PEMBAHASAN

I. Definisi
Presentasi bokong atau letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak
memanjang dengan kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah
kavum uteri.
II. Etiologi
Penyebab terjadinya presentasi bokong belum diketahui secara jelas, tetapi
terdapat beberapa faktor risiko sebagai berikut.
A. Kelainan dari Ibu
1. Kelainan uterus
 Terjadinya penyimpangan rongga uterus oleh septum atau jaringan fibroid
sehingga dapat menyebabkan presentasi bokong.
 Tumor pada uterus yang akan mendesak uterus sehingga terjadi perubahan
bentuk uterus.
2. Kelainan panggul
 Pintu atas panggul yang terlalu luas atau sempit dapat mengganggu fiksasi
kepala janin.
3. Kelainan dari jumlah air ketuban
 Polihidramnion merupakan kondisi dimana jumlah air ketuban relatif banyak
sehingga janin dapat bergerak bebas sehingga fiksasi kepala terganggu.
Distensi rongga uterus oleh cairan amnion yang berlebihan dapat
menyebabkan presentasi bokong.
 Oligohidramnion merupakan kondisi dimana jumlah air ketuban terlalu sedikit
sehingga gerakan janin terbatas yang menyebabkan terhalangnya versi spontan
dari janin.
4. Kelainan implantasi plasenta
 Plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri akan menyebabkan luas
ruangan di daerah fundus menjadi berkurang sehingga dapat terjadi presentasi
bokong.
 Plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala ke pintu atas panggul.
5. Multiparitas
 Terjadi relaksasi uterus sehingga mengakibatkan uterus cenderung lebih
elastis dibandingkan ibu yang tidak multiparitas sehingga janin berpeluang
besar bergerak bebas dan berputar posisi hingga minggu ke-37 dan seterusnya.
B. Kelainan dari janin
1. Bayi prematur
 Usia kehamilan kurang lebih 32 minggu dengan kondisi berat janin masih di
bawah normal atau ukuran janin masih kecil dan jumlah air ketuban relatif
lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa sehingga
janin dapat menempatkan diri dalam presentasi bokong.
2. Kehamilan ganda
 Kehamilan ganda membatasi ruang yang tersedia untuk perputaran janin
sehingga salah satu janin atau lebih memilih presentasi bokong.
3. Kelainan bentuk kepala
  Kondisi janin dengan kelainan bentuk kepala seperti hidrosefalus, anensefalus,
dan mikrosefalus akan mengakibatkan kepala kurang sesuai dengan bentuk
pintu atas panggul sehingga janin dapat berputar mencari posisi yang lebih
nyaman.

III. Klasifikasi Presentasi Bokong

A. Frank breech (presentasi bokong murni)
Presentasi bokong dengan kondisi kedua kaki terangkat ke atas sehingga
ujung kaki setinggi bahu atau kepala janin. Saat dilakukan pemeriksaan dalam hanya
bokong yang dijumpai sebagai bagian terbawah.
B. Complete breech (presentasi bokong kaki sempurna)
Presentasi bokong dengan kondisi kedua kaki dan tangan menyilang
sempurna. Saat dilakukan pemeriksaan dalam akan dijumpai kedua kaki yang berada
di samping bokong.
C. Incomplete breech (presentasi bokong kaki tidak sempurna)
Presentasi bokong dengan kondisi hanya satu kaki di samping bokong,
sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas.

IV. Diagnosis
Diagnosis presentasi bokong dapat ditegakkan dengan pemeriksaan luar,
pemeriksaan dalam dan pemeriksaan penunjang.
A. Data subjektif
Seringkali wanita hamil dengan presentasi bokong mengatakan bahwa
pergerakan anak teraba di bagian perut bawah, di bawah pusat, dan sering merasa
benda keras (kepala) mendesak tulang iga. Apabila wanita tersebut pernah hamil
maka kehamilan dengan presentasi bokong akan terasa berbeda dengan kehamilan
sebelumnya karena terasa penuh di bagian atas dan gerakan terasa lebih banyak di
bagian bawah.
B. Data objektif
1. Inspeksi
Biasanya tidak dijumpai tanda yang spesifik.
2. Palpasi
a. Leopold I : teraba bagian kepala janin yang keras dan bulat, serta
mudah digerakkan pada fundus uteri.
b. Leopold II : teraba punggung janin berada di satu sisi abdomen dan
bagian kecil janin pada sisi lain.
c. Leopold III : teraba bokong janin yang lunak dan agak bulat
d. Leopold IV : setelah terjadi engagement, menunjukkan posisi bokong
yang mapan di bawah simfisis
3. Auskultasi
 Umumnya bunyi jantung janin ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilicus.
4. Pemeriksaan dalam
Sebelum inpartu, sedikit yang dapat diperoleh dari pemeriksaan dalam
terhadap presentasi dan posisi janin. Apabila telah terjadi inpartu, pemeriksaan
dalam diperlukan untuk menentukan jenis dan posisi janin presentasi bokong. Jika
janin presentasi bokong akan teraba sacrum, anus, kedua tuberositas iskiadika,
dan setelah terjadi penurunan lebih lanjut, genitalia eksterna dapat dikenali.
Apabila menemukan lubang kecil tanpa tulang, tidak ada hisapan, terdapat
mekonium, kesimpulannya adalah anus. Apabila menemukan tumit, sudut 90 o
dengan jari-jari rata, maka hal tersebut adalah kaki.
5. Pemeriksan penunjang
Apabila masih ada keragu-raguan dengan pemeriksaan luar dan dalam,
harus mempertimbangkan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG).
Pemeriksaan USG digunakan untuk memastikan perkiraan klinis presentasi
bokong dan bila mungkin untuk mengidentifikasi adanya anomali janin.

V. Penatalaksanaan
A. Penanganan dalam kehamilan
1. Knee chest position (KCP)
Tujuan KCP adalah diharapkan bokong janin yang telah turun bebas
kembali sehingga terjadi versi spontan janin. Usia kehamilan yang dianjurkan
untuk dilakukan KCP adalah 30-32 minggu.
2. Versi luar
Sebagian besar panduan merekomendasikan dilakukan versi luar untuk
merubah presentasi bokong menjadi presentasi kepala. Tindakan ini dapat
dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu pada nulipara dan 37 minggu pada
multipara.
Sebelum melakukan versi luar, diagnosis, letak, dan presentasi janin harus
pasti serta denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Versi luar dilakukan
dengan kekuatan ringan tanpa paksaan.
B. Penanganan dalam persalinan
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan spontan (spontaneous breech)
Yaitu janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri (cara
bracht). Ibu dalam posisi litotomi, sedangkan penolong berdiri di depan vulva,
bayi dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri. Setelah anak lahir, perawatan dan
pertolongan selanjutnya dilakukan seperti pada persalinan spontan
pervaginam pada presentasi belakang kepala.
b. Ekstraksi parsial (manual aid)
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan
sebagian lagi dengan tenaga penolong. Bayi dilahirkan secara spontan sampai
batas umbilikal, kemudian seluruh tubuh bayi dilahirkan dengan pertolongan
aktif. Kemudian,
1) Melahirkan bahu dan lengan beberapa cara yaitu:
a) Mueller
- Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan dan
lengan depa dilahirkan dengan mengait lengan di bawahnya.
- Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki ke atas.

b) Klasik
- Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin
sehingga perut janin mendekati perut ibu.
- Bersamaan dengan itu, tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam
jalan lahir dengan jari telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada
fossa cubiti, kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
- Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki
janin diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke
bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan
cara yang sama lengan dapat dilahirkan.

c) Lovset
- Badan janin dipegang secara femuro-pelvis dan sambil dilakukan
traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran,
sehingga bahu belakang menjadi bahu depan
- Sambil melakukan traksi, badan janin diputar kembali ke arah yang
berlawanan setengah lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik
sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan
dapat dilahirkan.
 2) Melahirkan kepala
a) Mauriceau
Masukkan jari penolong ke dalammulut bayi untuk
menambah fleksi kepala bayi, kemudian letakkan tubuh bayi
dengan menunggang pada lengan penolong. Tangan yang lain
memegang pada tengkuk bayi sambil menundukkan kepala bayi
agar tetap fleksi.

b) Naujoks
Satu tangan memegang leher bayi dari depan, tangan lain
memegang leher dari belakang pada bahu tarik bayi ke bawah
dengan bantuan penolong lain menekan dari atas simfisis
c) Prague terbalik
Digunakan jika ubun-ubun kecil berada dekat sakrum dan
muka bayi menghadap simfisis.
c. Ekstraksi totalis
Dilakukan jika seluruh badan bayi masih berada di dalam jalan lahir.
Tindakan ini dilakukan bila ada indikasi darurat. Indikasi ekstraksi totalis
yaitu gawat janin, tali pusat menumbung, persalinan macet. Mortalitas anak
dengan tindakan ini sangat tinggi, sehingga sangat disarankan untuk dilakukan
sectio caesarea (SC).
Ada 2 cara melakukan ekstraksi totalis yaitu:
1) Ekstraksi kaki: jika kaki yang turun, maka dilakukan tarikan dnegan
memegang kaki yang turun
2) Ekstraksi bokong: dilakukan jika bokong telah turun memasuki rongga
panggul

2. Persalinan perabdominal (sectio caesarea)

Sangat dianjurkan untuk memperkecil morbiditas dan mortalitas pada
bayi, dilakukan pada keadaan sebagai berikut.
a. Presentasi bokong dengan bayi besar >4000 gram
b. Presentasi bokong dengan bayi besar panggul sempit dan kelainan panggul
lain
c. Presentasi bokong dengan posisi kepala hiperekstensi
d. Presentasi bokong belum inpartu dan keadaan ketuban pecah dini
e. Presentasi bokong dengan disfungsi uterus
f. Presentasi kaki atau incomplete breech
g. Janin prematur
h. Permintaan untuk sterilisasi
i. IUGR
j. Presentasi bokong dengan trauma pada persalinan sebelumnya dan nilai sosial
anak yang tinggi