CASE REPPORT SESSION

G3P2A0 PARTURIEN ATERM KALA I FASE AKTIF DENGAN

GEMELI, ANAK I PRESENTASI BELAKANG KEPALA, ANAK
II LETAK KEPALA
diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Ilmu Kebidanan dan
Kandungan di RS dr. Slamet Garut

Oleh:
Galih Trissekti, S.Ked
12100114002
Pembimbing:
dr. Helida Abas, Sp.OG

ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RUMAH SAKIT DR. SLAMET GARUT
2015

Identitas Pasien
Nama
: Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia

: 35 Tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SD

Status

: Menikah

Suku

: Sunda

No.CM

: 767463

Tgl. Masuk

: 5 Mei 2015

Jam Masuk

: 02.35 WIB

Anamnesa
Keluhan Utama

: Mulas-mulas

Anamnesa Khusus

G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin

sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya
cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari
jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia
kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.
Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)
pada keluarga ayah.
Riwayat Obstetri
Kehamil
an ke1
2
3

Cara
Cara
Hidup/
BB
JK Usia
kehamilan persalinan
mati
Rumah
Paraji
Aterm
Spontan
3000gr
P
6 th
Hidup
Rumah
Paraji
Aterm
Spontan
3100gr
L
4 th
Hidup
-----------------------------------Hamil saat ini---------------------------------------------Tempat

Penolong

Keterangan Tambahan
Pernikahan

Menikah pertama kali.

Istri : Usia Nikah 28 tahun, SD , IRT
Suami : Usia Nikah 33 tahun, SMP, Swasta

Haid

HPHT
Siklus Haid
Lama Haid
Nyeri Haid
Banyak Haid
Menarche

: 7 Agustus 2014
: Teratur
: 5 7 Hari
: Tidak
: Biasa
: 14 Tahun

Prenatal Care

Dilakukan di
Jumlah kunjungan
Terakhir PNC

: Bidan
: 5 kali
: 1 hari yang lalu.

Kontrasepsi Terakhir

Pil
Akseptor KB sejak tahun 2013 sampai 2014
Alasan berhenti : ingin memiliki anak

Keluhan Selama Hamil :

Riwayat Penyakit Terdahulu:

Status Praesense

Kesadaran
: compos mentis
Tekanan darah: 120/80 mmhg
Nadi
: 90 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36,5oC
Kepala
: konjungtiva anemis: -/Sclera icterik: -/Thorax
o Cor
: bunyi jantung normal, regular, murur -, gallop -.
o Pulmo : VBS ka=ki, wheezing -/-, ronkhi -/Abdomen
: cembung, lembut
2

Hepar dan Lien: sulit dinilai

Ekstremitas : tidak ada edema dan tidak ada varices.

Status Obstetrik
Pemeriksaan luar
Tinggi fundus uteri / lingkar perut: 42 / 112 cm
Letak Anak
: (I) kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di
HIS
DJJ

perut kiri ibu

: 2 5x/10menit, lama 40 detik.
: Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit

Pemeriksaan dalam

Vulva
Vagina
Portio
Pembukaan
Ketuban
Bag.terendah

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tipis dan lunak
: 6 7 cm
:+
: kepala, St 0

Pemeriksaan Penunjang
5 Mei 2014, Darah Rutin:

Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit

: 11,4 g/dl
: 35 %
: 8.710 /mm3
: 257.000 /mm3
: 3,83 juta/mm3

Diagnosis
G3P2A0 parturien aterm kala I fase aktif dangan Gemeli, anak I presentasi
belakang kepala, anak II letak kepala.
Rencana pengelolaan/tindakan (planning)

USG

Obs. KU,TTV,HIS,BJA

Infuse RL 500 cc 20 gtt/min

Rencana persalinan pervaginam

Observasi

03.00 HIS (+) DJJ (I) 154x/min (II) 155x/min

04.00 HIS (+) DJJ (I) 149x/min (II) 145x/min

05.00 HIS (+) DJJ (I) 150x/min (II) 154x/min

06.00 HIS (+) DJJ (I) 155x/min (II) 149x/min

07.00 HIS (+) DJJ (I) 145x/min (II) 150x/min

08.00 HIS (+) DJJ (I) 132x/min (II)135x/min

Pembukaan 7 8
Drip oxytocin 5 IU dalam RL

Laporan Persalinan
Tanggal 5 Mei 2015:
HIS (+) pasien ingin mengedan.
Pemeriksaan dalam: vulva dan vagina tidak ada kelainan; portio tidak teraba;
pembukaan lengkap.
Jam 09.05 WIB bayi ke I lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi
segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa
ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 51 cm. Anus (+). BB: 3.350 gr
A/S: 5/7. NP: 2153
Jam 09.15 WIB bayi ke II lahir spontan dengan presentasi belakang kepala. Bayi
segera menangis, muka dibersihkan, tali pusat di klem lalu dipotong, bayi dibawa
ke ruang perinatologi. Jenis kelamin: laki-laki. PB: 46 cm. Anus (+). BB: 2.300 gr
A/S: 6/7. NP: 2153
Ibu mendapatkan induxin 1 ampul
Jam 09.25 WIB plasenta lahir spontan lengkap. TFU 2 jari dibawah pusat.
Kontraksi baik. Perdarahan 200 cc, dilakukan eksplorasi, atas indikasi
perdarahan perineum di hecting. Ibu mendapat methergin 1 amp/IV.
Diagnosis Akhir: P3A0 partus maturus spontan pada gemeli dengan augmentasi
drip oksitosin dan insersi IUD.
Follow Up

Tanggal
/jam
6 Mei 2015

Catatan
S/ tangan kesemutan dan panas
O/KU : CM
TD : 100/70 mmHg
N : 84x/menit
R : 20x/menit
S : 35,5oC
Mata: Ca -/-, SI -/ASI : -/Abdomen: datar, lembut, nyeri tekan -,
muscle defense -, Pekak samping/pekak
pindah -/TFU :
2 jari dibawah pusat
Kontraksi: Baik
Perdarahan: Sedikit
Lokhia:
Rubra
Luka perineum: tertutup
BAB/BAK: -/+
A/ P3A0 partus maturus spontan gemeli
dengan augmentasi drip oytocin dan insersi
IUD

Instruksi
P/
Cefadroxil 2x500mg
Asam mefenamat 3x500mg
Sf 1x1
Cek residu urin

Permasalahan
1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini sudah
benar?
2. Apakah prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?
Pembahasan
1. Diagnosis dan prosedur diagnostik pasien pada kasus ini.
Anamnesis
- Perut yang lebih membesar, tidak sesuai dengan usia kehamilan.
- Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu
- Ada riwayat hamil kembar di keluarga ayah.
Inspeksi dan Palpasi
-

Teraba 2 bokong di daerah fundus

Bagian bagian kecil lebih banyak teraba di perut kiri ibu
Gerakan bayi lebih banyak dirasakan di beberapa area

Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung di 2 tempat yang agak berbeda dengan

perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit.

Pemeriksaan Luar
Tinggi fundus uteri / lingkar perut: lebih besar dari usia kehamilan

o Letak Anak:

Teraba adanya 2 bokong pada leopold I

Teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu

o DJJ :

Terdapat 2 denyut jantung janin dengan selisih 13 denyut permenit

Masalah ibu

Kecemasan ibu
Kekuatan His berkurang akibat uterus meregang terlalu besar.
Meningkatnya perdarahan pascapersalian, karena penggunaan oksitosin
untuk akselerasi atau induksi

Masalah janin

Kelainan pertumbuhan janin

Pertumbuhan salah satu janin terhambat

Penanganan umum
USG untuk melihat posisi bayi dalam kandungan, jumlah kantong amnion,
mengkonfirmasi umur kehamilan bayi, dan evaluasi kesejahteraan janin.
KEHAMILAN KEMBAR (GEMELLI)
Kehamilan gemelli ialah kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan ganda disebabkan karena terjadinya dua atau lebih fertilisasi, dari
fertilisasi tunggal yang diikuti oleh kegagalan pembelahan zigot, atau dari
gabungan keduanya.1
Kahamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan dapat berupa kehamilan kembar (2 janin), triplet (3 janin), kuadriplet
(4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang
semakin jarang.2
Etiologi dan Faktor Risiko
Terdapat beberapa faktor risiko untuk terjadinya kehamilan kembar di antaranya
sebagai berikut:1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ras
Paritas
Umur
Preparat kesuburan/Obat-obatan induksi ovulasi
Fertilisasi in vitro
Herediter

Klasifikasi
Faktor yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terebentuk,
menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta
seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat terjadi setelah
blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi kehamilan kembar
dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan terjadi kehamilan
kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak terbentuk, maka akan terjadi
kembar dempet dalam berbagai bentuk.1
1. Monozigot
7

Muncul dari suatu ovum tunggal yang dibuahi dan kemudian membagi dua
struktur yang sama, masing-masing dengan potensi utuk berkembang
menjadi suatu individu yang terpisah. Hasil akhir dari proses ini
tergantung pada kapan pembelahan tersebut terjadi.
a) Pembelahan 72 jam pertama setelah pembuahan
Dua embrio, dua amnion, dan dua korion, akan terjadi kehamilan
diamniotik dan dikoriotik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang
berbeda atau suatu plasenta tunggal menyatu.
b) Pembelahan antara hari ke 4 dan ke 6 setelah pembuahan
Dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantung yang terpisah,
dengan korion bersama.
c) 8 hari setelah pembuahan
Amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan 2
embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar
monoamniotik, monokorionik.
2. Dizigotik
Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang disebabkan dari 2
ovum yang terpisah. Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum
dan dua sperma.1
3. Conjoined twins
Kembar dimana janin melekat satu dengan yang lainnya.
4. Superfekundasi
Pembuahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada dua
kali koitus yang dilakukan pada jarak waktu yang pendek.3
5. Superfetasi
Kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau bulan setelah
kehamilan pertama.

Perbedaan Monozigotik dan Dizigotik

Perbedaan
Monozigot
Dizigot
Jenis kelamin
Sama
Sama/tidak
Mata, telinga, gigi,
Sama
Berbeda
kulit
Ukuran antropologik
Sama
Berbeda
Sidik jari
Sama
Sama
Tangan dominan
Sama/kidal
Sama
Plasenta
Satu/dua
Dua terpisah/bersatu
Korion
Satu/dua
Dua
Amnion
Satu/dua
Dua
Rupa
Sama
Berbeda
Mekanisme Kembar Monozigotik

Pertumbuhan janin
9

Berat badan janin pada kehamilan kembar llebih ringan daripada

kehamilan tunggal pada umur kehamilan yang sama. Sampai usia kehamilan 30
minggu kenaikan berat badan janin kembar sama dengan janin kehamilan tunggal.
Berat badan satu janin pada kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan
daripada kehamilan tunggal. Berat badan bayi baru lahir yang kembar kurang dari
2500 gram, pada triplet kurang dari 2000 gram, dan untuk kuadriplet kurang dari
1500 gram.3
Letak dan Presentasi
Pada umumnya janin kembar tidak besar dan cairan amnion lebih banyak
dari pada biasanya, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin.
Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
dari letak lintang berubah jadi letak sungsang atau kepala. Berbagai kombinasi
letak, presentasi dan posisi bisa terjadi, yang paling sering dijumpai adalah:3

Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%)

Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%)

Keduanya presentasi bokong (8-10%)

Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%)

Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%)

Dua-duanya lintang (0,2-0,6%).

Tanda dan Gejala1

1) Uterus lebih besar (>4cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2) Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
3)
4)
5)
6)
7)

edema atau obesitas

Teraba 3 bagian besar janin
Ballotement lebih dari 1 fetus
Polihidramnion
Banyak bagian kecil yang teraba
Denyut jantung janin lebih dari 2 dengan jarak berjauhan, dan perbedaan

kecepatannya paling tidak 8 detak per menit.

8) Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan bayi.

Diagnosis
10

Anamnesis
-

Riwayat adanya keturunan kembar

Mendapat pengobatan infertilitas
Uterus yang membesar lebih dari 4 cm dari kehamilan tunggal
Gerakan janin lebih banyak

Pemeriksaan Klinis
a) Inspeksi dan palpasi

Kesan uterus lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.

Gerakan-gerakan janin terasa lebih sering.

Bagian-bagian kecil teraba lebih banyak.

Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotemen.

b) Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan

dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut permenit atau bila
dihitung bersamaan terdapat selisih 10.

Pemeriksaan Penunjang
a) Rontgen foto abdomen: tampak gambaran 2 janin.
b) Ultrasonografi

Bila tampak 2 janin atau dua jantung yang berdenyut yang telah dapat
ditemukan pada trimester 1.

Dengan pemeriksaan USG yang teliti kantung gestasional yang

terpisah dapat diidentifikasi pada awal kehamilan kembar. Identifikasi
masing-masing kepala fetus harus bisa dilakukan dalam bidang tegak
lurus sehingga tidak terukur dengan potongan lintang badan janin

dengan kepala janin kedua.2

Pada kehamilan kembar dikhorioni, jenis kelamin berbeda plasenta
terpisah dengan dinding pemisah yang tebal >2mm atau twin peak
sign dimana melekat pada dua buah plasenta menjadi satu.1

11

Pada kehamilan monokhorionik mempunyai membran pemisah yang

sangat tipis sehingga terlihat sampai trimester kedua. Tebal membaran

< 2mm.1
c) Laboratorium
Karena pada hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada 2
plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi rekasi kehamilan bisa
positif,kadang-kadang sampai 1/200.
Nilai hematorkrit, Hb dan jumlah sel darah merah menurun,
berhubungan dengan penigkatan volume darah. Kebutuhan Fe melebihi
kebutuhan maternal untuk mensuplai Fe pada trismeter kedua.1
Diagnosis Banding
Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus lebih besar dari usia kehamilan
antara lain sebagai berikut:
-

Fetus multipel
Elevasi uterus karena distensi urinaria
HPHT tidak akurat (kesalahan data)
Hidramnion
Mola Hidatidosa
Kehamilan dengan Mioma uteri (tidak terdengarnya 2 denyut jantung
pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar
digerakkan, lokasinya yang tak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat
membedakan kedua hal tersebut).3

Komplikasi
o Terhadap ibu

Kemungkinan terjadinya hidroamnion bertambah 10 kali lebih besar.

Frekuensi pre-eklamsia dan eklamsia lebih sering.

Karena uterus yang membesar, ibu akan mengeluh sesak nafas, sering
miksi, serta terdapat edema dan varises pada tungkai dan vulva.

Dapat terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta

sesudah anak pertama lahir.

o Terhadap janin

Kemungkinan terjadinya bayi prematur akan tinggi.

12

Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasenta, maka angka
kematian bayi kedua tinggi.

Sering terjadi kesalahan letak janin, yang akan mempertinggi angka

kematian janin.
Komplikasi
Ibu
Anemia
Hipertensi
Partus prematurus
Atonia uteri
Perdarahan paca persalinan

Anak
Hidramnion
Malprestasi
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ketuban pecah dini
Pertumbuhan janin terhambat
Kelainan bawaan

Komplikasi lain terhadap janin yang dapat terjadi antara lain:3

Hyaline membrane disease

Bayi kembar yang dilahirkan sebelum usia kehamilan 35 minggu
dua kali lebih sering menderita HMD dibandingkan dengan bayi tunggal
yang dilahirkan pada usia kehamilan yang sama. Prevalensi HMD
didapatkan lebih tinggi pada kembar mono dibandingkan dengan kembar
dizigotik. Bila hanya satu bayi dari sepasang bayi kembar yang menderita
HMD, maka bayi kedua cenderung menderita HMD dibandingkan bayi
pertama.

Asfiksia saat kelahiran

Bayi dari kehamilan multiple memiliki peningkatan frekuensi
untuk mengalami asfiksia saat kelahiran dengan sebab prolapsus pusat,
plasenta previa dan ruptur uteri sehingga menyebabkan asfiksia ringan.

13

Twin to twin transfusion syndrome

Darah ditransfusikan dari satu kembar (donor) ke dalam vena
kembar lainnya (resipien) sedemikian rupa sehingga donor menjadi
anemic dan pertumbuhannya terganggu, sementara resipien menjadi
polisitemik

dan

mungkin

mengalami

kelebihan

sirkulasi

yang

bermanifestasi sebagai hidrops fetal. Menurut ketentuan, terdapat

perbedaan Hb 5 g/dl dan 20% berat badan pada sindrom ini.
Kematian kembar donor dalam uterus dapat mengakibatkan
thrombus fibrin di seluruh ateriol yang lebih kecil milik kembar resipien.

Kembar siam
Apabila pembentukan dimulai setelah cakram mudigah dan
karung amnion rudimeter sudah terbentuk tetapi cakram mudigah tidak
sempurna akan terbentuk kembar siam.

IUGR
Pada kehamilan kembar pertumbuan dan perkembangan salah
satu atau kedua janin dapat terhambat. Semakin banyak janin yang
terbntuk maka kemungkinan terjadinya IUGR semakin bsar.

Resume Kasus
G3P2A0 merasa hamil 9 bulan, mengeluhkan mules-mules yang semakin
sering dan semakin kuat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluarnya
cairan jernih dari jalan lahir disangkal ibu. Keluarnya lendir beserta darah dari
jalan lahir disangkal ibu. Gerakan janin dirasakan ibu pertama kali sejak usia
kehamilan 5 bulan (4 bulan yang lalu) dan banyak dirasakan sampai sekarang.
Saat ini ibu merasa kehamilannya kembar. Riwayat hamil kembar di keluarga (+)
pada keluarga ayah.
HPHT tanggal 7 Agustus 2014 dan datang ke ruang bersalin pada tanggal
5 Mei 2015. Usia kehamilan ibu sekarang dilihat dari HPHT ialah 38-39 minggu
sehingga diketahui bahwa usia kehamilan cukup bulan (aterm).
Pemeriksaan luar didapatkan TFU: 42 cm; lingkar perut 112 cm; letak anak: (I)
kepala (II) kepala, teraba lebih banyak bagian kecil di perut kiri ibu. HIS: 2
14

5x/10menit, lama 40 detik. DJJ: Reguler; (I) 153x/menit (II) 140 x/ menit.
Pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan: 6 7 cm; Ketuban: (+). Bag.terendah:
kepala, kepala, St 0. Diagnosis pada pasien ini adalah: G3P2A0 parturien aterm
kala I fase aktif anak I presentasi belakang kepala, anak II letak kepala.
2. Prosedur penanganan pasien pada kasus ini sudah benar?
Keputusan untuk melahirkan anak pertama dan kedua dengan persalinan
pervaginam sudah tepat. Baik anak pertama dengan presentasi belakang kepala
maupun anak kedua dengan letak kepala dapat lahir secara spontan pervaginam.
Pengelolaan Gemeli
Antenatal

Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan

mencegah komplikasi yang timbul, bila diagnosis telah ditegakkan
pemeriksaan ulangan harus lebih sering.

Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya

dihindari, karena akan merangsang partus prematurus.

Pemakaian korset gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan supaya lebih
ringan.3

Persalinan

Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa dan di
tolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis.

Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah
dll.

Biasanya 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila anak kedua terletak membujur,
ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras
keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak kedua seperti biasa.

Waspadalah atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

15

Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi
prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara
caesar.

Indikasi seksio saesarea hanya pada:

o Janin pertama letak lintang
o Bila terjadi prolaps tali pusat
o Plasenta previa
o Terjadi interlocking pada letak janin 69, anak pertama letak sungsang dan
anak kedua letak kepala

Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Quo ad vitam : ad bonam bagi ibu, ad bonam bagi bayi
Quo ad fungsionam : ad bonam bagi bayi, ad bonam bagi ibu
- Fungsi reproduksi
Ad bonam, karena tidak dilakukan sterilisasi hanya menggunakan KB
-

IUD.
Fungsi menstruasi dan seksual
Ad bonam, karena hanya butuh waktu untuk pemulihan luka pada
perineum, tidak ada hal lain yang menyebabkan rusaknya genitalia
eksterna maupun interna.

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J, editors. William
obstertics. 24th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2014.
2. Soepardiman M. Ilmu Kebidanan. Edisi ketiga. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo; 1997.
3. Mochtar R. Sinopsis Obsterti. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit buku kedokteran
EGC; 1998.

17