Presentasi Kasus II

Terapi Insomnia Primer dengan Akupunktur

Oleh : Presentan : Shelly, dr., MSi Opponen : Surja Tanurahardja, dr., MPH. Moderator : Johanes E.G.,dr.,SpPK Tanggal : 23 Februari 2008

Program Penyetaraan Dokter Spesialis Akupuntur

2008

I. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Tanggal berobat II. Anamnesis 1. Keluhan utama Sulit tidur 2. Riwayat penyakit sekarang Sejak 2 bulan yang lalu, os merasa sulit tidur. Os mulai masuk ke tempat tidur sejak pukul 22 tetapi baru bisa tertidur pada pukul 1 pagi. Os kemudian terbangun sekitar jam 5 pagi dan tidak dapat tidur kembali. Os merasa tidurnya tidak pulas. Hal tersebut terjadi setiap hari. Oleh karena sulit tidur, os sering mengantuk dan merasa pekerjaannya terganggu. Os mulai merasa sulit tidur sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya. Saat ini os mulai merasa bisa menghadapi permasalahan dengan rekan sekerjanya. Os belum pernah ke dokter untuk keluhan ini sebelumnya. Os tidak mau mengkonsumsi obatobatan untuk mengatasi gangguan tidurnya karena takut menjadi tergantung pada obatobatan. 3. Riwayat penyakit dahulu Riwayat maag sebelumnya (+) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat merokok, minum alkohol, dan menggunakan obat-obatan lainnya tidak ada Riwayat cemas, jantung berdebar-debar tidak ada Riwayat penurunan berat badan > 1 kg/ minggu tidak ada Riwayat keringat malam tidak ada
2

: Nn. L : 60 tahun : perempuan : Kristen : pegawai swasta : Jl Kreshna no 20 Bandung : 6 September 2007

Riwayat penyakit serupa sebelumnya tidak ada Riwayat menderita penyakit berat sebelumnya atau dirawat di rumah sakit tidak ada.

4. Riwayat penyakit dalam keluarga Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada Ayah dan Ibu menderita hipertensi

5. Profil pasien Pasien tidak menikah dan tinggal bersama dengan adik perempuannya yang juga tidak menikah dan seorang pembantu rumah tangga. Pasien adalah sekretaris senior. Kehidupan sosial baik. Tidak ada masalah perekonomian. Riwayat persalinan normal, riwayat tumbuh kembang, tidak didapatkan adanya kelainan. Menopause terjadi saat penderita berusia 52 tahun. 6. Keluhan sistemik sistem lokomotor sistem respiratorius sistem kardiovaskuler sistem digestivus sistem urogenitalia sistem hemopoetik sistem saraf : kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua belah tangan : sering merasa tegang di bagian pundak : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : kadang-kadang perut terasa kembung : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan

sistem endokrin & metabolisme : tidak ada keluhan

III. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan fisik umum Kesadaran : kompos mentis

3

Keadaan umum dan tanda vital

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan Keadaan umum Keadaan gizi Tinggi badan Berat badan Bentuk badan

: 150/80 : 92 kali/menit : 36,7 oC : 20 kali/menit : baik : baik : 155 cm : 53 kg : dalam batas normal

Cara berjalan dan mobilitas : baik Pemeriksaan kulit: Warna Lesi primer Lesi sekunder Perubahan lokal : kuning langsat : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Pemeriksaan kepala, mata, telinga, hidung, rongga mulut, dan tenggorokan Kepala Mata Telinga Hidung Mulut dan tenggorokan Bibir dan rongga mulut Gigi geligi Lidah Tenggorokan Pemeriksaan leher Pergerakan leher normal, jugular venous pressre tidak meningkat Pemeriksaan toraks Bentuk tulang dada normal
4

: bentuk kepala normal, rambut tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, : dalam batas normal : dalam batas normal : : dalam batas normal : baik : otot lidah berwarna merah, pergerakan lidah normal, selaput lidah putih agak tebal : dalam batas normal

Paru Jantung

: perkusi sonor, auskultasi VBS kiri sama dengan kanan, tidak didapatkan adanya ronkhi atau wheezing baik pada paru kiri maupun kanan : batas-batas normal, tidak jelas ada pembesaran. Bunyi jantung I dan II reguler, tidak didapatkan adanya murmur maupun gallop

1.6 Pemeriksaan abdomen dan pelvis Hati Limpa Ginjal Usus Dubur Genitalia eksterna : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar, nyri ketok pinggangg -/: bising usus (+) normal : tidak tampak adanya kelainan : dalam batas normal

1.7 Pemeriksaan dorsal tubuh Tulang belakang tampak normal, kedua belahan tubuh tampak simetris, tidak didapatkan adanya kiposis, skoliosis, maupun lordosis. Pada perabaan tidak didapatkan adanya benjolan atau kelainan pada tulang belakang 1.8 Pemeriksaan ekstremitas Konstitusi otot Pergerakan otot Refleks tendon Sensibilitas : normal : aktif dan pasif dalam batas normal : biceps +/+, triceps +/+, lutut +/+, achiles +/+ refleks patologis tidak ada : dalam batas normal

2. Pemeriksaan fisik khusus akupunktur medik 2.1 Pemeriksaan titik nyeri spontan : tidak ada 2.2 Pemeriksaan titik nyeri pasif Daerah wajah-kepala-leher-kuduk Daerah toraks atas Daerah ekstremitas superior Daerah toraks bawah : titik Jianjing (GB 21) kanan dan kiri : tidak ada : tidak ada : tidak ada
5

Daerah lumbosakral Daerah ekstremitas inferior

: tidak ada : tidak ada

3. Pemeriksaan penunjang 3.1 Pemeriksaan laboratorium (tanggal 28 Oktober 2007) Hemoglobin Leukosit LED Hematokrit GDP Choleterol total Cholesterol HDL Cholesterol LDL Trigliserid Asam urat : 12 g/dL : 7.600/ L : 24 mm : 38 % : 96 mg/dL : 190 mg/dL : 35 mg/dL : 95 mg/dL : 100 mg/dL : 4,6 mg/dL

3.2 Pemeriksaan radiologi tidak ada 3.3 Pemeriksaan lain : tidak ada IV. Resume dan analisis pemeriksaan 4.1 Resume Os, perempuan, 60 tahun, datang dengan keluhan sulit tidur sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan setiap hari sejak memiliki masalah dengan rekan sekerjanya Waktu yang diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam. Os merasa tidurnya tidak pulas. Pekerjaan os sering terganggu karena mengantuk. Keluhan lain yang kadang-kadang diderita oleh pasien adalah gangguan lambung dan tegang di daerah pundak. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah sistol tinggi, tetapi riwayat darah tinggi sebelumnya tidak ada walaupun riwayat tekanan darah tinggi pada orang tua ada. Hasil pemeriksaan laboratorium dalam batas normal.

4.2 Analisis data dan diferensial diagnosis Banyak orang memiliki kesulitan tidur. Survei tahun 1995 oleh Gallup menunjukkan bahwa 49% orang dewasa tidak puas dengan tidurnya, setidaknya 5 malam per bulan. Insomnia berhubungan dengan penurunan kualitas kerja dan peningkatan kecelakaan lalu lintas, serta angka rawat inap di rumah sakit. Biaya yang diestimasikan harus dikeluarkan karena penurunan efektivitas kerja dan kecelakaan kerja yang berhubungan insomnia melebihi 100 trilyun dolar per tahun.1,2,3,4 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) mendefinisikan insomnia sebagai keluhan mengenai kuantitas, kualitas, atau waktu tidur setidaknya 3 kali dalam seminggu minimal 1 bulan. Peneliti lain mendefinisikan insomnia sebagai waktu yang diperlukan untuk tertidur lebih dari pada 30 menit, efektivitas tidur kurang dari 85%, atau gangguan tidur lebih dari pada 3 kali seminggu. 1 Pada penderita ini, waktu yang diperlukan untuk tertidur sekitar 3 jam dan tidur dirasakan tidak pulas. Keluhan terjadi setiap hari selama sebulan. Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa penderita ini memenuhi kriteria DSM IV dan dapat didiagnosis menderita insomnia. Tidur dibagi menjadi tidur rapid eye movement (REM) dan tidur bukan REM. Tidur bukan REM memiliki 4 tahap, setiap tahap lebih dalam. Tahap 3 dan 4 merupakan tahap tidur restoratif, yang juga disebut gelombang lambat atau tahap tidur delta. Penurunan waktu dalam tahap 3 dan 4 menurunkan kualitas tidur. Tidur tahap 5 disebut tidur REM. Pada saat seseorang bertambah usia, tahap 3 dan 4 dari tidur berkurang, dan fase 1 menjadi lebih lama sehingga tidur tahap restoratif menjadi berkurang. Bangun tengah malam menjadi sering sehingga tidur menjadi terputus-putus. Oleh karena itu keluhan sulit tidur menjadi lebih sering pada orang tua. 1 Penderita ini sudah mengalami menopause dan sudah berumur. Selain disebabkan oleh permasalahan dengan rekan sekerjanya, gangguan tidur juga mungkin disebabkan oleh penambahan usia. Tahap tidur restoratif pada penderita ini berkurang sehingga penderita merasa tidurnya tidak pulas. Hal ini menyebabkan penderita sering mengantuk pada waktu bekerja. Gangguan tidur dapat dibagi menjadi gangguan instrinsik dan ekstrinsik. Gangguan ekstrinsik meliputi higiene tidur, penggunaan narkoba, dan stres situasional. Gangguan intrinsik meliputi insomnia psikofisiologik, insomnia primer atau idiopatik, apnea obstruktif saat tidur, gangguan tidur akibat rotasi kerja, dan gangguan irama sirkardian. Gangguan irama sirkardian meliputi gangguan fase tidur tahap lanjut dan gangguan fase

tidur tipe lambat.1,2 Insomnia pada penderita ini dapat digolongkan sebagai insomnia ekstrinsik karena gangguan tidurnya disebabkan oleh stres situasional. Riwayat keluarga juga berhubungan dengan gangguan tidur ini. Lebih dari 30% penderita insomnia memiliki riwayat keluarga yang memiliki gangguan tidur terutama pada saudara perempuan.1 Pada penderita ini tidak terdapat riwayat keluarga dengan insomnia. Hipertensi yang terjadi pada penderita ini merupakan hipertensi tipe ringan. Hal ini mungkin disebabkan oleh insomnia sehingga untuk mengatasi hipertensinya yang perlu dilakukan adalah mengatasi insomnianya terlebih dahulu. V. Diagnosis Kerja Insomnia tipe ekstrinsik VI. Rencana terapi 4.1. Alat yang digunakan : Jarum akupunktur ukuran 0,25 x 40 mm (merk Huanqiu) Jarum akupunktur ukuran 0,20 x 13 mm (merk Huanqiu) Kapas alkohol

4.2 Pemilihan titik akupunktur Mengikuti daerah titik nyeri tekan pasif Jianjing (GB 21) kiri dan kanan Berdasarkan bukti klinik Shenmen (HT 7), Shenmen (telinga), Baihui (GV 20) dan Neiguan (PC 6).4 Mekanisme kerja akupunktur untuk mengatasi insomnia masih belum diketahui secara pasti. Hipotesis yang diajukan adalah karena akupunktur dapat meningkatkan produksi melatonin. 2 4.3 Teknik perangasangan : Jarum ditinggal selama 30 menit. Perangsangan mekanik dilakuan setiap 5 menit sekali sampai 30 menit. 4.4 Sesi dan seri terapi

Penusukan dilakukan selama 30 menit, satu sesi terapi terdiri dari 12 kali terapi, dilakukan seminggu dua kali

4.5 Anjuran Pasien dianjurkan untuk keluar dari ruang tidur jika tidak dapat tertidur dalam waktu 20 menit. Pasien dianjurkan untuk kembali ke tempat tidur jika merasa benar-benar mengantuk. Pola ini dilakukan berulang-ulang sepanjang malam. Pasien harus menghindari aktivitas lain seperti membaca ataupun menonton televisi. Pasien diberi terapi tingkah laku mengenai manfaat tidur, apa yang diharapkan dari tidur sehingga persepsi pasien tentang tidur menjadi lebih baik. Pasien diminta untuk bangun pada jam yang sama setiap hari tanpa memperhitungkan lamanya tidur dan tidak beristirahat siang hari. Berolah rga secara teratur, tetapi tidak dilakukan menjelang waktu tidur. Mengurangi makan dan minum menjelang waktu tidur Melakukan metode relaksasi seperti meditasi

VII. Prognosis Ad vitam Ad functionam : ad bonam : dubia ad bonam

VIII Evaluasi dan tindak lanjut 1. Terapi ke 1 Setelah penusukan nyeri tekan pasif berkurang. 2. Terapi ke-2 Tekanan darah 170/80 mmHg. Nyeri tekan pasif timbul kembali, os masih sulit tidur, belum ada perubahan. Keluhan disertai dengan kembung dan nyeri di bawah payudara kiri. Penusukan titik akupunktur yang diberikan bertambah karena terdapat titik nyeri spontan di bawah payudara kiri dan titik tekan pasif bertambah yaitu di T5 sampai dengan T7. Untuk mengatasi kembung, berdasarkan hasil penelitian, ditambahkan titik Zu San Li. Penderita disarankan untuk makan teratur dan menghindari makanan yang pedas, asam, dan berminyak.

3. Terapi ke-3 Tekanan darah 160/80. Nyeri di bawah payudara kiri berkurang, kembung tidak ada, tetapi penderita masih sulit tidur. Terapi yang diberikan sama dengan terapi ke-2.

4. Terapi ke-4 Tekanan darah 170/80. Nyeri di bawah payudara kiri semakin berkurang dan kembung tidak ada. Gangguan tidur belum membaik. 5. Terapi ke-5 Tekanan darah 150/80. Nyeri dan kembung sudah tidak ada. Tidur sudang mengalami kemajuan. Waktu yang diperlukan untuk tertidur menjadi 1,5 jam tetapi tidur belum terasa pulas. 6. Terapi ke-6 Tekanan darah 170/90. Waktu untuk tertidur sudah semakin membaik menjadi 1 jam tetapi perut terasa kembung kembali. Os merasa tidak vit, seperti akan terserang flu. 7. Terapi ke-7 Tekanan darah 150/80. Semalam tidur sering terbangun. 8. Terapi ke-8 Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas. 9. Terapi ke-9 Tekanan darah 160/80. Pundak kanan terasa nyeri. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Gangguan yang dirasakan adalah merasa tidurnya masih belum pulas 10. Terapi ke-10 Tekanan darah 150/80. Waktu untuk tertidur 1 jam dan tidak terbangun selama tidur. Tidur dirasakan sudah lebih pulas. Referensi
1.

Ringdahl, E.N. Pereira, S.L., Delzell, J.L. Treatment of Primary Insomnia. J Am Board Fam Pract 2004;17:2129

10

2.

Attele,A.S., Xie,J.T., Yuan,C.S. Treatment of Insomnia: An Alternative Approach. Altern Med Rev 2000;5(3):249-259)

3. Reeder,C.E., Franklin,M., Bramley, T.J. Current Landscape of Insomnia in Managed Care. Am J Manag Care. 2007;13:S112-S116 4. Cheuk,D.K.L., Yeung,W.F., Chung,K.F., Wong,V. Acupuncture for insomnia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

11