BAB II KASUS

A. Identitas Pasien Nama Usia Agama Suku/bangsa Pekerjaan Alamat Nomor CM : Ny. I : 27 tahun : Islam : Jawa : Ibu Rumah Tangga : Wangor, Banyumas : 183498

Tanggal/Jam Masuk : 27 Agustus 2012/pukul 14.00 WIB

B. Anamnesis (anamnesis dilakukan secara autoanamnesis)

1. Keluhan Utama Terasa mengganjal dikemaluan. 2. Keluhan Tambahan Kontraksi (-), Nyeri saat BAK (+), Dispareuni (+), 3. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang via poli obsgyn GIIPIA0 (HPHT : 20 April 2012, HPL : 27 Januari 2013). Pasien mengatakan terasa mengganjal dan ada benjolan dikemaluan sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan ini dirasakan semakin membesar selama kehamilan. Pasien juga mengeluhkan nyeri saat
BAK dan nyeri saat berhubungan dengan suaminya.

Pasien belum pernah memeriksakan keluhan ini sebelumnya, riwayat pengobatan juga disangkal, namun karena gejala yang ditimbulkan semakin menganggu, maka pasien berobat ke poli obsgyn RS Wijayakusuma.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah mengalami keluhan yang sama ketika kehamilan anak pertama dan benjolan pecah ketika proses persalinan. -

Penyakit Jantung Penyakit Paru Penyakit Ginjal Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Paru Penyakit Ginjal Penyakit Hipertensi Penyakit Kencing Manis Penyakit Kencing Manis

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

6. Riwayat Obstetrik G11 PI A0 Anak pertama jenis kelamin laki-laki, lahir spontan, berat badan lahir 2790 gram. 7. Riwayat Menstruasi
-

Lama haid Siklus haid

: 7 hari : teratur tidak ada

8. Riwayat Pernikahan

Dismenorrhea :

Menikah 1 kali, lama pernikahan 22 tahun. 9. Riwayat KB Tidak ada

10. Riwayat Ginekologi

Tidak ada. 11. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien sebagai Ibu rumah tangga, suami pasien masih aktif sebagai tentara angkatan darat. Kesan : Sosial ekonomi menengah ke bawah. C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum Kesadaran GCS Vital sign Tekanan darah Nadi Respirasi Rate Suhu Tinggi badan Berat badan Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorokan Leher :: 48 kg : Mesosefal : Konjungtiva palpebra mata kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada skela ikterik pada mata kanan dan kiri : tidak ada otorrhea, tidak ada nyeri tekan mastoid : Tidak ada deviasi septum, tidak keluar sekret : Tidak ada gusi berdarah, bibir tidak sianosis : Tidak ada pembesaran tonsil, faring tidak hiperemis : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfonodi, tidak teraba massa Thorax : 110/70 mmHg : 82 kali/ menit : 22 kali/ menit, regular : 36,8 C : tampak sakit sedang : compos mentis : E4V5M6

Paru : Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakan dada simetris (tidak ada gerakan nafas yang tertinggal), tidak ada retraksi spatium intercostalis. Palpasi Perkusi Auskultasi : Gerakan dada simetris, vocal fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada seluruh lapang paru : Suara dasar nafas vesikuler, tidak terdapat ronkhi basah kasar di parahiler dan ronkhi basah halus di basal pada kedua lapang paru, tidak ditemukan wheezing. Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis pada dinding dada : Teraba ictus cordis, kuat angkat di SIC V, 2 jari medial LMC sinistra : Batas jantung kanan atas SIC II LPSD Batas jantung kanan bawah SIC IV LPSD Batas jantung kiri atas SIC II LPSS Batas jantung kiri bawah SIC V LMCS Auskultasi : S1>S2 reguler, tidak ditemukan murmur, tidak ditemukan gallop. Abdomen Inspeksi Perkusi Palpasi Auskultasi Ekstremitas : distend abdomen (-) : Timpani : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-), defans muskular (-). : Bising usus dalam batas normal.

Reflek fisiologis Reflek patologis

+normal/+normal

+normal/+normal

Pemeriksaan Lokal
Abdomen : TFU : setinggi pusat. Ballotemen (+).

Genitalia eksterrna : pada inspeksi vulva vagina tampak adanya massa sebesar telur ayam. Pemeriksaan Dalam (Vaginal Touche): VV: Ada massa sebesar telur ayam, Portio: Lunak dan licin, Uterus : kesan hamil, adnexa : TAK, Fluksus (-).

D. Diagnosa G11 PI A0 Hamil + 18 minggu, dengan Kista Vagina. E. Plan 1. Pemeriksaan Darah Lengkap Hasil Laboratorium tanggal 27 Agustus 2012 Darah Lengkap Hb Leukosit Hematokrit Trombosit Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah Glukosa sewaktu W. pembekuan W. perdarahan 2. : 32 : 29 : 33 (15-37 U/L) (30-65 U/L) (14,98-38,0 mg/dl) : 11,1 : 5.900 : 35,1% : 179.000 (12 16 g/dl) (4.800 10.800 / L) (37 47 %) (150.000 450.000 /L)

: 0,91 (0,60-1,20 mg/dl) : 117 ( 200 mg/dl) : 5-15(2- 6) : 3 (1 3)

Pemeriksaan USG

Janin tunggal, hidup intrauterin, punggung kiri, DJJ (+), Plasenta di korpus grade I, cairan ketuban cukup. F. Sikap Pasien sudah diperiksa oleh dr. Puji, SpOG dengan diagnosa kista vagina, direncanakan Ekstirpasi Kista hari Selasa, 28 Agustus 2012. Pasien masuk ruang rawat inap kebidanan bangsal Nusa Indah pada hari Senin, 27 Agustus 2012. Operasi ekstirpasi kista dilaksanakan hari selasa, 28 Agustus pukul 09.30 WIB, selesai pukul 10.00 WIB. G. Laporan Operasi Jenis anestesi Nama Operasi Diagnosa preoperatif Diagnosa post operatif Laporan Operasi

: GA : Ekstirpasi Kista : Kista Vagina : Kista Vagina

Penderita telentang dengan posisi litotomi di meja operasi dalam keadaan narkose (GA) Disinfeksi vulva dan sekitarnya dengan betadine dan alkohol Pasang duk steril dibawah bokong penderita Insisi elips pada dinding kista vagina Lakukan ekstirpasi kista Jahit lapis demi lapis dengan surgicril 2.0. Jahit mukosa vagina dengan surgicril 2.0. Tutup dengan kasa betadine

H. Post Operasi 1. Kondisi post operasi Kondisi post operasi pasien baik, dalam keadaan sadar di ruang rawat inap, bangsal Nusa Indah. 2. Intstruksi Post Operasi
Infus D5 : RL = 1:1 28 tpm.

 Ganti kassa bethadine besok pagi. Pasien sudah diperbolehkan untuk pulang besok paginya. Urine bag bisa dilepas dihari kedua. Perawatan dirumah: ganti kassa bethadine. Kontrol 3 hari berikutnya untuk melepas kateter. 3. Pemeriksaan patologi anatomi Tidak dilakukan pemeriksaan Patologi anatomi I. Prognosis Dubia ad bonam Follow Up

Tanggal

28 Agustus 2012 Pusing dan mual Nyeri post operasi

29 Agustus 2012

Keluhan

Keadaan umum Kesadaran Vital sign - TD - Nadi - Suhu - Pernapasan Pemeriksaan fisik

Tampak sakit ringan Compos mentis

Baik Compos mentis

110/70 mmHg 80 x/menit 36,5 c 16 x/menit

o

120/70 mmHg 78 x/menit 36,7 o c 19 x/menit

Nyeri (+) TFU setinggi pusat DJJ (+) 155 x/menit Luka bekas operasi : tertutup kassa, basah Terapi Tirah baring IVFD RL 28 tpm IVFD D5 20 tpm Ganti kassa bethadine

Nyeri (-) TFU setingi pusat DJJ (+) 150 x/menit Luka bekas operasi: tertutup kassa, kering

Urin Bag dilepas

Kesan

Perbaikan (+)

Perbaikan (+), Pasien boleh pulang