ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

GASTRITIS

Oleh :
Kelompok 1

1. Aditya Alaina Todolo

2. Aprilia Usman
3. Desry Miranti Ismail
4. Frisylla Etania Djafar
5. Jerri R.H Tulusi
6. Ni Nengah mariyani
7. Nurjana Rahman
8. Sarlita Magfirah Gobel
9. Tiara Tantu

POLTEKKES KEMENKES GORONTALO

PRODI D3 KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 TINJAU KASUS

1 PENGKAJIAN

1.1 IDENTITAS

a. Pasien

1) Nama : Tn. J

2) Tempat tanggal lahir : Gorontalo 03 – 01- 2003

3) Jenis Kelamin : Laki - Laki

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : DIII

6) Pekerjaan : Mahasiswa

7) Status Perkawinan : Belum Kawin

8) Suku / bangsa : Polahi

9) Alamat : Moodu

10) Diagnosa Medis : Gastritis

11) No RM : 01-94-xx

12) Tgl masuk RS : 24 januari 2022

b. Keluarga / penanggung jawab

1) Nama : Ny. M

2) Umur : 47 tahun

3) Pendidikan : S1 (Pendidikan )

4) Pekerjaan : Guru tidak tetap

5) Alamat : Moodu

6) Hubungan dengan pasien : Ibu

7) Status perkawinan : Kawin

1.2 ALASAN MASUK

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 24 Januari 2022 dengan keluhan mual muntah, berat badan turun
drastis, nafsu makan menurun dan nyeri pada ulu hati.

1.3 RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dilakukan pengkajian tanggal 25 Januari2022 keluarga klien mengatakan bahwa klien jarang makan
nasi, sering makan makanan yang pedas, suka makan buah yang asam, pola makan tidak teratur. klien
mengatakan nafsu makannya kurang, makan klien selama dirumah sakit hanya 2 sendok makan,muntah
( - ) , mual (+ ) klien mengatakan tenggorokannya sakit saat menelan klien mengatakan tidur sering
terbangun pada malam hari.klien kadang merasakan pusing,klien mengatakan badan nya terasa lemas,
nyeri pada perut nyeri tekan ( + )skala nyeri 5-6, klien tampak pucat.BAB ( - ) sejak 1 hari saat
pengkajianSelama dirawat dirumah sakit klien tampak tidak menghabiskan porsi makan nya, hanya 2
sendok makan, klien tampak lemah dan letih, klien tampak susah untuk beraktifitas secara mandiri, klien
tampak kurus, klien tampak meringis menahan sakit, klien tampak pucat, mulut klien tampak ada
sariawan dan kering, klien tampak terbaring

b. Riwayat kesehatan sebelumnya

Keluarga klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

c. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, Ayah klien menderita
hipertensi
1.4 PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Composmentis (CM)

GCS : 13 ( E4 M5V4)

BB sehat : 51 kg

BB sakit : 43 kg

TB : 160 cm

Tanda-tanda vital :

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 88x/m

Temperatur : 36,9 C

Pernafasan : 24 x/m

1. Kepala

- Rambut :

I : rambut klien tampak kotor, berminyak, tidak ada ketombe, rambuttidak beruban, rambut
tampak kering, mulai rontok, bau tidak sedap,dan rambut klien tampak tidak rapi

P : tekstur rambut kering

-Mata

I : Mata terlihat simetris kiri dan kanan, penglihatan mulai menurun,konjungtivaanemis, palpebra
tidak oedema, skeleraikterik,mata tampak cekung, pupil isokor, reflek cahaya (+/+)

-Telinga

I : Telinga tampak simetris kiri dan kanan,

P : tidak ada nyeri tekan, pendengaran mulaiterganggu pada telinga kanan, tidak ada pembesaran
disekitar telinga, tidak ada oedema, tidak ada perdarahan disekitar telinga

-Hidung

I : Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada lecetan di daerah hidung, lubang hidung
tampak bersih tidak ada secret, penciuman masih bagus dan normal

-Mulut dan gigi

I : Rongga mulut tampak kotor, mokusa bibir kering, gigi tidak lengkap,gigi berkaries, lidah klien kotor,
tonsil tidak ada peradangan
2. Leher

I : Simetris kiri dan kanan, warna kulit sawo matang

P : Tidak ada pembembesaran kelenjer tiroid.KGB.

3. Thorax

Paru-paru

I : Terlihat simetris kiri dan kanan (ekspansi dinding dada), frekuensipernafasan 24x/menit

P : Traktil premitus melemah di bagian paru ka/ki

P : bunyi sonor

A: Bunyi nafas whezing

Jantung

I: Tidak terlihat pembengkakan, iktus kordis tidak terlihat

P: Tidak ada nyeri tekan,iktus teraba, nadi 88x/i

P: Terdengar bunyi redup

A: Iramanya teratur (BJ 1 Lup, BJ 2 Dup ) heart Rate : 88x/i

4. Abdomen

I: Tidak ada pembesaran

A: Bising usus 18x/i

P: nyeri tekan pada epigastrium

P: bunyi normal (tympani )

5. Punggung

I : Tidak ada lesi,lecet dan tanda dekubitus pada klien.

P : Tidak ada pembengkakan.

6. Ekstermitas

Atas : Simetris kiri dan kanan, ada mengalami kelemahan,ada otot pada lengan kanan klien

Bawah :simetris kiri dan kanan mengalami kelemahan,ada otot padakaki kanan klien

Kekuatan otot :

4444 4444

4444 4444
Keterangan :

5 : dapat melakukan ROM secara penuh dan dapat melawan gravitasi dan tahanan

4 : dapat melakukan ROM yang penuh dan dapat melawan tahanan yang sedang

3 : dapat melakukanROM secara penuh dengan melawan gravitasi tetapi tidak bisa melawan tahanan

2 : tidak mampu melawan gaya gravitsi

1 : kontraksi otot hanya dapat dipalpasi

0 : tidak ada kontraksi otot

7. Genetalia : genetalia tampak kotor, ada herpes dibagian batang penis dan scrotum,sudah bernanah,
rumbut pubis tidak ada, berbau,

8. integument : Warna kulit sao matang, , turgor kulit kering

ANALISA DATA

NO. Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengatakan lemas, mual, muntah Pasien terlihat lemas Diet Cair (3x200cc) Pasien
Pasien mengatakan hanya minum susu terpasang Biocemical
cerelak dan air putih - Hb : 12 Albumin
- Clinical : Psien terlihat lemas
- Diet : cair 3x200cc
2. DIAGNOSA DAN INTERVENSI

Diagnosa keperawatan SLKI SIKI

DATA
Kode Diagnosis Kode Luaran Kode Intervensi
(Defisit L.03030 Luaran utama: 1.03119 Intervensi utama
D.0019 nutrisi)asupan Status nutrisi manajemen nutrisi.
nutrisi tisak cukup L.05038 Luaran tambahan: -observasi
untuk memenuhi -Berat badan -identifikasi status
kebutuhan L.03024 -nafsu makan nutrisi
metabolism -makanan yang
Selama dilakukan disukai
intervansi kep -pantau berat
selama 3 hari badan
maka perilaku -terapeutik
kesehatan -berikan makan
membaik dengan tinggi serat,tinggi
kriteria hasil = kalorida,tinggi
-Nafsu makan protein
membaik -berikan suplemen
-berat badan makanan
bertambah -edukasi
-anjurkan posisi
duduk
-jelaskan
pentingnya makan

-dukungan
I.7.3977 kepatuhan
program
pengobatan

-Konseling nutrisi
I.03094
-Pemantauan
I.03123 nutrisi
 3. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

N HARI/ DIAGNOS JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O TANGGAL A
1 Rabu 6- Defisit 08:15 1. mengidentifkasi status S : Klien mengatakan tidak nafsu
Jun1 nutrisi nutrisi makan.
Klien mengatakan tidak ada riwayat
08:40 2. memberi makanan alergi makanan.
yang disukai

09:20 3. memantau berat TTV :

badan TD : 100/70 mmHg
09:50 NADI : 88x/m
4. memberikan SUHU : 36,9 C
suplemen makanan PERNAPASAN : 24x/m
10:10
5. menjelaskan
pentingnya makan O : Klien tampak tidak
13:30 menghabiskan porsi
6. memberikan makanan makannya,hanya 2-3
yang sudah di konsultasi sendok makan.berat badan
dengan gizi klien 43kg saat
pengkajian,sebelumnya
berat badan klien
51kg.klien tampak tidak
ada mual dan muntah.

A : Masalah belum teratasi

P : Interverensi dilanjutkan

2 Kamis Defisit 08.00 1. memantau berat S : Klien mengatakan tidak nafsu

07 juni Nutrisi badan makan
2021
09.30 2. memberikan O : Klien tampak lemah
suplemen makanan
A : Masalah belum teratasi
11.00 3. memberikan makanan
yang sudah P : Intervesi dilanjutkan
dikonsultasikan dengan
gizi
3 Jum’at Defisit 08.00 1. memberi makan yang S : Klien mengatakan tidak nafsu
08 juni nutrisi disukai makan
2021
09.30 2. memberikan O : Porsi makan klien bertambah.
suplemen makanan
A : Masalah belum teratasi tindakan
11.00 3. memberikan makanan 3
yang dikonsultasikan
dengan gizi P : Intervensi dilanjutkan tindakan
3