REFLEKSI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal datang : 14 Oktober 2021

II. Anamnesis
A. Keluhan Utama
Pasien P0A2 berusia 39 tahun datang ke poliklinik obsgyn RSUD Dr.
Tjitrowardojo mengatakan ingin USG. Haid terakhir tanggal 30/09/2021 sampai
dengan 13/10/2021. Pasien merasakan nyeri saat haid. Sebelumnya, pasien pernah
2 kali datang ke poliklinik obsgyn pada tanggal 15/07/2019 dan 05/12/2020.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien P0A2 berusia 39 tahun mengatakan ingin USG. Haid terakhir
tanggal 30/09/2021 sampai dengan 13/10/2021. Pasien merasakan nyeri saat haid.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien P0A2 berusia 39 tahun telah terdiagnosis pada tanggal 15/07/2019
sebagai mioma uteri dd adenomiosis dan kista coklat sinistra, P0A0. Kemudian,
tanggal 05/12/2020 terdiagnosis sebagai mioma uteri dan kista ovari dengan
ukuran 7 x 4,5 cm. Pasien menolak operasi.
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, maupun TBC
disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma, alergi, maupun TBC
disangkal.
E. Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun
 Siklus : teratur (21 hari)
Durasi : 7 – 10 hari
F. Riwayat Pernikahan
Pernikahan I : selama ± 11 tahun dengan suami sekarang
G. Riwayat Obstetri : P0A2
Hamil I : abortus
Hamil II : tidak diketahui secara jelas
H. Riwayat Kontrasepsi KB :-
I. Riwayat Antenatal Care :-
J. Riwayat Sosioekonomi :-
K. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
- Riwayat minum obat herbal untuk kista ovari

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah: 127/79 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,6o C
Data antropometri
Berat badan : 53,5 kg
Tinggi badan : 156 cm
IMT : 21,98 kg/m2
B. Status Generalisata
Kepala : CA (-/-), SI (-/-)
Leher : tidak dilakukan
 Thoraks : vesikuler (+/+)
Abdomen : BUN (+) dbn
Ekstremitas : Akral hangat (+), CRT < 2 detik
C. Status Obstetri
1. Pemeriksaan Dalam :-

IV. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

B. Diagnosis
Adenomiosis dan kista coklat, infertil 12 tahun, P0A2

C. Tatalaksana
Tidak diberikan obat karena pasien mengatakan sudah memiliki obat. Pasien
telah diberikan saran, tapi belum bisa menerima saran dari dokter.
 PEMBAHASAN

I. Definisi
Adenomiosis merupakan kelainan ginekologi jinak, dengan kondisi dimana
jaringan yang melapisi uterus atau rahim (endometrium) ditemukan di dalam
miometrium. Ciri khasnya adalah penetrasi progesif stroma dan kelenjar endometrium
ke dalam miometrium yang diikuti dengan hiperplasia otot polos dan perubahan
lingkungan imun lokal.

II. Patogenesis
Patogenesis adenomiosis belum diketahui dengan jelas sampai saat ini.
Kelenjar endometrium dan stroma muncul di jaringan otot (miometrium) uterus. Saat
endometrium menerobos miometrium, jaringan endomentrium akan melapisi
miometrium. Seiring dengan berkembangnya adenomiosis, uterus membesar secara
difus dan terjadi hipertrofi otot polos. Kadang-kadang elemen kelenjar berada dalam
lingkup tumor otot polos yang menyerupai mioma disebut adenomioma.
Jaringan endometrium pada miometrium dapat tumbuh dan mengakibatkan
perdarahan. Adenomiosis mungkin hanya melibatkan satu bagian uterus saja,
misalnya fundus uteri. Adenomiosis biasanya melibatkan bagian belakang rahim atau
seluruh rahim dapat membesar oleh adenomiosis.
Pola mikroskopik dijumpai adanya pulau-pulau endometrium yang tersebar
dalam miometrium. Endometrium ektopik dapat memperlihatkan adanya perubahan
seiring dengan adanya siklus haid, umumnya jaringan ini bereaksi dengan estrogen,
tapi tidak dengan progesteron. Peningkatan respons terhadap estrogen ini
mempermudah terjaidnya proses invaginasi dan perluasan adenomiosis. Jaringan
adenomiosis juga mengandung enzim aromatase dan enzim estrogen sulfat yang
menghasilkan estrogen untuk menstimulasi pertumbuhan dan ekspansi jaringan
endometrium abnormal dan stromanya ke miometrium.
Penyebab adenomiosis sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.
Kemungkinan disebabkan adanya erupsi dari membrana basalis dan disebabkan oleh
trauma berulang, persalinan berulang, operasi sesar ataupun kuretase. Beberapa faktor
risiko lain yang ditemukan berpotensi meningkatkan risiko kejadian adenomiosis
mencakup endometritis kronis, aborsi, trauma uterus dari kelahiran, dan
hiperesterogenisme.
III. Diagnosis
Seiring dengan bertambah beratnya adenomiosis, gejala klinis yang dapat
timbul adalah menoragia, dismenorea, dan pembesaran uterus. Ketiga gejala klinis
tersebut cukup mengarahkan ke dugaan adenomiosis, tapi diagnosis akan lebih pasti
jika ditegakkan dengan analisis jaringan histologi. Riwayat penyakit penting
ditanyakan berupa riwayat obstetrik dan ginekologi.
Menoragia atau hipermenorea adalah perdarahan haid dengan jumlah darah
lebih banyak dan/atau durasi lebih lama dari normal dengan siklus yang normal
teratur. Hal ini mungkin disebabkan oleh gangguan kontraksi miometrium akibat
adanya fokus-fokus adenomiosis ataupun makin bertambahnya vaskularisasi di dalam
uterus. Dismenorea adalah nyeri saat haid, biasanya dengan rasa kram dan terpusat di
abdomen bawah. Gejala ini semakin lama akan semakin memberat karena adanya
gangguan kontraksi miometrium yang disebabkan oleh pembengkakkan prahaid dan
perdarahan haid di dalam kelenjar endometrium. Nyeri pelvis kronis juga dapat
terjadi.
Saat pemeriksaan dalam akan dijumpai uterus yang membesar secara merata,
biasanya nyeri tekan, dan sedikit lunak disebut tanda Halban. Infertilitas jarang
dikeluhkan pasien dengan adenomiosis. Saat ini, semakin banyak wanita yang
memutuskan untuk menunda kehamilan, adenomiosis mulai sering ditemui pada
wanita usia muda.
Pemeriksaan USG (ultrasonografi) dilakukan untuk melihat adanya uterus
yang membesar secara difus dan gambaran penebalan dinding uterus terutama bagian
posterior dengan fokus-fokus ekogenik, rongga endometriosis eksentrik, adanya
penyebaran dengan gambaran hiperekoik, kantung-kantung kistik 5-7 mm yang
menyebar menyerupai gambaran sarang lebah.
Pemeriksaan MRI (magnetic resonance imaging) ditemukan adanya penebalan
dinding miometrium yang difus dan penebalan zona junctional ke lapisan otot. Zona
junctional adalah lapisan terdalam dari lapisan miometrium yang tampak jelas di
mikroskop cahaya. Penebalan zona junctional terjadi karena adanya proliferasi miosit
lapisan bawah yang tidak terkoordinasi disebut keadaan hiperplasia zona junctional
yang kemungkinan meningkatkan risiko miometrium terhadap kejadian adenomiosis.
Akan tetapi, pemeriksaan MRI memiliki biaya yang mahal.
Diagnosis pasti adenomiosis adalah dengan melakukan pemeriksaan patologi
anatomi yang menggunakan bahan spesimen histerektomi. Ditemukan adanya pulau-
pulau endometrium yang tersebar dalam miometrium. Konsistensi uterus keras dan
tidak beraturan pada potongan permukaan terlihat cembung dan mengeluarkan serum,
 jaringan berpola trabekula atau gambaran kumparan dengan isi cairan kuning
kecoklatan atau darah.

IV. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan adenomiosis dapat dibagi menjadi dua pendekatan, yaitu
dengan medikamentosa dan pembedahan.
Bila pasien masih ingin mempunyai anak dan usia muda, maka pertimbangan
yang perlu dilakukan adalah melakukan pengobatan hormonal GnRH agonis selama 6
bulan dengan/atau disertai penanganan bedah reseksi minimalisasi jaringan
adenomiosis, dilanjutkan dengan program teknologi reproduksi berbantu seperti IVF
(fertilisasi in vitro). Pasien tetap diedukasi untuk bisa hamil.
A. Medikamentosa
1. Wanita yang mengalami dismenorea dapat diatasi dengan pemberian obat
anti-inflamasi non steroid (OAINS).
2. Pengobatan hormonal GnRH agonis, hanya bersifat sementara. Pemberian
GnRH agonis selama 6 bulan, dapat memperbaiki keluhan nyeri dan
pembesaran uterus, tetapi keluhan akan muncul kembali 6 bulan setelah
pengobatan dihentikan.
3. Aromatase inhibitor untuk menghambat enzim aromatase yang menghasilkan
estrogen.
4. Penggunaan IUD yang mengandung hormon progesteron yang mengandung
levonorgestrel, dapat mengurangi gejala dismenorea dan menoragia.
B. Pembedahan
1. Reseksi Parsial Adenomioma
Adenomioma merupakan saat ketika adenomiosis terlokalisir.
Beberapa alasan mengapa operasi ini harus dipikirkan dengan matang adalah
pasien ingin mempertahankan rahimnya, perawatan medis telah gagal,
dismenorea yang berat, menoragia yang berat, dan pasien tidak dapat hamil
atau mengalami keguguran yang berulang.
Adenomioma biasanya terletak pada dinding posterior uterus. Eksisi
parsial adenomioma dapat dilakukan, tapi akan sulit untuk mengeksisi
sepenuhnya. Penjahitan luka eksisi dapat menjadi sulit dilakukan karena
jaringan di sekitarnya biasanya rapuh dan tidak mampu menahan jahitan
dengan mudah.
2. Histerektomi
 Histerektomi merupakan penatalaksanaan definitif bernilai diagnostik
yang dilakukan pada wanita yang tidak membutuhkan fungsi reproduksi. MRI
dibutuhkan dalam mengevaluasi lokasi dan ekstensi dari adenomiosis sebelum
pembedahan. Uterus dapat menjadi sangat besar dan melekat ke usus (rektum
dan sigmoid) yang membuat histerektomi menjadi sulit untuk dilakukan.
Uterus juga dapat menjadi sangat vaskular menyebabkan perdarahan
selama operasi sehingga pasien mungkin perlu untuk diberikan GnRH
analogis untuk beberapa bulan agar mengurangi vaskularisasi tersebut.

V. Prognosis
Adenomiosis tergantung pada produksi estrogen sehingga menopause akan
menjadi obat yang alami serta tidak meningkatkan kemungkinan perkembangan
kanker. Namun, karena lapisan endometrium telah menyerang miometrium, jaringan
endometrium ini mungkin bisa berkembang menjadi kanker endometrium pada
peristiwa yang langka.