Dokter Penanggung Jawab :

Dokter Muda :

Tanggal/Hari :

Pukul :
Status Psikiatrikus FK-UMP

Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis Kelamin : Alamat :
Pekerjaan :

ALLOANAMNESIS
Nama : Pendidikan :
Umur : Agama :
Jenis kelamin : Alamat :
Pekerjaan : Hub.Dengan Pasien :

Sebab Utama :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Premorbid :

Riwayat Keluarga :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Perkawinan:

Riwayat Pekerjaan :

Status Ekonomi :

Status Pem.Fisik : Sensorium :

o
TD : mmHg, Nadi : x/menit, RR : x/menit, Temp : C

Status Neurologikus :

Status Psikiatrikus :

Keadaan Umum :

Keadaan Spesifik :
 Perhatian : Memusatkan :
Mempertahankan :
Mengalihkan :

 Orientasi : Waktu :
Orang :
Tempat :
  Penampilan :

 Sikap :
 Psikomotor :
 Bicara :
 Mood :
 Afek :
 Proses Pikir :
 Isi Pikiran :
 Persepsi :
 RTA :
 Tilikan :

Diagnosis Multiaksial
Aksis I :
Aksis II :
Aksis III :
Aksis IV :
Aksis V :

Terapi :

MRS :

Timeline :