PEMICU

Seorang perempuan berumur 40 tahun, P1Ab0, dirujuk oleh bidan ke puskesmas rawat inap.
Ia mengalami perdarahan setelah melahirkan spontan pervaginam 2 jam yang lalu. Berat bayi
yang dilahirkan sekitar 4000 gram, bugar dan langsung menangis. Menurut bidan proses
persalinannnya lancar, tetapi rahim teraba lembek disertai perdarahan banyak dan aktif, bidan
telah mencoba menghentikan perdarahan dengan cara memberikan suntikan obat asam
traneksamat, karena perdarahan tidak berhenti, pasien dirujuk.
Pada pemeriksaan fisik dijumpai :
Kesadaran : cmpos mentis lemah, tekanan darah : 90/60 mmHg. Frekuensi nadi : 112
kali/menit, regular, frekuensi napas : 28 kali/menit, temperatur 36,5 ℃
Abdomen : palpasi : TFU 1 jari atas pusat, uterus lembek
 I. Klarifikasi Istilah
• Compos Mentis: Bisa mengatur jiwanya dengan baik
• Pervaginam : Dari selubung
II. Identifikasi Masalah
1. Perdarahan pervaginam
2. Tanda-tanda vital abnormal
- TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 112x/mnt
- RR: 28x/mnt
 
 III. Analisis Masalah
1. Perdarahan pervaginam
• Trauma : Kemungkinan adanya laserasi pada perineum, vagina, serviks,
dan uterus karena bayi besar
• Tonus : Kegagalan Uterus berkontaksi ditandai dengan TFU 1 jari diatas
pusat dan uterus lembek
• Kemungkinan adanya gangguan pembekuan darah

2. Tanda-tanda vital abnormal

• Karena adanya perdarahan aktif
• Volume darah ↓ menyebabkan kompensasi tubuh untuk
mempertahankan sirkulasi tubuh dengan kontraksi jantung sehingga
frekuensi nadi ↑
• Sesak napas yang disebabkan oleh suplai O2 menurun akibat perdarahan
IV. Kerangka Konsep
 V. Learning Objective
1) Menjelaskan Anatomi sistem pembuluh darah uterus
2) Menjelaskan definisi perdarahan post partum
3) Etiologi perdarahan post partum
4) Faktor resiko perdarahan post partum
5) Klasifikasi perdarahan post partum
6) Menjelaskan kala persalinan
7) Menjelaskan tatalaksana perdarahan post partum
8) Menjelaskan komplikasi perdarahan post partum
9) Prognosis perdarahan post partum
10) Kriteria merujuk pasien perdarahan post partum
VI. Pembahasan
1. Menjelaskan Anatomi sistem pembuluh darah
uterus
 Uterus adalah organ genitalia femina interna yang memiliki panjang 8 cm, lebar 5 cm dan tebal 2-3 cm. Bagian-
bagian uterus antara lain Corpus uteri, Fundus uteri, Cervix uteri, serta Isthmus uteri yang menjadi penanda
transisi antara corpus dan cervix. Bagian memanjang di kedua sisi yang merupakan penghubung antara corpus
uteri dan ovarium disebut Tuba uterina

Terdapat dua ruang dalam uterus, yaitu Cavitas

uteri di dalam Corpus uteri dan Canalis cervicis di
dalam Cervix uteri. Dinding uterus terdiri dari 3
lapisan. Dimulai dari yang terdalam yaitu Tunica
mukosa atau endometrium, kemudian lapisan otot
yang kuat disebut Tunica muscularis atau
miometrium, dan lapisan terluar adalah Tunica
serosa atau perimetrium.
Posisi uterus normal memiliki sudut
di bagian ventral terhadap vagina dan
Corpus uteri melekuk ke anterior
Portio vaginalis cervicis atau disebut
posisi antefleksi. Hal ini mencegah
adanya prolaps Uterus melalui Vagina
selama peningkatan tekanan
intraabdominal saat batuk dan bersin
Otot polos uterus terdiri dari 2
sel penting, yaitu sel-sel otot
polos dan sel intersisial yang
disebut telocyte. Sel-sel ini
dapat ditemukan di organ lain
seperti jantung, trakea,
placenta, pembuluh darah, dan
lain-lain.
Perkembangan uterus dipengaruhi oleh hormon maternal dan
plasental. Pada saat lahir, besarnya Corpus uteri lebih kecil atau sama
dengan besar Cervix uteri. Saat dewasa, ukuran corpus uteri dua atau
tiga kali lebih besar dari cervix. Uterus divaskularisasi oleh 2 arteri
uterina, cabang dari arteri illiaca interna yang masuk mulai dari kedua
sisi lateral bawah uterus. Target steroid seks ovarium adalah
endometrium. Seiring dengan pertumbuhan folikel, terjadi perubahan
histologik pada endometrium. Ada 2 lapisan pada endometrium.
2.Menjelaskan definisi perdarahan post partum

Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam

dan >1000 mL setelah persalinan sesar.
• Perdarahan postpartum primer, terjadi dalam 24 jam
pertama setelah melahirkan.
• Perdarahan postpartum sekunder, terjadi setelah 24 jam
sampai 6 minggu setelah melahirkan.
3. Etiologi perdarahan post partum
1. Tonus (atonia uteri)
- Penyebab paling sering kematian perdarahan postpartum (75-90%)
- Keadaan dimana otot uterus (miometrium) gagal berkontraksi pada tahap ke-3
persalinan, yaitu setelah bayi dilahirkan shg perdarahan dari tempat perlekatan
arteri dan vena spiral plasenta terus terbuka.
- sekitar 1000 ml/menit curah jantung memasuki sirkulasi uteroplasenta saat
persalinan membuat perdarahan postpartum karena atonia uteri ini dapat
menghilangkan banyak darah dalam waktu singkat.
- Pasien yang berisiko tinggi mengalami atonia uteri : orang-orang dengan paritas
tinggi, uterus yang terlalu distensi (kehamilan multiple, polihidramnion), persalinan
lama atau cepat, penggunaan oksitosin untuk induksi atau augmentasi dan
penggunaan magnesium sulfat.
2. Tissue (retensio plasenta)
- Tidak lahirnya plasenta 30 menit setelah bayi lahir.
- Pada kala tiga persalinan, miometrium berkontraksi mengikuti penyusutan rongga
uterus setelah lahirnya bayi : menyebabkan berkurangnya ukuran tempat
perlekatan plasenta.
- Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak
berubah maka plasenta akan terlipat, menebal, dan kemudian terlepas dari dinding
uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam
vagina.

3. Trauma (robekan jalan lahir)

- Proses persalinan selalu terkait dengan trauma jalan lahir termasuk uterus, serviks,
vagina, dan perineum.
- Cedera yang didapat saat persalinan dapat berkisar dari robekan mukosa minor
hingga laserasi yang menyebabkan perdarahan yang mengancam jiwa. Robekan
yang terjadi bisa ringan, luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan
sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina,
forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris dan uretra serta bahkan yang paling
berat yaitu ruptur uteri.
4. Thrombin (gangguan pembekuan darah)
- Kelainan pembekuan darah kongenital dan didapat berperan signifikan pada kejadian
perdarahan postpartum.
- Penyakit yang dapat meningkatkan risiko perdarahan postpartum : Penyakit von
Willebrand dan thrombocytopenic purpura idiopatik
- Gangguan pembekuan darah baru dicurigai sebagai kausal apabila penyebab yang lain
telah disingkirkan dan disertai adanya riwayat pernah mengalami hal yang sama pada
persalinan sebelumnya.
 4. Faktor resiko perdarahan post partum

• Usia
Wanita yang melahirkan anak pada usia lebih dari 35 tahun merupakan faktor
terjadinya perdarahan post partum yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal
ini dikarenakan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah
mengalami penurunan dibandingkan fungsi reproduksi normal
• Paritas
Salah satu penyebab perdarahan postpartum adalah multiparitas. Paritas menunjukan
jumlah kehamilan terdahulu yang telah mencapai batas viabilitas dan telah dilahirkan.
Uterus yang telah melahirkan banyak anak, cenderung bekerja tidak efisien dalam
semua kala persalinan
• Anemia dalam kehamilan
Kekurangan hemoglobin dalam darah dapat menyebabkan komplikasi lebih serius
bagi ibu baik dalam kehamilan, persalinan, dan nifas. Oksigen yang kurang pada
uterus akan menyebabkan otot-otot uterus tidak berkontraksi dengan adekuat
sehingga dapat timbul atonia uteri yang mengakibatkan perdarahan post partum
• Riwayat persalinan
Riwayat persalinan dimasa lampau sangat berhubungan dengan hasil kehamilan
dan persalinan berikutnya. Bila riwayat persalinan yang lalu buruk petugas harus
waspada terhadap terjadinya komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung.
Riwayat persalinan buruk ini dapat berupa abortus, kematian janin, eklampsi dan
preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan
pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum.
• Bayi makrosomia
Bayi besar adalah bayi lahir yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan
bayi yang besar baru dapat menimbulkan dystosia kalau beratnya melebihi 4000 gram.
Kesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan adalah karena besarnya kepala atau
besarnya bahu.Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar dapat
menimbulkan inertia dan kemungkinan perdarahan postpartum lebih besar.
• Kehamilan ganda
Kehamilan ganda dapat menyebabkan uterus terlalu meregang, dengan overdistensi
tersebut dapat menyebabkan uterus atonik atau perdarahan yang berasal dari letak
plasenta akibat ketidakmampuan uterus berkontraksi dengan baik.
5. Klasifikasi perdarahan post
partum
6. Menjelaskan kala persalinan
 7. Tatalaksana perdarahan post partum
Secara garis besar etiologi PPH dibagi kepada empat penyebab
1) Tonus (gangguan kontraksi)

• Atonia uteri

 Perdarahan segera setelah bayi lahir,

 Uterus tidak berkontraksi dan lembek

• PENANGANAN :

- Lakukan pemijatan uterus

- Berikan uterotonika

- Asam Traneksamat

- Kompresi Bimanual Interna/Eksterna

- Histerektomi
 2) Trauma ( adanya laserasi jalan lahir )

- Periksa dengan seksama → perbaiki robekan pada serviks atau

vagina dan perineum.

- Prinsip-prinsip penjahitan robekan jalan lahir :

 simpul 1cm di atas ujung luka

 aproksimasi (hanya mendekatkan jaringan yang robek)

• Grade 1: laserasi di mukosa vagina/kulit perineum

• Grade 2: laserasi sampai otot perineum
• Grade 3: laserasi smpai sfingter ani.
• Ini terbagi 2 lagi * 3A:Sfingter ani eksterna <50%*3B: Sfingter ani interna >50
%3C: sfingter ani intera
• Grade 4: laserasi smpai rektum
3) Tissue ( adanya sisa jaringan yang tertinggal )

- Retensio plasenta

 Injeksi oksitosin 10iu dalam 500 ml RL 60tts/menit, dapat

ditambahkan metil ergometrin 0,2mg IM atau prostaglandin.

 Pengeluaran plasenta secara manual

 Jika tidak dikeluarkan : Plasenta akreta

- Inversio Uteri

 Reposisi segera : posisi trandelenburg – kepala lebih rendah 50 cm dari perineum

 Jika ibu sangat kesakitan → analgetik petidin 1 mg/kgBB IM atau IV secara perlahan, atau
berikan morfin 0,1 mg/kgBB

 Suntikan 0,2 mg ergometrin IV

 Berikan antibiotika profilaksis dosis tunggal.

4) Thrombin (gangguan faktor pembekuan darah)

- Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan : solusio plasenta, KJDR, eklampsia.

- Menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah.

- Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu berdasarkan ketersediaannya :

 Plasma beku segar

 Sel darah merah packed (yang tersedimentasi)

 Kriopresipitat
 8.Komplikasi perdarahan post partum

Komplikasi yang akan terjadi jika penatalaksanaan kurang tepat:

1. Syok Hemoragik

Akibat dari perdarahan berlebihan, pasien akan mengalami syok dan

menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini
menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat
dan dapat menyebabkan hipovolemia berat.

2. Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi.

3. DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh.

4. Sheehan Syndrome (jarang terjadi)

adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan hiponatremia berat. Pada

kehamilan, kelenjar hipofise secara hipofise secara fisiologis membesar
seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap  penurunan aliran
darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik.

5. Collapse of the patient

6. Tidak sadarkan diri

Pasien bisa tidak sadarkan diri akibat dari hipotensi ortostatik, anemia
dan kelelahan akibat kekurangan darah.
9. Prognosis
Perdarahan post
partum
 10. Kriteria merujuk pasien perdarahan post partum

Derajat PPH berdasarkan SKDI

Perdarahan post partum merupakan kompetensi 3B berdasarkan SKDI, yang berartinya dokter umum
mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi
menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Dokter umum mampu
menentukan rujukan pasien selanjutnya. Dokter umum juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan
 Keadaan gawat darurat

Pada kasus ibu hamil dengan perdarahan post partum harus dirujuk ke rumah
sakit. Namun seorang dokter umum diharapkan dapat melakukan penanganan
awal/stabilisasi dengan pemberian resusitasi, dan melakukan identifikasi
penyebab dari perdarahan post partum yang terjadi sebelum merujuk pasien ke
fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
Penatalaksanaan berdasarkan kompetensi dokter umum adalah sebagai berikut:
Apabila penyebab perdarahan adalah kontraksi yang kurang baik

• Kompresi bimanual (eksterna, interna, aorta)

• laserasi jalan lahir : Menjahit luka episiotomy

• Pengambilan plasenta secara manual

VII. Kesimpulan