Lampiran 7

FORMAT UJIAN KLINIK DAN RESUME KMB

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
Nama Preceptee :

Tempat Praktek :

Tanggal pengkajian :

A. Identitas diri klien

Nama : Ny.KR Tanggal masuk RS : 05 oktober 2021.

Tempat/Tgl Lahir: Jakarta,12-01 1960 Sumber informasi : pasien dan keluarga.

Umur : 61 tahun Agama : islam

Jenis kelamin : perempuan Status Perkawinan : menikah

Pekerjaan :- Lama Bekerja :-

Alamat : JL DAHLIA II

Pengkajian
a. Riwayat Keperawatan
Klien di Rawat di RS dengan keluhan, badan lemas dan kepala pusing. Pada malam hari
sering terbangun untuk BAK, sering merasa lapar dan haus dan cepat kenyang setelah makan,
menyukai makanan cepat saji terutama yang rasanya manis. Mempunyai riwayat DM 2 tahun
dan minum obat tidak terkontrol klien mengakui bahwa dirinya kurang memahami tentang
penyakit DM yang dideritanya, Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmetis,
mengalami penurunan BB 52 kg, TB 170 cm. 2 tahun lalu BB pasien 86 kg. TD 170/90
mmHg, Nadi 88x/mnt, Suhu 36 C, dan RR 22x/mnt. Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu
456 mg/Dl.

b. Riwayat masa lalu :

Pasien memiliki riwayat DM 2 tahun yang lalu tetapi minum obat tidak terkontrol dan pasien
mempunyai riwayat keluarga DM.

c. Pemeriksaan fisik
Kesadaran : composmetis
Bb: 52kg 2 tahun lalu bb 86kg
Tb : 170 cm
Td : 170/90
 N : 88x/menit
Suhu: 36
Rr:22x/menit
Turgor kulit kering
Membrane mukosa pucat,
Bising usus hiperaktif

D. Pemeriksaan Penunjang dan therapy

 Gds : 456 mg/Dl

E. Pathofisiologi berdasarkan kasus

Usia, Genetik

DM TIPE II

Sel beta
pankreas hancur

Retensi Insulin Defisiensi insulin

Ketabolisme protein
Kadar glukosa darah ↑ meningkat
atau tidak terkontrol

Ketidakstabilan kadar Merangsang hipotalamus

glukosa darah (poliuria, (pusat lapar dan haus )
polidipsi, polifagi)

ketidakstabilan kadar Polidipsi dan polifagi

glukosa darah b.d
Retensi Insulin

Defisit Nutrisi b.d

Minum Obat tidak
terkontrol Peningkatan kebutuhan
Metabolisme

Defisit Pengetahuan b.d

Kurang terpapar
Informasi
Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
Ds: Ketidakstabilan kadar glukosa Resistensi Insulin
- Pasien mengatakan terasa darah
lemas
- Pasien mengatakan sering
merasa lapar dan haus
- Pasien mengatakan malam
hari selalu terbangun untuk
BAK
- Pasien mengatakan
memiliki Riwayat DM
sejak 2 tahun yang lalu

Do:
- GDS 456
- Kulit terlihat kering
- TTV:
TD 170/90
N 88x/menit
RR 22x/menit
S 36,8
Ds: Defisit Nutrisi Peningkatan kebutuhan
- Pasien mengeluh lemas metabolisme
- Pasien mengeluh sering
merasa lapar dan haus
- Pasien mengeluh mengeluh
mengalami penurunan berat
badan
- Pasien mengatakan cepat
kenyang setelah makan
Do:
- A: BB saat ini 52 kg dengan
 IMT 17,9 (under weight)
B: GDS 456
C: turgor kulit kering,
membrane mukosa pucat,
bising usus hiperaktif
D: pasien menyukai
makanan cepat saji dan
manis
Ds: Defisit pengetahuan Kurang terpapar informasi
- Pasien mengatakan
memiliki riwayat DM 2
tahun minum obat tidak
terkontrol
- Pasien mengatakan kurang
memahami tentang penyakit
DM
Do:
- Menunjukan perilaku tidak
sesuai anjuran untuk minum
obat
Intervensi
Diagnose Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil
Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan
glukosa darah b.d keperawatan selama 3x24 jam
resistensi insuline klien, dengan kriteria hasil :
a. Glukosa darah stabil dan
terkontrol
Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan tindakan
peningkatan kebutuhan keperawatan selama 3x24 jam
metabolisme klien diharapkan mendapatkan
nutrisi yang adekuat dengan
kriteria hasil :
a. BB stabil atau meningkat
Rencana Keperawatan
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Identifikasi situasi yang menyebabkan
kebutuhan insulin meningkat (mis.
Penyakit kekambuhan)
3. Monitor kadar glukosa darah
4. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
(mis. Polyuria, polydipsia, polifagia,
kelemahan, malaise, pandangan kabur,
sakit kepala)
Terapeutik :
1. Berikan asupan cairan oral
2. Konsultasi dengan medis jika tanda dan
gejala hiperglikemi tetap ada atau
memburuk
Edukasi :
1. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/dL
2. Anjurkan monitor kadar glukosa darah
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian insuli
2. Kolaborasi pemberian cairan IV
Observasi :
1. Idetifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
5. Observasi tanda-tanda hipoglikemi
6. Pantau kadar gula darah secara berkala

Defisit pengetahuan b.d Setelah dilakukan tindakan
kurang terpapar informasi keperawatan selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil:
- Pengetahuan bertambah
Mandiri :
1. Timbang BB setiap hari sesuai indikasi
2. Berikan makanan oral yang mengandung
nutrient dan elektrolit sesuai indikasi
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli diet untuk
menentukan diet pasien
2. Kolaborasikan dengan dokter terkait
pemberian insulin/obat anti diabetic
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
menerima informasi
2. Identifikasi faktor yang dapat
meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik :
1. Sediakan materi dan media pendidikan
kesehatan
2. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
kesepakatan
3. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi :
1. Jelaskan faktor resiko yang dapat
mempengaruhi kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat