REFERAT

HERNIA

Disusun oleh:

Pratama Satrio Wibowo

18-036

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

PERIODE 9 AGUSTUS – 16 OKTOBER 2021

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2021
 BAB I
PENDAHULUAN

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas
cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang
potensial pada dinding abdomen yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intraabdomen
yang berulang atau berkelanjutan. 1
Hernia adalah adanya penonjolan peritoneum yang berisi alat visera dari rongga
abdomen melalui suatu lokus minoris resistensieae baik bawaan maupun didapat. Hernia
tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari problem sosial, banyak orang
dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula
sebahagian masyarakat yang merasa malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit
demikian, sehingga hal-hal inilah yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan
khususnya hernia. Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi
timbulnya hernia inguinalis. 1,2,3
Dalam sejarahnya pada 1552 sebelum Masehi di Mesir telah dilaporkan pengobatan
untuk hernia inguinalis dengan melakukan suatu tekanan dari luar. Galen pada tahun 176
Masehi melaporkan penurunan duktus testikularis melalui lubang kecil pada lower abdomen,
kemudian ia meneliti dari awal tentang sebab terjadinya hernia inguinalis indirekta. Susruta
pada abad ke 5 sesudah Masehi pertama kali melaporkan pengobatan bedah terhadap hernia.
Pada autopsi terhadap anak yang menderita hernia sebanyak 500 orang pada abad ke 18 dan
19 didapatkan 56% adanya patensi dari prosesus vaginalis peritonei. sedangkan Later pada
abad ke 19 melakukan berbagai metode pembedahan dalam mengatur kembali lapisan
anatomis dari kanalis inguinalis dengan memperhatikan hubungan sekitarnya seperti struktur
dari funikulus spermatikus. 1,2
Bank pada tahun 1884 menyatakan bahwa pengobatan hernia yang definitif adalah
dengan melakukan ikatan yang baik, kegagalan dalam tindakan tersebut didapatkan akibat
kelemahan ikatannya. Selanjutnya dilaporkan pula pengangkatan lengkap kantong hernia
melalui cincin hernia eksterna. Fergusson pada tahun 1899 menekankan ligasi tinggi dari
kantong hernia tanpa merusak struktur anatomis funikulus dan lapisan anatomis dari kanalis
inguinalis dengan melakukan insisi aponeurosis otot obliquus externus. 3
 Mc Lennan pada tahun 1914 menyatakan pengobatan bedah Telah dilakukan,
penelitian retrospektif dengan analisis deskriptif terhadap 95 kasus hernia inguinalis lateralis
anak pada kurun waktu Januari 1988 sampai dengan Desember 1991. Didapatkan 78,9%
kasus laki-laki, 42,1% kelompok umur 0 -1 tahun; 52,6% hernia inguinalis lateralis dekstra;
31,6% hernia inguinalis inkarserata, terbanyak pada ke-lompok umur 0 - 1 tahun (50%);
“reduksi konservatif’ berhasil pada 72,7% dilanjutkan dengan bedah elektif setelah 48 jam
dan pada 8 kasus hernia inguinalis yang inkarserata dilakukan bedah emergensi. Bila tidak
ditangani secara dini, Hernia Inguinal Lateralis (indirek) dapat menyebabkan terjadinya
komplikasi seperti, terjadi perlengketan antara isi Hernia dengan dinding kantong Hernia
sehingga isi Hernia tidak dapat dimasukkan kembali dan penekanan terhadap cincin Hernia
semakin banyaknya usus yang masuk. 2,3
Salah satu penanganan yang dilakukan pada klien Hernia adalah herniotomi atau
herniorafi. Dampak kesehatan yang ditimbulkan pada pasien yang dilakukan herniorafi
diantaranya nyeri, aktivitas intoleran dan resiko terjadinya infeksi.1,2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi Lapisan Dinding Abdomen

Tabel 1.1. Tabel lapisan Abdomen

No. Lapisan abdomen
1. Cutis (kulit)
2. Fascia superfialis
a. Fascia camperi = Lapisan superficial yang mengandung lemak
b. Fascia scarpae = Lapisan membranosa subkutan
3. M. Obliquus externus abdominis
4. M. Obliquus internus abdominis
5. Fascia Transversalis
6. Peritoneum Parietal

Gambar 1.1 Lapisan-lapisan abdomen

Lapisan-lapisan dinding abdomen (dari luar kedalam):

1. Kulit
 Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal di sekitar tubuh.
Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis lipatan ini akan sembuh
dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi yang menyilang garis-garis ini akan
sembuh dengan jaringan parut yang menonjol.
2. Fascia superficialis:
a. Lapisan luar (fascia camperi): berhubungan dengan lemak superficial yang
meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat tebal pada pasien obesitas.
b. Lapisan dalam (fascia scarpae): stratum membranosum tipis dan menghilang di sisi
lateral dan atas. Di bagian inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha
dan di sini bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum
inguinale.
3. Otot dinding anterior abdomen:
a. Musculus obliquus externus abdominis
Dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda menjadi aponeurosis obliquus
externus. Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus
abdominis, mereka membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis
obliqus eksternus menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum
inguinal terletak dari spina iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum.
Ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis
muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang pubis. Lakunare (Gimbernati) merupakan paling bawah dari ligamentum
inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari
daerah SIAS.
b. Muskulus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan tipis yang terletak di profunda muskulus
obliquus externus abdominis. Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan
serabut-serabut yang sama dari muskulus transversus abdominis membentuk
conjoined tendon.
c. Muskulus transversus abdominis
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus obliquus
internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal ke depan. Serabut
tendo yang terbawah bersatu dengan serabut tendo yang sama dari muskulus
obliquus internus abdominis membentuk conjoined tendon.
 4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus abdominis.
Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan: Fascia transversalis
dapat dibagi menjadi dua bagian, bagian dalam lebih tipis dari bagian luar; keluar dari
tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke linea
semulunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik McVay.

 Canalis Inguinalis
 Suatu saluran oblik yang melewati bagian bawah dinding depan abdomen.
 Pada pria : Dilewati oleh struktur dari testis menuju ke abdomen
 Pada wanita : Dilewati oleh lig. rotundum uteri dari uterurus ke labium mayor
 Panjang sekitar 4cm, terletak sejajar diatas lig. inguinalis.
 Dinding canalis inguinalis terdiri dari:
o Annulus Inguinalis Internus
o Annulus Inguinalis Eksternus
 Anulus Inguinalis internus (Deep ring)
 Pintu masuk kedalam canalis inguinalis, dibatasi oleh:
 Cranial : Tepi caudal m. transversus abdominis
 Caudo lateral : lig. inguinalie
 Medial : lig. interfoveolare

 Anulus Inguinalis Externus (Superficial ring)

 Defek berbentuk segi tiga pada apeneurosis m. obliquus externus abdominis yang
terletak di sebelah atas medial tuberculum pubicum.
 Dibatasi oleh:
o Cranio medial : crus superior
o Cranio lateral : crus inferior
o Cranio lateral : Fibrae intercostales
 Gambar 1.2 Canalis Inguinalis

 Anulus femoralis, ialah lubang yang dibatasi oleh:

 Terletak di paha anterior, di dalam segitiga femoralis
 Dibatasi oleh:
o Cranial : lig. inguinale
o Caudal : pecten ossis pubis
o Medial : lig. lacunare
o Lateral : V. femoralis
 Berisi:
o Pembuluh limfatik
o Lymph. Node
o Ruang kosong  distensi vena femoralis agar bisa mengatasi aliran vena balik
yang meningkat atau peningkatan tekanan intra abdomen.
o Jar. ikat longgar
Gambar 1.3 Annuslus Femoralis

Gambar 1.4 Annuslus Femoralis

 Anulus umbilicalis
Di linea alba yang, tepinya dibentuk oleh serabut-serabut linea alba yang merapat dan
ditutup oleh jaringan ikat (apeneurosis mm. obliquus abdominis dan m. transversus
abdominis) yang menggantung di tiga tempat membentuk segitiga. Ligamentum
vesicoumbilicales di sebelah caudal, ligamentum teres hepatis di cranial. Disebelah
ligamentum teres hepatis lebih lemah.

Saraf-saraf dinding anterior abdomen3 :

1. Rami anteriores enam nervi thoracici bagian bawah. Berjalan di dalam celah antara
muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus abdominis. Saraf
tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen, otot-otot (termasuk muskulus rectus
abdominis dan muskulus pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini
berakhir dengan menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis.
2. Nervus lumbalis I. Punya perjalanan yang sama namun tidak masuk ke vagina muskuli
recti abdominis. Saraf ini berbentuk sebagai nervus iliohypogastricus yang menembus
aponeurosis muskulus obliquus externus abdominis di atas anulus inguinalis
superficialis dan nervus ilioinguinalis yang keluar dari anulus ini. Saraf-saraf ini
berakhir dengan menyarafi kulit tepat di atas ligamentum inguinale dan symphisis
pubica.

Arterial dinding anterior abdomen :

1. Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal arteri thoracica
interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior abdomen dan beranastomosis
dengan arteria epigastrika inferior
2. Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah dinding abdomen anterior dan
beranastomosis dengan arteria epigastika superior.
3. Arteri circumflexa profunda: merupakan cabang arteria iliaca externa tepat diatas
ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral bawah dinding abdomen.
4. Dua arteri intercostales posterior bagian bawah merupakan cabang aorta descendens
dan empat arteri lumbales yang berasal dari aorta abdominalis. Mendarahi bagian
lateral dinding abdomen.
Vena dinding anterior abdomen:3
1. Vena epigastrika superior
2. Vena epigastrika inferior
3. Vena circumflexa ilium profunda interna dan vena iliaca externa
4. Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos
5. Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior

II. Hernia

a. Definisi
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian
yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia
terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia.

b. Epidemiologi
Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen muncul
didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia direct yaitu 2:1,
dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih sedikit.
Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan pria:wanita
pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy dilakukan tiap
tahunnya di amerika serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk hernia femoralis, 166000
hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi dan 76000 untuk hernia abdomen lainya.
Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi 40% dari itu
muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi. Hernia femoralis
lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah menjalani operasi hernia
inguinal.. meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan wanita adalah sama, insiden
hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering dibandingkan dikalagan pria,
karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia inguinalis pada wanita.
Anak yang menjalani operasi hernia pada waktu bayi mempunyai kemungkinan
mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa (16%). Bertambahnya umur menjadi
faktor risiko, dimungkinkan karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan
intra abdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Setelah apendektomi
 menjadi faktor risiko terjadi hernia inguinalis karena kelemahan otot dinding perut antara
lain terjadi akibat kerusakan nervus ilioinguinalis dan nervus iliofemoralis.

c. Etiologi
Penyebab dari hernia adalah adanya peningkatan tekanan intra abdominal akibat
adanya tindakan valsava maneuver seperti batuk, mengejan, mengangkat benda berat atau
menangis. Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomaly congenital atau karena sebab
yang didapat. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia
pada anulus internus yang cukup lebar, sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia.
Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang
sudah terbuka cukup lebar itu.
Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang
terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut
karena usia. Tekanan intra abdominal yang meninggi serta kronik seperti batuk kronik,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.

d. Klasifikasi
Hernia terdiri dari beberapa bagian, yaitu4 :
1. Kantong hernia
Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua hernia memiliki
kantong, misalnya hernia insisional, hernia adipose, hernia intertitialis.
2. Isi hernia
Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,ovarium
dan jaringan penyangga usus (omentum).
3. Cincin hernia
Merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia. Yang
mempunyai bagian sempit pada kantong hernia.
 Gambar 1.5 Bagian-bagian Hernia

Menurut sifatnya hernia dibagi menjadi 4, yaitu :

1. Hernia reponibel
Yaitu bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan
dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau
gejala obstruksi usus.
2. Hernia irreponibel / hernia akreta
Yaitu bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan kedalam rongga. Biasanya
disebabkan oleh perlengketan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada
keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.
3. Hernia inkarserata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, berarti isi kantong terperangkap, tidak
dapat kembali ke dalam rongga perut disertai terjadinya gangguan pasase usus. Hernia
ini merupakan penyebab obstruksi nomor satu di Indonesia.
4. Hernia strangulata
Yaitu bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, isi kantong terperangkap dan terjadi
gangguan pasase usus serta gangguan vaskularisasi sehingga dapat terjadi nekrosis. Jika
yang mengalami strangulasi hanya sebagian dinding usus disebut hernia Richter.
 Biasanya pasase usus masih ada, mungkin terganggu karena usus terlipat sehingga
disertai obstruksi usus.

Gambar 2.2 Hernia Menurut Sifatnya.

Hernia berdasarkan letaknya :

1. Hernia Inguinalis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio
inguinalis).
2. Hernia femoralis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah fosa femoralis.
3. Hernia umbilikalis, yaitu hernia isi perut yang tampak di daerah isi perut.
4. Hernia diafragmatik, yaitu hernia yang masuk melalui lubang diafragma ke dalam
rongga dada.
 Gambar 2.3 Lokasi Terjadinya Hernia

II.1. Hernia Inguinalis

a. Definisi
Hernia inguinalis adalah suatu kondisi medis yang ditandai dengan
penonjolan jaringan lunak (biasanya usus) melalui bagian yang lemah atau robek di bagian
bawah dinding abdomen di lipatan paha. Tonjolan tersebut bisa terasa nyeri, terutama saat
sedang batuk, bungkuk, atau mengangkat benda berat.
Hernia inguinal tidak selalu berbahaya, namun tidak dapat membaik dengan
sendirinya. Bagaimanapun hernia inguinal dapat menyebabkan komplikasi yang
mengancam jiwa. Prosedur untuk memperbaiki hernia adalah dengan prosedur bedah.

b. Etiologi
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara lain:1,2
1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,
2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,
3. Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan
asites,
 4. Kelemahan otot dinding perut karena usia,
5. Defisiensi otot,
6. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit
sistemik.

c. Klasifikasi
 Hernia Inguinalis Direk (Medialis)
Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung ke anterior
melalui dinding posterior canalis inguinalis medial terhadap arteri vena epigastrika
inferior. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki terutama laki-laki yang sudah lanjut
usia dan tidak pernah ditemukan pada wanita.
Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi atau
inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis direk adalah
peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonom
Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada umumnya sering ditemukan pada
perokok berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan
penyokong atau penyangga dan kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien
dengan riwayat apendektomi.

 Hernia Inguinalis Indirek (lateral)

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang
terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan
keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.
d. Patofisiologi

Hernia berkembang ketika intra abdominal mengalami pertumbuhan tekanan

seperti tekanan pada saat mengangkat sesuatu yang berat, pada saat buang air besar
atau batuk yang kuatatau bersin dan perpindahan bagian usus kedaerah otot
 abdominal, tekanan yang berlebihan pada daerah abdominal itu tentu saja akan
menyebabkan suatu kelemahan mungkindisebabkan dinding abdominal yang tipis
atau tidak cukup kuatnya pada daerah tersebutdimana kondisi itu ada sejak atau terjadi
dari proses perkembangan yang cukup lama,pembedahan abdominal dan kegemukan.
Pertama-tama terjadi kerusakan yang sangat kecil pada dinding abdominal, kemudian
terjadi hernia. Karena organ-organ selalu selalu sajamelakukan pekerjaan yang berat
dan berlangsung dalam waktu yang cukup lama, sehingga terjadilah penonjolan dan
mengakibatkan kerusakan yang sangat parah sehingga akhirnya menyebabkan kantung
yang terdapat dalam perut menjadi atau mengalami kelemahan jikasuplai darah
terganggu maka berbahaya dan dapat menyebabkan ganggren.
Hernia inguinalis dapat terjadi karena kongenital atau karena sebab yang
didapat. Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya umur karena meningkatnya
penyakit yang meninggikan tekanan intra abdomen dan jaringan penunjang berkurang
kekuatannya.Dalamkeadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi
anulus internus turut kendur.
Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis
berjalan lebih vertikal. Bila otot dinding perut berkontraksi kanalis inguinalis
berjalan lebih transversal dananulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah
masuknya usus ke dalam kanalisinguinalis. Pada orang dewasa kanalis tersebut sudah
tertutup, tetapi karena kelemahan daerahtersebut maka akan sering menimbulkan
hernia yang disebabkan keadaan peningkatan tekanan intra abdomen.

e. Gambaran Klinis dan Diagnosis

 ANAMNESA
 Pada orang dewasa, biasanya penderita datang dengan keluhan adanya “Benjolan”
dipelipatan paha atau perut bagian bawah pada scrotum atau labium mayor pada
wanita.
 Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di pelipatan paha
biasanya diketahui oleh orang tuanya.
 Benjolan timbul pada waktu terjadi peningkatan tekanan intra abdominal, misalnya
mengejan, menangis, batuk, atau mengangkat beban berat. Benjolan akan
menghilang atau mengecil ketika penderita berbaring (reponibilis), tidak dapat
kembali atau tidak menghilang ketika berbaring (irreponibilis)
  Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium
atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium
sewaktu segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia
 Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserata
karena illeus (dengan gambaran obstruksi usus dan gangguan keseimbangan
cairan elektrolit dan asam basa), atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene
(akibat adanya gangguan vaskularisasi)
 Faktor-faktor predisposisi, antara lain:
o Pekerjaan (mengangkat-angkat beban berat, atlet angkat besi, tentara, kuli
bangunan, dll)
o Penyakit ataupun gangguan kronis (BPH, stricture urethra, batuk kronis,
ascites, atau susah BAB)
o Faktor usia, semakin tua, otot-otot dinding abdomen semakin lemah.
o Factor kegemukan (obesitas)

 PEMERIKSAAN FISIK
(Posisi penderita berdiri dan berbaring)
 INSPEKSI
o Tampak benjolan dilipatan paha simetris atau asimetris pada posisi berdiri.
Apabila tidak didapatkan benjolan, penderita kita minta untuk melakukan
manuver valsava.

o Benjolan berbentuk lonjong (HIL) atau bulat (HIM)

o Tanda-tanda radang ada atau tidak, pada hernia inguinalis biasanya tanda
radang (-).
 PALPASI
o Dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, bila tidak tampak benjolan
penderita diminta mengejan atau melakukan manuver valsava.

o Tentukan konsistensinya

o Lakukan reposisi (bisa masuk atau tidak)

o Untuk membedakan antara hernia inguinalis lateralis dan medialis dapat

dilakukan beberapa macam test (provokasi test)
  AUSKULTASI

o Ditemukan suara bising usus (diatas benjolan)

 PEMERIKSAAN KHUSUS
 ZIEMAN’S TEST
Penderita dalam keadaan berdiri atau bilamana kantong hernia terisi, kita
masukkan dulu kedalam kavum abdomen. Untuk memeriksa bagian kanan
digunakan tangan kanan dan sebaliknya. Test ini dapat dikerjakan pada penderita
laki-laki ataupun perempuan.
Dengan jari kedua tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus inguinalis
internus ( ± 1,5 cm diatas pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum), jari
ketiga diletakkan pada annulus inguinalis ekternus dan jari keempat pada fossa
ovalis. Penderita disuruh mengejan maka timbul dorongan pada salah satu jari
tersebut diatas. Bilamana dorongan pada jari kedua berarti hernia inguinalis
lateralis, bila pada jari ketiga berarti hernia inguinalis medialis dan bila pada jari
keempat berarti hernia femoralis.
 Gambar 2.4 Zieman Test

 FINGER TIP TEST

Test ini hanya dilakukan pada penderita laki-laki. Dengan menggunakan jari
telunjuk atau kelingking skrotum diinvaginasikan menyelusuri annulus eksternus
sampai dapat mencapai kanalis inguinalis kemudian penderita disuruh batuk,
bilamana ada dorongan atau tekanan timbul pada ujung jari maka didapatkan
hernia inguinalis lateralis, bila pada samping jari maka didapatkan suatu hernia
inguinalis medialis.

Gambar 2.5 Finger Test

 THUMB TEST
Penderita dalam posisi tidur telentang atau pada posisi berdiri. Setelah
benjolan dimasukkan kedalam rongga perut, ibu jari kita tekankan pada annulus
internus. Penderita disuruh mengejan atau meniup dengan hidung atau mulut
tertutup atau batuk. Bila benjolan keluar waktu mengejan berarti hernia inguinalis
medialis dan bila tidak keluar berarti hernia inguinalis lateralis.
 Gambar 2.6 Thumb Test

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Untuk mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal meningkat, sebagai
penyebab timbulnya hernia. Pemeriksaan menggunakan pencitraan juga dapat dilakukan
seperti CT-Scan, USG ataupun MRI.

 Tatalaksana

o Konservatif

P engobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi (pemakaian sabuk TRUSS).

Indikasinya adalah :
a. Bila menolak operasi
b. Disertaic penyakit berat yang dapat meningkatkan tekanan intraabdominal (ascites,
cirrhosis hepatic, tumor paru)

Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien
anak-anak, reposisi spontan lebih sering (karena cincin hernia yang lebih elastis).
Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang hernia membentuk corong
sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan
perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.
Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah
direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup.
 o Operatif

Indikasinya adalah:
a. Hernia inguinalis dengan komplikasi inkarserata ataupun stangulata.
b. Hernia inguinalis lateralis pada anak maupun dewasa (reponibilis atau irreponibilis)
c. Hernia inguinalis medialis yang cukup besar dan mengganggu.

 JENIS OPERASI
1. Herniotomy : membuang kantong hernia seproximal mungkin, terutama pada anak-
anak karena dasarnya adalah congenital tanpa adanya kelemahan dinding perut.
 Gambar 2.7 Langkah-langkah Herniotomi pada hernia inguinalis

Ket: A,B : Insisi hernia dapat berupa transverse atau oblik. C : Buka aponeurosis
m. Obliquus abdominis externus. D : Identifikasi funikulus spermatikus. E,F :
Identifikasi dan bebaskan kantong hernia. G,H : Ligasi kantong hernia

2. Herniorrhapy : herniotomy disertai tindakan bedah untuk memperkuat dinding perut

 bagian bawah di belakang kanalis inguinalis (hernioplasty).

Untuk tindakan bedah ini (hernioplasty) ada 3 macam:

 Bassini : Menjahit conjoint tendon dengan ligament inguinal untuk memperkuat
dinding belakang kanalis inguinalis. Funiculus spermaticus tetap berada di kanalis
inguinalis.

Gambar 2.8 Bassini hernioplasti

Bassini menghasilkan ketegangan jaringan sehingga cenderung terjadi

kegagalan. Hal ini disebabkan karena terjadinya nekrosis iskemik pada jaringan yang
tegang, sehingga untuk mengatasi masalah ini para ahli bedah mencari hernioplasti
yang tidak tegang.
 Halstedt : Jahitan seperti bassini tetapi funiculus spermaticus berada diatas
aponeurosis MOE dibawah kulit.

Gambar 2.9 Teknik Halsted

 Fergusson : Conjoint tendon dijahitkan pada lig. Inguinal diatas funiculus

spermaticus, kecuali pada daerah annulus eksternus dimana tempat funiculus keluar
menuju skrotum.

Gambar 2.10 Teknik Fergusson

Saat ini sering digunakan prolene mesh (mersilen mesh) untuk menutup atau
memperkuat dinding belakang canalis inguinalis. Funikulus spermatikus dipisahkan dari
dinding posterior kanalis inguinalis dan kantong hernia telah diikat serta dipotong, kemudian
lembaran polypropylene mesh dengan ukuran lebih-kurang 8x6 cm dipasang dan dipaskan
pada daerah yang terbuka.

Gambar 2.11. Langkah-langkah herniorafi metode Lichstenstein

Ket: A : Lapangan operasi setelah dilakukan herniotomi. B : Jahitkan tepi bawah mesh pada
ligamentum inguinalis. C : Jahitkan tepi atas mesh pada conjoint tendon (aponneurosis
m. obliquus internus) dan tepi lateral mesh dibelah untuk tempat lewatnya funikulus
spermatikus. D : Tepi lateral mesh disilangkan mengelilingi funikulus spermatikus dan
dijahitkan pada ligamentum inguinalis.

a. Komplikasi
Komplikasi hernia dapat terjadi mulai dari inkarserata sampai strangulata dengan
gambaran klinik dari kolik sampai ileus dan peritonitis. Komplikasi operasi hernia dapat
berupa cedera vena femoralis, nervus ilioinguinalis, nervus iliofemoralis, duktus deferens,
atau buli-buli. Nervus ilioinguinalis harus dipertahankan sejak dipisahkan karena jika tidak
maka dapat timbul nyeri pada jaringan parut setelah jahitan dibuka.
Nyeri pasca herniorhaphy juga disebut "inguinodynia" yang biasanya disebabkan oleh
kerusakan saraf, jepitan saraf oleh jaringan parut, mesh atau jahitan, neuroma, jaringan
 parut, misplace mesh, mesh yang mengeras (meshoma), infeksi, rekurensi hernia,
penyempitan cincin inguinal di sekitar korda spermatika, dan periostitis.
Komplikasi dini pasca operasi dapat pula terjadi, seperti hematoma, infeksi luka,
bendungan vena, fistel urine atau feses, dan residif. Komplikasi jangka panjang dapat
berupa atrofi testis karena lesi arteri spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis
dan residif.

b. Prognosis
Prognosis hernia inguinalis lateralis pada bayi dan anak sangat baik. Insiden
terjadinya komplikasi pada anak hanya sekitar 2%. Insiden infeksi pascah bedah
mendekati 1%, dan recurent kurang dari 1%. Meningkatnya insiden recurrent ditemukan
bila ada riwayat inkarserata atau strangulasi.
Insiden hernia yang residif bergantung pada usia pasien, letak hernia, teknik
hernioplasti yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi
sangat jarang residif. Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala usia lebih rendah
bila dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.

II.2. Hernia Femoralis

a. Definisi
Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah
ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di
lateral.

Gambar 4.1 Hernia Femoralis

b. Etiologi
Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian
akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis yang akan menjadi
pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor penyebab lainnya adalah kehamilan multipara,
obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia femoralis
sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat paha.
Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat menimbulkan muntah
dan gangguan konstipasi.
Hernia femoralis sering terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau
lebih. Apabila sudah terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu
hebat dan dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum
inguinal.
 Gambar 4.2 Lokasi Hernia Femoralis

c. Patofisologi
Hernia femoralis berkembang dengan proses waktu, dengan berbagai aktivitas yang
meningkatkan tekanan intra abdomen akan meningkatkan progresifitas hernia.
Peningkatan tekanan intraabdomen akan mendorong lemak preperitoneal kedalam kanalis
femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia.
Kurangnya tonus otot abdominal, obesitas, dan kehamilan multipara juga
meningkatkan resiko pada wanita untuk mengalami hernia femoralis. Hernia femoralis
sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia inguinalis, terutama yang
memakai teknik bassini atau soldice yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum
inguinale lebih bergeser keventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Sebagian
besar hernia femoralis berkembang hanya pada satu sisi, tetapi sekitar 15% dari hernia
femoralis bersifat bilateral dan kondisi hernia bilateral cenderung lebih tinggi untuk terjadi
hernia strangulasi, serta sekitar 20% hernia bisa berkembang menjadi hernia inclarserata.
Hernia femoralis sekunder dapat terjadi sebagai komplikasi herniorafi pada hernia
inguinallis yang menyebabkan fasia transversa dan ligamentum inguinale tergeser ke
ventrokranial sehingga kanalis femoralis lebih luas. Hernia femoralis keluar di sebelah
ligamentum inguinale pada fosa ovalis. Kadang-kadang hernia femoralis tidak teraba dari
luar.
d. Diagnosis

 ANAMNESA

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada
waktu melakukan kegiatan menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat
barang dan batuk.Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita dating ke
dokter atau ke rumah sakit dengan hernia strangulate.

 PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak di lipat paha di bawah

ligamentum inguinaloe di medial v.femoralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak
jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat
paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau penderita gemuk.

Tabel 4.1 Pemeriksaan Fisik Hernia

Hernia Ing. Indirek Hernia Ing. Direk Hernia femoralis

Usia Semua umur Orang tua Dewasa & tua

Jenis Terutama Pria Pria dan Wanita Terutama wanita

Kelamin

Lokasi Diatas Lig. Inguinale Diatas Lig. Inguinale Dibawah Lig.

Inguinale

Thumb Test Tidak keluar benjolan Keluar benjolan Keluar benjolan

Finger Test Benjolan di ujung jari Benjolan di sisi jari -

Zieman Dorong jari II Dorong jari III Dorong jari IV

Test
e. Tatalaksana
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Pada umumnya
hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan strangulasi. Prinsip operasi
hernia adalah sebagai berikut:
1. Herniotomi dengan eksisi komplit dari kantong hernia
2. Menggunakan benang yang tidak diserap
3. Hernioplasti dengan reparasi defek fasia tranversalis dengan ligamentum Cooper atau
mesh, dengan tujuan mempersempit annulus femoralis

Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural
sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik pendekatan
secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis. Pada hernia femoralis
dengan inkaserata atau residif sering digunakan teknik pendekatan kombinasi. Pada
pendekatan krural, hernioplasti dapat dilakukan dengan menjahitkan ligamentum
inguinales ke ligamentum cooper, sedangkan pada teknik Bassini melalui region
inguinalism ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati.
Setiap hernia femoralis memerlukan tindakan operasi kecuali bila ada kelainan lokal
atau umum yang merupakan kontra indikasi operasi. Operasi terdiri dari herniotomi disusul
dengan hernioplasti dengan tujuan menjepit anulus femoralis. Operasi dapat dilakukan
dengan cara Lockwood, cara McEvedy, cara Lotheissen.

II.3. Hernia Umbilikalis

a. Definisi
Hernia umbilikalis merupakan penonjolan organ dalam perut keluar dari daerah pusar
akibat kelemahan jaringan penyambung dan otot perut. Hernia umbilikalis sering terjadi pada
anak-anak, namun dapat pula terjadi pada orang dewasa walaupun jarang. Pada anak-anak,
defek seringkali tertutup seiring bertambahnya usia dan tidak membutuhkan tindakan
pembedahan. Pada dewasa, hernia umbilikalis tidak dapat sembuh sendiri dan hanya dapat
diperbaiki dengan tindakan bedah.

b. Etiopatogenesis
Hernia umbilical terjadi disekitar pusar (umbilicus). Banyak bayi yang mengalami
hernia umbilical kecil karena lubang untuk pembuluh darah tidak tertutup secara sempurna.
Ada dua tipe hernia umbilikalis yaitu kongenital (terjadi saat bayi baru lahir) dan didapat.
 Hernia umbilikalis yang didapat berkembang seiring bertambahnya usia atau adanya
cedera yang menyebabkan adanya defek pada otot di bawah atau di sekitar pusar. Kondisi
yang dapat meningkatkan tekanan pada perut dapat pula menyebabkan terjadinya hernia
karena tekanan tersebut dapat merenggangkan daerah tersebut. Adanya kegiatan mengangkat
beban berat juga dapat meningkatkan ukuran defek dan dapat mendorong usus atau organ
dalam perut lainnya ke defek tersebut. Hernia umbilikalis bisa menonjol keluar secara tiba-
tiba. Hal ini sering terjadi pada orang dewasa yang berumur >60 tahun yang diakibatkan
mulai melemahnya otot-otot (American College of Surgeon, 2013).

Faktor risiko yang dapat meningkatkan risiko terjadinya hernia umbilikalis (American
College of Surgeon, 2013):
1. Usia tua
2. Overweight dan Obesitas
3. Mengangkat beban berat
4. Riwayat keluarga
5. Asites
6. Kehamilan atau kehamilan ganda

c. Diagnosis
Gejala hernia umbilikalis, antara lain (American College of Surgeon, 2013):
1. Tonjolan pada daerah perut yang sering bertambah keluar pada saat menangis, batuk
atau mengejan
2. Terasa nyeri dan tekanan pada perut
3. Rasa tidak nyaman pada perut

Hernia umbilikalis bisa didiagnosa saat melakukan pemeriksaan fisik. Terkadang,

pemeriksaan penunjang, seperti ultrasonografi, foto sinar-X perut, CT-Scan, Laboratorium
darah, urinalisa dan EKG (untuk pasien usia >45 tahun) bisa dilakukan untuk melihat apakah
terjadi komplikasi.

d. Tatalaksana
Kebanyakan hernia umbilikalis pada bayi dapat menutup dengan sendirinya pada usia
18 bulan. Menahan hernia dengan koin, pita, pembalut atau alat lain kadang-kadang membuat
pasien lebih nyaman tetapi tidak mengurangi resiko terjepit atau menyebabkan lubang
menutup dan malah akan menyebabkan terakumulasinya mikroorganisme dibawah koin atau
pita tersebut yang akan menyebabkan terjadinya infeksi, oleh karena itu, hal itu tidak
direkomendasikan (Mayo Clinic Staff, 2012).
Indikasi pembedahan hernia umbilikalis pada anak-anak dilakukan, apabila:
1. Hernia terasa nyeri
2. Diameter hernia lebih besar dari 1,5 cm
3. Hernia tidak berkurang ukurannya setelah usia 6-12 bulan
4. Hernia tidak menghilang setelah usia 3 tahun
5. Hernia terjepit cincin hernia (inkarserata) dan hernia strangulata

Sementara hernia pada orang dewasa, pembedahan dianjurkan untuk menghindari

kemungkinan komplikasi terutama jika hernia umbilikalis menjadi lebih besar dan terasa
sakit. Jenis pembedahan tergantung pada ukuran hernia dan lokasinya serta jika termasuk
hernia berulang (kambuh). Pembedahan hanya satu-satunya pengobatan untuk memperbaiki
hernia. Pembedahan dapat dilakukan dengan teknik pembedahan perbaikan terbuka dan
Laparoskopi. Perbaikan dapat dilakukan dengan menggunakan jahitan saja atau dengan
menambahkan jaringan.

III. Herniotomi dan Herniorafi

 Perbaikan terbuka pada hernia (Herniotomi)
Membuat sayatan pada lokasi hernia dan jaringan yang menggelembung di dorong
kembali dengan lembut kedalam perut. Jahitan dan penambahan jaringan (Mesh) digunakan
untuk menutup otot.

 Perbaikan dengan jahitan: Kantong hernia dibuang. Kemudian jaringan disepanjang tepi
otot di jahit bersama-sama. Umbilikus kemudian diperbaiki kembali ke otot. Prosedur ini
sering digunakan untuk kecacatan yang kecil.
 Perbaikan dengan penambahan jaringan (Mesh): Kantong hernia dibuang. Penambahan
jaringan diletakkan pada lokasi hernia. Mesh dipasang menggunakan jahitan yang lebih
kuat pada jaringan disekitar hernia. Mesh memanjang 3-4 cm di luar tepi hernia.
Umbilikus diperbaiki kembali ke otot. Mesh sering digunakan untuk perbaikan hernia
yang besar dan juga mengurangi risiko bahwa hernia akan kembali lagi.

 Untuk semua jenis perbaikan terbuka, kulit bekas letak hernia ditutup menggunakan
jahitan, staples atau lem bedah.
 Perbaikan hernia dengan Laparoskopi (Herniorafi)
 Akan dibuat beberapa tusukan atau sayatan kecil pada perut. Ports atau Trocar
(tabung berongga) akan dimasukkan kedalam tusukan/sayatan. Alat-alat bedah dan
kamera yang menyala diletakkan pada Port. Perut akan mengembang oleh karena gas
karbondioksida yang memudahkan dokter bedah untuk melihat letak hernia. Mesh dapat
dijahit atau menggunakan staples pada otot sekitar hernia. Bekas Port dapat ditutup
dengan jahitan, stapler atau lem bedah.

e. Komplikasi
Untuk anak-anak, komplikasi hernia umbilikalis jarang terjadi. Komplikasi dapat
terjadi ketika jaringan perut yang menonjol terperangkap dan tidak dapat lagi didalam ke
rongga perut. Hal ini akan mengurangi suplai darah ke bagian usus yang terjebak dan
dapat menyebabkan rasa sakit pada umbilikalis dan kerusakan jaringan. Jika bagian usus
benar-benar terputus dari suplai darah (hernia strangulasi) akan menyebabkan
gangren/nekrosis (kematian jaringan). Infeksi dapat menyebar ke seluruh rongga perut,
menyebabkan situasi yang mengancam jiwa.
Orang dewasa dengan hernia umbilikalis lebih mungkin mengalami obstruksi usus.
Pembedahan darurat biasanya diperlukan untuk mengatasi komplikasi ini (Mayo Clinic
Staff, 2012). Selalu ada kemungkinan bahwa hernia bisa kembali, namun untuk pasien
yang sehat, risiko nya untuk hernia rekuren sangat rendah (Malangoni M A., Rosen M J.,
2012).

Komplikasi dari Open dan Laparoscopic Hernia Repair

 Hernia Jenis Lainnya

Hernia Defek kongenital diafragma yang disebabkan oleh gangguan penutupan

Diafragmatika diafragma pada massa embrional. Terdapat dua tipe hernia
diafragmatika yaitu Bochdalek (posterolateral) dan Morgagni
(anteromedial).
Hernia Hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan
epigastrika processus xiphoideus.
Hernia Hernia yang keluar melalui luka operasi yang baru maupun lama.
insisional
Hernia Merupakan hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum.
Scrotalis
 DAFTAR PUSTAKA

Amid PK. Lichstenstein tension-free hernioplasty for the repair of primary and recurrent
inguinal hernias. Dalam: Fitzdibbons RJ, Greenburg AG, eds. Nyhus and Condon’s
Hernia, 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2002. p.151-3.
Fitzgibbons R J, Ahluwalia H S. 2006. Inguinal Hernia. Schwartz Manual of Surgery,
eigth edition. USA: McGraw-Hills Companies. 920-942
Gray Henry, 2000. gray’s anatomy of human body XII. Surface anatomy and surface
markings, Bartleby. Philadelphia.350-351
Kaynak B, Celik F, Guner A, et al. Moloney darn repair versus Lichtenstein mesh
hernioplasty for open inginal hernia repair. Surg Today 2007; 37:958-60

Lutfi Achmad, Thalut Kamardi. 2007. Dinding Perut, Hernia, Retroperitonium, dan
Omentum. Buku Ajar Ilmu Bedah,edisi 3. EGC. 615- 641
Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel RCG, Williams
NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery, 22nd Edition London: ELBS With
Chapmann & Hall; 1995. p.1277 – 90.
Schwartz. Hernia Dinding Abdomen. Dalam: Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah, edisi VI.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. p.509 – 18.
Sjamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC; 2010. p.619 – 36.
Stead LG, et al. First aid for the surgery clerkship, International edition. Singapore: The Mc
Graw-Hill Companies, Inc; 2003. p.307 – 17.
Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
th
W. Steve Eubanks M. D. 2004. Hernia. Sabiston Textbook of Surgery. 16 Edition.
Philadelphia. Elsevier Saunders. 783-800
Way L.W. 2003. Hernia and Other Lesions of Abdominal Wall. Current Surgical
Diagnosis and Treatment, ninth edition. Prentice Hall International Inc. 700-710
Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2007. p.21-5.