BAB I

PENDAHULUAN

Acute scrotal swelling merupakan suatu keadaan timbulnya gejala nyeri dan bengkak
pada skrotum beserta isinya yang bersifat mendadak dan disertai gejala lokal dan sistemik.
Scrotal sweeling dapat disebabkan oleh infeksi dan non infeksi. Salah satu penyebab non infeksi
adalah hernia skrotalis. Hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Hernia scrotalis adalah hernia inguinalis
lateralis (indirek) yang mencapai rongga scrotum.1

Hernia inguinalis lateralis terjadi lebih sering dari hernia inguinalis medialis dengan
perbandingan 2 : 1, dan diantara itu ternyata pria lebih sering 7 kali lipat terkena dibandingkan
dengan wanita. Semakin bertambahnya usia kita, kemungkinan terjadinya hernia semakin besar.
Penelitian dari populasi tertentu didapatkan 10-20 hernia inguinalis per 1000 kelahiran hidup,
dengan perbandingan anak laki-laki dan wanita berkisar 4:1 sampai 10:1 terutama pada seri
kasus dalam jumlah banyak.1

Hal ini dipengaruhi oleh kekuatan otot-otot perut yang sudah mulai melemah. Hernia,
merupakan penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding
rongga bersangkutan. Kita ambil contoh hernia abdomen (perut). Pada hernia abdomen, isi
perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo aponeurotik
(lapisan otot) dinding perut.1,2

Hernia terdiri atas jaringan lunak, kantong, dan isi hernia. Tujuh puluh lima persen dari
seluruh hernia abdominal terjadi diinguinal (lipat paha). Yang lainnya dapat terjadi di umbilikus
(pusar) atau daerah perut lainnya. Hernia inguinalis dibagi menjadi 2, yaitu hernia inguinalis
medialis dan hernia inguinalis lateralis. Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum
(buah zakar), hernia disebut hernia skrotalis.2,3

Berdasarkan paparan di atas, diketahui bahwa begitu pentingnya mengetahui dan

memahami tentang hernia inguinalis agar dapat dilakukan tatalaksana yang tepat. Maka tulisan
ilmiah ini dibuat.
 BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Hernia

Secara umum hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek
atau bagian yang lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia scrotalis, isi perut menonjol
melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut melewati
canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga scrotum. Hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi
hernia.1

2.2 Anatomi

Anatomi Regio Inguinalis

Gambar 1. Dinding Abdomen

Regio inguinal merupakan batas bawah abdomen dengan fungsi yang terdiri atas lapisan
miopaneurotis. Penamaan struktur anatomi di daerah ini banyak memakai nama penemunya
sebagai pengakuan atas kontribusi mereka. Dinding abdomen pada dasar inguinal terdiri dari
susunan multi laminer dan seterusnya. Pada dasarnya, inguinal dibentuk dari lapisan:4

1. Kulit (kutis).

2. Jaringan sub kutis (Camper’s dan Scarpa’s) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua
bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan
dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian
yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck).

3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar
dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Aponeurosis otot obliquus eksternus: dibentuk oleh dua lapisan: superfisial dan profunda.
Bersama dengan aponeurosis otot obliqus internus dan transversus abdominis, mereka
membentuk sarung rektus dan akhirnya linea alba. Aponeurosis obliqus eksternus
menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinal terletak dari spina
iliaca anterior superior ke tuberculum pubicum. Apponeurosis muskulus obliqus
eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah
aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus
superior tulang publis. Lakunare (Gimbernat) merupakan paling bawah dari ligamentum
inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah
SIAS. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada
ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis dan
Colle’s. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis yang berasal dari crus inferior
cincin externa yang meluas ke linea alba.
5. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus, falx
inguinalis (Henle) dan konjoin tendon.

6. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum pectinea

(Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. Fascia transversalis
dianggap sebagai satu kelanjutan dari otot transversalis dan aponeurosisnya. Fascia
transversalis digambarkan oleh Cooper memiliki 2 lapisan dimana salah satunya terletak
sebelum yang lainnya manakala bagian dalamnya lebih tipis dari bagian luar. Ia keluar
dari tendon otot transversalis pada bagian dalam dari spermatic cord dan berikatan ke
linea semilunaris. Ligamentum Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan
dibentuk oleh
ramus pubis dan
fascia.
Ligamentum
Cooper adalah
 titik fiksasi yang penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik
McVay.

7. Preperitoneal space

Preperitoneal space terdiri dari jaringan lemak, limfatik, pembuluh darah dan saraf. Saraf
preperitoneal yang harus diperhatikan oleh ahli bedah adalah nervus cutaneous femoral
lateral dan nervus genitofemoral. Nervus cutaneous femoral lateral berasal dari serabut
L2 dan L3 dan kadang cabang dari nervus femoralis. Nervus ini berjalan sepanjang
permukaan anterior otot iliaca dan dibawah fascia iliaca dan melalui perlekatan sebelah
lateral ligamentum inguinale pada spina iliaca anterior superior. Nervus genitofemoral
biasanya berasal dari L2 atau dari L1 dan L2 atau kadang dari L3. Ia turun di depan otot
psoas dan terbagi menjadi cabang genital dan femoral. Cabang genital masuk ke kanalis
inguinalis melalui cincin dalam sedangkan cabang femoral masuk ke hiatus femoralis
sebelah lateral dari arteri. Ductus deferens berjalan melalui preperitoneal space dari
caudal ke cepal dan medial ke lateral ke cincin interna inguinal. Jaringan lemak dan
limfatik ditemukan di preperitoneal space, dan jumlah jaringan lemak sangat bervariasi.

9. Peritoneum.

10. Superfisial dan deep inguinal ring.

 Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan
terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale. Dinding yang membatasi kanalis inguinalis
adalah:4

 Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya
muskulus obliqus internus.
 Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu
dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral.
 Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan conjoin tendon, dinding posterior
berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.
  Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis dan aponeurosis.
 Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakan defek
normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf “U” dan “V” dan terletak di bagian lateral
dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversus abdominis,
iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darah epigastrik inferior
di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan pada aponeurosis muskulus
obliqus eksternus, berbentuk “U” dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.1,4

Isi kanalis inguinalis pria :

a. Duktus deferens

b. 3 arteri yaitu : Arteri spermatika interna, arteri diferential, arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

d. 3 nervus:

1. Cabang genital dari nervus genitofemoral

2. Nervus ilioinguinalis

3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. 3 lapisan fasia:

1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate.

2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan
fasia otot.

3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Selubung hernia merupakan lapisan-lapisan yang menyelubungi hernia.

 Gambar 2. Kanalis Inguinalis

Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui
annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di annulus inguinalis
eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis. Kantong
hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain
dalam funiculus spermaticus.1

Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke
depan melalui trigonum hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal di inferior, a/v.
epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach ini
dibentuk oleh fascial transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m. transverses abdominis yang
kadang-kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis
ini tidak melalui kanalis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cenderung
longgar.1
 Gambar 3. Bagian dalam regio inguinal

2.3 Epidemiologi
Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia inguinalis dibagi
menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis medialis (direk) dimana hernia
ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis medialis. Sepertiga
sisanya adalah hernia inguinalis medialis.2,5
Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan pada
wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia
ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur.2,5
Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada bayi aterm di
mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia kandungan di bawah 32
minggu.2,5

2.4 Etiologi
 Kongenital
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan,
terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum
ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan processus
vaginalis peritonei. Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami
obliterasi sehingga isi perut tidak dapat melalui kanal tersebut. Namun dalam beberapa hal,
sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu, maka kanalis
inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka biasanya yang kanan juga terbuka.
Dalam keadan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus
terbuka terus ( karena tidak mengalami obliterasi ), akan timbul hernia inguinalis lateralis
kongenital.1,6

 Didapat
1. Anulus inguinalis internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi
hernia.
2. Peninggian tekanan intraabdomen kronik yang dapat mendorong isi hernia melewati
melewati annulus internus yang cukup lebar, seperti batuk kronik, pekerjaan mengangkat benda
berat, hipertrofi prostad, konstipasi, dan asites. Peninggian tekanan intra abdomen juga dapat
membuka kembali kanalis inguinalis.
3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Sehingga insiden hernia meningkat dengan
bertambahnya umur, mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan tekanan intra
abdomen dan jaringan penunjang berkurang kekuatannya. Pada orang yang sehat ada tiga
mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang
berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup annulus inguinalis
internus ketika berkontraksi, dan adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat
menyebabkan terjadinya hernia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang
membatasi annulus internus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intra abdomen tidak tinggi
dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi,
kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga dapat
mencegah masuknya usus kedalam kanalis unguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain
terjadi akibat kerusakan n.iliofemoralis dan n. ilioinguinalis setelah apendektomi.1,6
2.5 Bagian Hernia
Bagian-bagian dari hernia menurut:3
1) Kantong hernia. Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak semua
hernia memiliki kantong, misalnya hernia incisional, hernia adiposa, hernia internalis.
2) Isi hernia: berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia, misalnya usus,
ovarium, dan jaringan penyangga usus (omentum).
3) Pintu hernia: merupakan bagian locus minoris resistance yang dilalui kantong hernia.
4) Leher hernia: bagian tersempit kantong hernia.

Gambar 2.1 Bagian Hernia3

2.6 Klasifikasi Hernia

Menurut sifat dan keadaannya hernia dibedakan menjadi3:
 Hernia reponibel: bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi bila berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan
nyeri atau gejala obstruksi usus.
 Hernia ireponibel: Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.
Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia
 Hernia Inkarserata
Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi
 gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus maupun buang air besar. Secara klinis,
hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase.
 Hernia Strangulata
Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada keadaan
sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan
berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.

Menurut Erickson (2009) dalam Muttaqin 2011, ada beberapa klasifikasi hernia yang
dibagi berdasarkan regionya, yaitu: hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
umbilikalis, dan hernia skrotalis.
 Hernia Inguinalis, yaitu: kondisi prostrusi (penonjolan) organ intestinal masuk ke rongga
melalui defek atau bagian dinding yang tipis atau lemah dari cincin inguinalis. Materi
yang masuk lebih sering adalah usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan
lemak atau omentum. Predisposisi terjadinya hernia inguinalis adalah terdapat defek atau
kelainan berupa sebagian dinding rongga lemah. Penyebab pasti hernia inguinalis terletak
pada lemahnya dinding, akibat perubahan struktur fisik dari dinding rongga (usia lanjut),
peningkatan tekanan intraabdomen (kegemukan, batuk yang kuat dan kronis, mengedan
akibat sembelit, dan lain-lain).
 Hernia Femoralis, yaitu: suatu penonjolan organ intestinal yang masuk melalui kanalis
femoralis yang berbentuk corong dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Penyebab
hernia femoralis sama seperti hernia inguinalis.
 Hernia Umbilikus, yaitu: suatu penonjolan (prostrusi) ketika isi suatu organ abdominal
masuk melalui kanal anterior yang dibatasi oleh linea alba, posterior oleh fasia umbilicus,
dan rektus lateral. Hernia ini terjadi ketika jaringan fasia dari dinding abdomen di area
umbilicus mengalami kelemahan.
 Hernia Skrotalis, yaitu: hernia inguinalis lateralis yang isinya masuk ke dalam skrotum
secara lengkap. Hernia ini harus cermat dibedakan dengan hidrokel atau elevantiasis
skrotum.
 Gambar 2.2 Klasifikasi Hernia2

2.7 Patofisiologi
Kanalis inguinalis dalam kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 dari
kehamilan, terjadi desensus vestikulorum melalui kanal tersebut. Penurunan testis akan
menarik peritoneum ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut
dengan prosesus vaginalis pritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus telah mengalami
obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam
beberapa hal sering belum menutup, karena yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan,
maka kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal yang
terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.2,7
Bila prosesus terbuka sebagian, maka timbul hidrokel. Bila kanal terbuka terus,
karena rosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateral kongenital.
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi karena dengan bartambahnya umur, organ dan
jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup.
Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan yang
menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti batuk-batuk kronik, bersin yang
kuat dan mengangkat barang-barang berat, mengejan. Kanal yang sudah tertutup dapat
terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan
tubuh dan keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang telah
 melemas akibat trauma, hipertrofi prostat, asites, kehamilan, obesitas, dan kelainan
kongenital dan dapat terjadi pada semua.7
Pria lebih banyak dari wanita, karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin. Potensial komplikasi terjadi perlekatan antara isi
hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali.
Terjadi penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk
cincin hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus. Timbulnya
edema bila terjadi nekrosis. Bila terjadi penyumbatan dan perdarahan akan timbul perut
kembung, muntah, konstipasi. Bila inkaserata dibiarkan, maka lama kelamaan akan timbul
edema sehingga terjadi penekanan pembuluh darah dan terjadi nekrosis.7

2.8 Diagnosis
Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
a. Anamnesis
Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada
hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan
menghilang saat berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau
kelingsir. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada
mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang
disertai mual dan muntah baru muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau
strangulasi karena nekrosis.1,2

b. Pemeriksaan fisik
 Pemeriksaan Finger test  menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5, dimasukkan lewat
skrotum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal, penderita disuruh batuk. Bila
impuls diujung jari berarti hernia ingunalis lateralis, bila impuls disamping jari
hernia inguinalis medialis.8
  Pemeriksaan Ziemen test  posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu, hernia
kanan diperiksa dengan tangan kanan, penderita disuruh batuk bila rangsangan pada jari
ke-2 hernia ingunalis lateralis, jari ke-3 hernia inguinalis medialis, jari ke-4 hernia
femoralis.8

 Pemeriksaan Thumb test  anulus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh
mengejan, bila keluar benjolan berarti hernia inguinalis medialis, bila tidak keluar
benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.8

Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak

tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin
ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi
usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal
indirek.8
 c. Pemeriksaan penunjang
 Leukosit > 10.000 – 18.000/mm3
 Serum elektrolit meningkat
 Pemeriksaan radiologis
 Pemeriksaan ultrasonografi juga berguna untuk membedakan hernia incaserata dari
suatu nodus limfatikus patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di
inguinal.
 CT scan dapat digunakan untuk mngevaluasi pelvis untuk mencari adanya hernia
obturator.

2.9 Diagnosis banding

Berikut diagnosis banding dari hernia scrotalis:6

Gambar 3. Diagnosis banding pembesaran scrotum yang lazim dijumpai

2.10 Penatalaksanaan
Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala dan mencegah komplikasi seperti
inkeserasi dan strangulasi. Pengobatan non operatif direkomendasikan hanya pada hernia
yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalah herniotomy: membuka dan
memotong kantong hernia. Hernioplasti: melakukan tindakan memperkecil annulus
inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. 1,2

a. Herniotomy
 Insisi 1-2 cm diatas ligamentum inguinal dan aponeurosis obliqus eksterna dibuka
sepanjang canalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari m.creamester secara
hati-hati sampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan
kembalikan ke kavum abdomen kemudian hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya
melakukan herniotomy.1,2

b. Hernioplasti
Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif. Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil
annulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia
transversa, dan menjahitkan pertemuan antara m. oblikus internus abdominis dan m.
transverses internus abdominis (conjoint tendon) ke ligamentum inguinale poupart menurut
Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m. transverses abdominis, m. oblikus internus
abdominis ke ligamentum cooper menurut McVay.1,2

Gambar. Herniotomi dan Hernioplasti

Indikasi pembedahan: 9,10

- Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan

- Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
- Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi
Pada pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria
tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas,
dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery. Pada anak-anak pembedahan dilakukan
dengan memotong cincin hernia dan membebaskan kantong hernia (herniotomy). Sedangkan
pada orang dewasa dilakukan herniotomy dan hernioraphy, selain dilakukan pembebasan
kantong hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang terbuat dari proline
untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan hernioplasty disebut juga dengan
hernioraphy.

Manajemen Operasi Hernia9,10

Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi epidural atau lokal
dengan sedasi lebih dianjurkan.
Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm). Setelah memotong
fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga mencapai aponeurosis musculus
obliquus eksternus.
Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak pada aspek superior dan
lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari
aponeursis musculus obliquus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal.
Lakukan identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum,
mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley.
Identifikasi kantong hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada aspek anteromedial dari
spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia
direk, kantong hernia ditemukan di trigonum Hesselbach.
Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong dibuka semua isi kantong
hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher
hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia
direk kantong dapat diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar
diakukan eksisi pada kantong.
Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia. Tidak
diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia
pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.

Teknik Hernia Repair

Bassini repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada
tahun 1889, merupakan teknik yang simple dan cukup
efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia
tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot
obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal.
Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada
hernia direk dan hernia indirek.
Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini repair.
Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama
dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus,
otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum
inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan
dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan
aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum
pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari
teknik ini jarang dilaporkan.
McVay (Cooper Ligament) repair. Pada teknik ini terdapat dua komponen penting; repair dan
relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum
Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum
pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada
bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal
pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan
femoralis.
Tension-Free Herniorrhaphy/ Lichtenstein. Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk
untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk
kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi
yang lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.
Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug,
disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada
hernia. Mesh patch ini dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup
berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.
Repair Dengan Laparoskopi. Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan
laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM),
totally ekstraperitoneal (TEP).
2.11 Prognosis
Tergantung dari umur penderita, ukuran hernia serta kondisi dari isi kantong hernia.
Prognosis baik jika infeksi luka, obstruksi usus segera ditangani. Penyulit pasca bedah
seperti nyeri pasca herniorraphy, atrofi testis dan rekurensi hernia umumnya dapat diatasi.2

2.12 Komplikasi

Komplilkasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu
besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.1
Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulasi yang
menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti
pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan
parsial.1
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia.
Timbulnya udem mengakibatkan jepitan semakin bertmbah sehingga suplai darah terhambat.
Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairan transudat serosanguinis.
Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel,
hingga peritonitis.1,4
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah
strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius.
Penderita akan mengeluh nyeri hebat di tempat hernia dan akan menetap karena rangsang
peroitoneal.1
Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali
disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses lokal. Dalam hal ini
hernia strangulate merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identifikasi
 Nama : M.Faisal
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : Palembang, 01 Maret 2014
Pendidikan : TK
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Lorong Kedemangan RT 36/09, Kelurahan 7 Ulu, Palembang, Sumatera
Selatan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Belum Menikah
MRS : 13 Agustus 2019
Ruang : Bedah 2
DPJP : Dr. Gunawan Tohir, Sp. B.
Co-Assistant : Soleha, S. Ked.
No. RM : 57.87.50
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis
Dilakukan alloanamnesis pada hari Kamis, 15 Agustus 2019.
Keluhan Utama
Benjolan pada kantung zakar sebelah kanan sejak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke poliklinik bedah dengan keluhan terdapat benjolan di kantung zakar
kanan yang membesar. Benjolan pertama kali muncul sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya
benjolan sebesar biji kacang hijau lalu semakin membesar hingga sebesar kelereng,
benjolan dapat keluar masuk sendiri. Benjolan keluar pada saat berdiri, namun dapat masuk
sendiri pada saat pasien berbaring. Konsistensi benjolan kenyal. Pasien tidak mengeluh nyeri
pada saat benjolan tersebut keluar. Keluhan nyeri, mual, muntah, dan demam disangkal.
BAB dan BAK biasa.

Riwayat Penyakit Terdahulu:

 Pasien tidak mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat operasi disangkal.
Riwayat trauma sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa pada keluarga juga disangkal.
Riwayat diabetes mellitus, hipertensi, dan asma bronchial disangkal.

Riwayat Kebiasaan:
Riwayat sosial dan ekonomi: baik, ekonomi baik
Riwayat tempat tinggal: di daerah padat penduduk

Pengkajian Nyeri Komprehensif

1. Onset : tidak ada

2. Provokasi : tidak ada
3. Quality : tidak ada
4. Radiation/Region : tidak ada
5. Severity : 0 (tidaknyeri)
6. Treatment : tidak ada
7. Understanding : tidak ada
8. Values : tidak ada
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
 BB : 15 Kg
TB : 105cm
 Tanda Vital
Pernafasan : 20x/menit
Nadi : 90x/menit, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,5ºC
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Keadaan Spesifik
Kepala : normocephali, deformitas (-)
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
refleks cahaya (+/+), pupil isokor kanan kiri
Leher : pembesaran KGB (-/-), massa (-)
Axilla : pembesaran KGB (-/-)
Thorax : simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas
normal
- Jantung : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-),
- Paru : suara nafas vesikuler (+), ronkhi (-),
wheezing (-)
Abdomen : Datar, lemas, Bising usus (+) 6 x/menit
Genitalia Eksterna : Scrotum dextra swelling
Ekstremitas : Akral hangat, deformitas (-), CRT <2

Status Lokalis Genitalis

Inspeksi :Tampak benjolan sebesar kelereng pada scrotum dextra , warna sama dengan
kulit sekitar, permukaan mengkilat, eritema (-), pus (-), sekret (-), jejas
(-),pembesaran vena pada scrotum berbentuk seperti cacing (-),transluminasi
(-)
Palpasi :Teraba benjolan skrotum dextra, konsistensi kenyal, berbatas tegas,
permukaan rata, berbentuk bulat, benjolan dapat dimasukkan, fluktuasi (-),
nyeri tekan (-), panas (-), nyeri saat testis diangkat (-), nyeri berkurang saat
 testis diangkat (-), bentukan seperti kumpulan cacing di dalam kantung yang
berada disebelah cranial testis (-),
Pemeriksaan khusus pada palpasi :
Finger test (+) teraba benjolan pada ujung jari pemeriksa
Thumb test (-) tidak teraba benjolan pada proyeksi annulus inguinalis internus
Ziemen test(+) : teraba benjolan pada jari ke 2 proyeksi annulus inguinalis internus

Auskultasi : Bising usus (+) pada benjolan di skrotum dextra.

3.4 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan Darah Rutin
Hb : 10,0 g/dl (N : 11-14 g/dl)
Leukosit : 8.000 mm³ (N : 5000-14000/mm³)
Trombosit : 318.000 mm³ (N :250.000-550.000/mm³)
Hematokrit : 40% (N : 35 - 42%)
Waktu perdarahan : 3” (N : 1 – 6 detik)
Waktu pembekuan : 10” (N : 10 – 15 detik)

3.5 Diagnosis Banding

 Acute Scrotal swelling et causa hernia scrotalis dextra
 Acute Scrotal swelling et causa Hidrokel dextra
 Acute Scrotal swelling et casusa Varikokel dextra
 Acute Scrotal swelling et causa Epididimitis dextra
 Acute Scrotal swelling et causa Torsio testis dextra
 Acute Scrotal swelling et causa Tumor testis dextra

3.6 Diagnosis Kerja

Acute Scrotal swelling et causa Hernia scrotalis dextra reponible.

3.7 Penatalaksanaan
Non Farmakologis :
  Tirah baring
 Observasi tanda vital
Farmakologis :
 IVFD RL gtt XX/menit
 Inj.ceftriaxone 2x1 gr

Operatif : Herniotomy
Edukasi Pasien :
- Kurangi aktifitas mengangkat berat, mengedan dan kegiatan lain yang dapat
meningkatkan tekanan perut.
- Meminta pasien agar batuk tidak terlalu keras.

3.8 Komplikasi
 Hernia scrotalis inkarserata dextra
 Hernia scrotalis strangulata dextra

3.9 Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam: bonam
Quo ad sanasionam : bonam

BAB IV
ANALISIS KASUS
 Seorang anak, usia 5 tahun datang dengan keluhan adanya benjolan sejak 1 tahun
yang lalu. Awalnya benjolan sebesar biji kacang hijau lalu semakin membesar hingga
sebesar kelereng, benjolan dapat keluar masuk sendiri. Benjolan keluar pada saat berdiri,
namun dapat masuk sendiri pada saat pasien berbaring. Konsistensi benjolan kenyal.
Pasien tidak mengeluh nyeri pada saat benjolan tersebut keluar. Keluhan nyeri, mual,
muntah, dan demam disangkal. BAB dan BAK biasa.
Riwayat penyakit dahulu dan riwayat dalam keluarga yang memiliki keluhan yang
sama tidak ada.
Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan nadi 90x/menit, pernapasan 20x/ menit dan
suhu axilla 36,5°C. Pada pemeriksaan tanda vital tidak didapatkan kelainan.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan adanya massa pada skrotum kanan ukuran
sebesar kelereng , warna sama dengan kulit sekitar, permukaan mengkilat, eritema (-), pus
(-), sekret (-), jejas (-), transluminasi (-). Pada palpasi didapatkan benjolan skrotum kanan,
konsistensi kenyal, berbatas tegas, permukaan rata, benjolan dapat dimasukkan, fluktuasi
(-), nyeri tekan (-), panas (-), nyeri saat skrotum diangkat (-), nyeri berkurang saat skrotum
diangkat (-).
Untuk mencari kemungkinan penyebab pada kasus ini, maka dilakukan beberapa
pemeriksaan yaitu Finger Test didapatkan benjolan teraba di ujung jari, Ziemann’s Test
terdapat benjolan pada jari II dan Thumb Test benjolan tidak keluar. Maka pada kasus ini
dipikirkan adanya suatu hernia inguinalis lateralis dextra reponibel yang turun ke skrotum.
Hernia didefinisikan sebagai penonjolan sebagian organ atau jaringan melalui lubang
alamiah ataupun abnormal dalam selaput pembungkus, membran, otot, atau
tulang.Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek
melibatkan dinding abdomen, pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis lateralis
disebut juga hernia indirek, karena keluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian
hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis, dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari
annulus inguinalis ekternus. Apabila hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini
disebut hernia skrotalis.
Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah benjolan di lipatan paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah
berbaring. Dengan berlalunya waktu, sejumlah hernia turun ke dalam skrotum sehingga
skrotum membesar. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya di daerah
epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium
pada waktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Omentum yang
terperangkap di dalam kantung hernia dapat menyebabkan gejala nyeri abdomen yang
kronis. Nyeri hebat yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau sudah terjadi
inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.
Insidens inguinalis pada bayi dan anak tidak diketahui pasti, penelitian dan populasi
tertentu didapatkan 10-20 hernia inguinalis per 1000 kelahiran hidup, dengan perbandingan
anak laki-laki dan wanita berkisar 4:1 sampai 10:1 terutama pada seri kasus dalam jumlah
banyak. Sebagian besar hernia inguinalis ditemukan pada sisi kanan. Penelitian
mendapatkan pada anak laki-laki 60% hernia inguinalis terdapat pada sisi kanan, 30% sisi
kiri, dan 10% bilateral. Insidens hernia inguinalis bayi premature mencapai 30% dengan
angka inkarserasi lebih dari 31%. Pada pasien ini, hernia ditemukan pada skrotum kanan.
Faktor risiko pada kasus ini tidak ditemukan. Pasien tidak memiliki riwayat keluarga
hernia atau lahir dengan berat badan lahir rendah. Prematuritas merupakan factor risiko
yang paling sering menyebabkan peningkatan insidens hernia inguinalis. Dalam suatu
penelitian hernia inguinalis didapatkan sebanyak 7% pada bayi laki-laki usia kehamilan
kurang dari 6 minggu, dan hanya 0,6% pada bayi laki-laki lahir dengan usia kehamilan
lebih besar dari 36 minggu. Penelitian lain mendapatkan angka 30% insidens hernia pada
bayi dengan berat badan lahir kurang, dari insidens hernia inguinalis didapatkan
meningkat. Karena faktor risiko lain seperti terdapat riwayat keluarga dengan hernia
inguinalis, penyakit kistik fibrosis, dislokasi panggul congenital dan defek kongenital
dinding abdomen. Terdapat juga peningkatan insidens hernia inguinalis pada bayi dengan
kelainan jaringan ikat (Ehler-Danlos Syndrome) dan kelainan mukopolisakarida (Hunter
Huler Syndrome). Maka kemungkinan risiko pada kasus ini masih idiopatik.
Patofisiologi yang melandasi pada kasus ini adalah dimulai dari embriologinya.
Perjalanan Gonands mencapai skrotum pada usia janin 28 minggu mengikuti
gubernakulum (terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu). Pada annulus internus kanalis
inguinalis, divertikulum peritoneum yang disebut proseus vaginalis melekat pada bagian
anteromedial testis, kemudian secara bersamaan melalui kanalis inguinalis dan annulus
eksternus mencapai skrotum. Prosesus vaginalis yang melekat dengan testis kemudian
menjadi tunika vaginalis, sisanya mengalami obliterasi sehingga hubungan rongga
peritoneum dengan kanalis inguinalis tertutup. Secara umum disepakati obliterasi terjadi
pada fase terahir kehamilan. Kegagalan penutupan sisa prosesus vaginalis tersebut
menimbulkan berbagai kelainan di daerah inguinal seperti hernia dan hidrokel. Apabila
hernia berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis.
Anak lebih besar diperiksa dalam posisi berdiri atau berbaring kemudian dibuat
tekanan abdomen meningkat melalui batuk atau meniup balon akan terlihat benjolan
diderah inguinal. Dalam menegakkan diagnosis hernia inguinalis tidak perlu pemeriksaan
penunjang kecuali terdapat keraguan dengan kelainan lain seperti undensensus testis, testis
retraktil. Pemeriksan penunjang dikerjakan hanya untuk persiapan tindakan pembedahan.
Hernia scrotalis tidak dapat hilang sendiri, sehingga langkah operatif adalah
pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa
ditegakkan, untuk menghindarkan resiko inkarserasi (12-15%), terutama pada bayi
premature dan anak usia dibawah 1 tahun insidens mencapai 31%. Secara umum
pembedahan hernia inguinalis anak dikerjakan dengan pembiusan umum, bahkan terhadap
bayi premature pembiusan dengan pemsangan pipa endotrakeal sangat penting untuk
mengamankan jalan nafas dan mencegah bayi jatuh ke dalam distress pernafasan.
Berdasarkan teori, pada anak-anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin hernia
dan membebaskan kantong hernia (herniotomy). Pada anak-anak, operasi hernia terbatas
dengan memotong kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak-
anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak diserta dengan
kelemahan dinding abdomen. Sehingga pada kasus ini direncanakan untuk dilakukan
herniotomi dengan pembiusan general anestesia.
Prognosis ad vitam pada pasien ini adalah bonam karena penyakit ini sudah
didiagnosis dan tidak mengancam nyawa. Prognosis ad functionam pada pasien ini adalah
bonam karena dengan tindakan operatif maka dapat mereposisi usus kembali ke keadaan
semula.
 BAB V
PENUTUP

5.1 Simpulan
 Hernia inguinalis merupakan jenis hernia yang paling sering ditemukan pada bayi dan
anak. Hernia inguinalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga daripada hernia inguinalis
medialis. Salah satu hernia inguinalis lateralis adalah hernia scrotalis. Diagnosis dapat dilakukan
secara klinis dan pemeriksaan fisik tanpa membutuhkan pemeriksaan penunjang. Herniotomi
pada anak dengan hernia scrotalis sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakkan.
Pembedahan hernia inguinalis lateralis pada anak-anak merupakan tindakan sederhana hanya
untuk memotong cincin hernia dan membebaskan kantong hernia (Herniotomy).

DAFTAR PUSTAKA
1. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth
edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
2. Townsend, Courtney M. 2014. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery.
17thEdition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217
3. Syamsuhidayat, R, and Wim de Jong, (2012), Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, 706-
710, EGC, Jakarta.

4. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta : EGC
5. Nicks, Bret A. 2012. Hernias. Diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview#showall pada tanggal 20
Agustus 2019.
6. Brunicardi, F. Charles., dkk. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th ed. United
States: The McGraw-Hill Companies.
7. Brunicardi, F Charles. 2015. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth
edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
8. Inguinal Hernia: Anatomy and
Managementhttp://www.medscape.com/viewarticle/420354_4 diakses pada 20 Agustus
2019.
9. Cook, John. 2010. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital. Switzerland. WHO. 151-156.
10. Brunicardi, et al. 2006. Schwartz’s Manual Surgery 8th edition. New York: McGraw-Hill