya mau memeriksakan diri secara teratur, karena mereka se-
sungguhnya sudah diberi informasi tentang adanya kemungkinan
keganasan, dan diharuskan untuk melakukan follow up selama satu tahun.

4
Apabila selama pemantauan ditemukan distorsi dari kurva regresi dar i-
hCG sebelum minggu ke-12 atau kenaikan lagi setelah pernah mencapai
kadar normal, hal tersebut sudah dapat ditegakkan sebagai suatu Tumor
Trofoblastik Gestasional (TTG) hanya saja pada kondisi tersebut
disebutkan sebagai Persistent Trofoblastik Disease (PTD) oleh karena tidak
dibuat pemeriksaan histopatologis. Pada kondisi yang didahului oleh jenis
kehamilan lain, seperti abortus, kehamilan ektopik dan atau aterm diagnosis
lebih sukar untuk ditegakkan oleh karena tidak dilakukan pemantauan kadar
-hCG.

Berdasarkan hal tersebut maka Acosta Sison mengusulkan kriteria Hbes

untuk menegakkan diagnosis PTD. Kriteria HBEs meliputi H = history
expelled a product of conception , B = Bleeding dan Es = Enlargement and
softness of the uterus. Sehingga pada prinsipnya Acosta Sison ingin
mengatakan bahwa pada semua wanita yang pernah mengeluarkan hasil
kehamilan apapun itu juga jenisnya, kemudian mengalami perdarahan per
vaginam, yang disertai dengan adanya subinvolusi uterus, maka salah satu
kemungkinan yang dapat dicurigai adalah terjadinya TTG. Terlebih lagi
didukung dengan adanya peningkatan kadar hCG dan atau tanda-tanda
metastasis lainnya. Diagnosis PTG berdasarkan data klinik dengan atau
tanpa histologi. Adapun beberapa kriteria diagnostik :

a. Setidaknya terdapat peningkatan kadar hCG secara berurutan pada hari

ke 1,7,14,21
b. Peningkatan kadar hCG tanpa berurutan dengan interval pemeriksaan 2
minggu pada hari ke 1, 7 dan 14.
c. Kadar hCG menetap 3 minggu atau lebih
d. Kadar hCG di atas nilai normal sampai 14 minggu setelah evaluasi
e. Uterus lebih besar dari normal dengan kadar hCG > normal
f. Perdarahan dari uterus dengan kadar hCG > normal
g. Dijumpai lesi metastasis dengan kadar hCG > normal
h. Metastasis paru didiagnosis dengan foto rontgent thoraks.

5
 i. Pemeriksaan darah lengkap termasuk hitung darah tepi, platelets, PT,
PTT, fibrinogen, BUN, kreatinin, dan test fungsi liver.
j. CT scan liver jika ada indikasi. Whole body CT scan pada pasien yang
ditemukan adanya metastasis di paru-paru.

b. USG

Gambaran USG pada TTG pada uterus tampak adanya gambaran massa
komplek dan disertai dengan adanya neovaskularisasi.

c. Histopatologis

Diagnosis pasti TTG ditentukan berdasarkan padahasil pemeriksaan

histopatologis atau Patologi Anatomi. Pada umumnya gambaran PA nya
menunjukkan adanya sel-sel trofoblas yang atipik, tanpa vili korialis dan
dapat disertaidengan gambaran hemoragik dan nekrosis.

6. Stadium

Tumor Trofoblastik Gestasional (TTG), Adapun stadium Tumor

Trofoblastik Gestasional (TTG) berdasarkan FIGO tahun 2009 dapat dilihat
pada tabel :

6
WHO (Scoring System)

WHO menetapkan sistem skoring dengan beberapa parameter antara lain

parameter umur, kehamilan sebelumnya, interval kadar hCG sebelum terapi,
ukuran tumor terbesar, tempat metastasis, jumlah metastasis dan kegagalan
kemoterapi sebelumnya skor diberikan antara 0-4. Risiko rendah bila skor 6
atau kurang, risiko dan risiko tinggi bila skor 7 atau lebih.

7
7. Penatalaksanaan Tumor Trofoblastik Gestasional (TTG)

Kemoterapi diberikan pada semua kasus TTG. Pada kasus TTG yang
bertujuan untuk mempertahankan fungsi reproduksi, maka pemberian
kemoterapi diberikan pada kasus-kasus seperti tersebut di bawah ini.

a. wanita muda dengan paritas rendah, atau yang masih menginginkan anak.
b. besar uterus di bawah 14 minggu
c. tidak ada tanda-tanda perforasi atau ancaman perforasi
d. protokol terapi disesuaikan menurut Skor Faktor Risiko FIGO

Terapi berdasarakan risiko PTG :

1. PTG risiko rendah, skor WHO kurang dari FIGO Stadium I, II, dan III :
a. Methotreksate 0,4 mg/KgBB IM tiap hari selama 5 hari, diulang tiap 2
minggu
b. Methotreksate 1,0mg/KgBB selang satu hari sampai 4 dosis dengan
ditambahkan Leukovorin 0,1 mg/KgBB 24 jam setelah MTX, diulang
tiap 2 minggu.
c. Methotrexate 50 mg/m2 diberikan secara weekly.
d. Actinomycin-D 1,25 mg/m2 diberikan tiap 2 minggu
e. Actinomycin-D 12 ug/KgBB IV tiaphari selama 5 hari diulang tiap 2
minggu. Protokol ini digunakan pada pasien engan gangguan fungsi hati.
f. Methotreksate 250 mg infuse selama 12 jam, diulang tiap 2 minggu
g. Kemoterapi dilanjutkan 1 atau 2 kali setelah kadar hCG normal.

2. PTG risiko tinggi, FIGO stadium I, II, III dengan skore WHO lebih dari atau
sama 7 atau stadium IV.
Terapi primer adalah EMA-CO (Etoposide, MTX, Actinomysin,
Cyclophospamid dan Oncovin (Vincristine). Jika respon kurang baik atau
resisten alternatif lain adalah :
- EMA PA (Etoposide,MTX, Actinomysin Cis Platin dan Adriamysin)
- EMA EP (Etoposide, MTX, Actinomysin Etoposide Platinum).

8
 Jika EMA-EP resisten dapat diberikan alternatif :

- Paklitaxel Cisplatin
- Paklitaxel Etoposide
- Paklitaxel 5 FU
- ICE ( Iphosphamid , Cisplatin, dan Etoposide)
- BEP regimen.

3. Plasental site of trophoblastic tumor (PSTT)

Pengelolaannya terpisah dari PTG yang lain. Terapi dilakukan secara
kombinasi baik dengan operasi maupun kemoterapi.

9
Daftar pustaka :

Cunningham FG, et all. 2005. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta, EGC

John R. Lurain, MD. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology,

pathology, clinical presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease,
and management of hydatidiform mole.American Journal of Obstetrics and
Gyenecology. V. 203, issue 6, pages 531-539,
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2010.06.073

Kohorn, Ernest I. FIGO 2002 Staging and Risk Factor Scoring System for
gestational trophoblastic disease.Update and critical discussion:2015

Ngan, HYS; Seckl, MJ; Berkowitz, RS; Xiang, Y; Golfier, F;Sekharan, PK;
Lurain, JR. Citation. International Journal of Gynecology & Obstetrics, v. 131
n.S123-S126, http://hdl.handle.net/10722/227479. 2015.

10