KASUS UJI PRASAT

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II SEMESTER GENAP TAHUN 2020/2021

a. KASUS I
Seorang pasien (Tn. P, 56 tahun, BB awal 75 kg, BB saat ini 52kg, TB 165 cm) dirawat
hari ke 2 didiagnosa memiliki penyakit degenerative Diabetes Melitus sejak 7 tahun yang
lalu dan kondisi saat ini terdapat ulkus diabetikum pada telapak kaki kiri dan meluas
sampai ke pergelangan kaki. Beliau bekerja sebagai seorang petani dan hampir setiap pagi
berangkat tanpa menggunakan alas kaki. Sejak awal didiagnosis, klien dijadwalkan rutin
mengkonsumsi Metformin 1x1 tablet sebelum makan pagi hari. Klien mengatakan jarang
meminum obat sesuai anjuran karena kesibukkan dan kurang paham terkait kepatuhan
minum obat. Hingga akhirnya dalam 1 tahun terakhir ini klien diprogramkan dengan
insulin Humalog inj 3x10 U sc setiap sebelum makan. Klien juga mengatakan sesekali
masih sering lupa menyuntikkan serta klien mengeluhkan merasa sakit pada lengan
atasnya karena harus terus menerus meyuntikkan dilokasi tersebut dan masih sering
konsumsi minum-minuman tinggi gula saat di sawah.
5 hari SMRS saat di sawah klien menginjak pecahan botol kaca yang ada di dalam
lumpur. Klien mencuci luka, memberikan betadine yang dibeli di warung dan
menutupnya dengan kain. Setelah 3 hari, klien mengatakan luka yang semakin meluas
dan tidak kunjung membaik. Selain itu, klien mengeluhkan sering BAK, sering haus, dan
mudah lapar dan mudah lelah walaupun sudah makan, batuk yang dialami klien belum
juga membaik selama 10 hari terakhir. Awalnya batuk kering, sekarang sudah mulai
berdahak, tidak mengeluhkan sesak yang berarti, Hasil pemeriksaan, klien tampak lemah
dan pucat, konjungtiva anemis, kondisi sekita luka merah, terdapat darah, pus, dan
mengeluarkan aroma tidak sedap dengan diameter luka 7 cm. Klien tidak merasakan nyeri
yang cukup berarti pada luka tersebut. Nyeri hanya saat diberikan sentuhan dengan skala
3. GDS 322 mg/dl, leukosit 21x10 mg/dl, Hb 12 g/dl, rokhi (+), dispnea (), setelah di kaji
lagi, klien sering bersama dengan rekannya yang batuk dalam waktu lama belum juga
membaik, TD 130/80 mmHg.N. 85 x/mnt. RR 20x/mnt. S 38 C. Klien mendapatkan
terapi Ceftriaxon 1x1g iv, Humalog 3x15 U sc, Paracetamol 1x 500mg.

Pertanyaan:
a. Jelaskan terkait data focus yang muncul pada kasus dan sampaikan justifikasinya!
(baik data wawancara, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium dan hasil pemeriksaan
penunjang lainnya)
Jawab :
Wawancara
1. Klien mengatakan jarang meminum obat sesuai anjuran
2. Klien mengatakan dalam 1 tahun terakhir ini klien diprogramkan dengan insulin
Humalog inj 3x10 U sc setiap sebelum makan.
3. Klien mengatakan sesekali masih sering lupa menyuntikkan
4. klien mengeluhkan merasa sakit pada lengan atasnya karena harus terus menerus
meyuntikkan dilokasi tersebut.
5. Klien mengatakan masih sering konsumsi minum-minuman tinggi gula
6. klien mengatakan luka yang semakin meluas dan tidak kunjung membaik
7. klien mengeluhkan sering BAK, sering haus, dan mudah lapar dan mudah lelah
walaupun sudah makan, batuk yang dialami klien belum juga membaik selama 10
hari terakhir
8. Klien mengatakan 5 hari SMRS saat di sawah klien menginjak pecahan botol kaca
yang ada di dalam lumpur. Klien mencuci luka, memberikan betadine yang dibeli
di warung dan menutupnya dengan kain.

Pemeriksaan Fisik

1. Terdapat ulkus diabetikum pada telapak kaki kiri dan meluas sampai ke
pergelangan kaki.
2. klien tampak lemah dan pucat, konjungtiva anemis, kondisi sekita luka merah,
terdapat darah, pus, dan mengeluarkan aroma tidak sedap dengan diameter luka 7
cm.
3. Klien tidak merasakan nyeri yang cukup berarti pada luka tersebut.
4. Skala nyeri 3

Pemeriksaan Laboratorium

1. GDS 322 mg/dl

2. Leukosit 21x103 mg/dl

3. Hb 12 g/dl
 4. Ronkhi (+)

5. Dispnea (-)

6. TD 130/80 mmHg

7. Nadi 85 x/mnt

8. RR 20x /mnt

9. Suhu 38◦ C.
b. Jelaskan terkait dengan status nutrisi Tn P! (IMT, BBI, Kebutuhan kalori harian
sesuai diit pasien DM)
Jawab :
IMT
IMT = . Berat Badan (kg)
Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

IMT = . 52 kg = 52 kg = 19,1 (status gizi normal)

1,65 x 1,65 2,7225
BBI
BBI = (TB-100) – ((TB-100) x 10%))
BBI = (165 – 100) – ((165-100) x 10%))
BBI = 65 – (65 – 0,1) = 65 – 6,5 = 58,8

Kebutuhan kalori harian sesuai diet pasien DM

Laki-laki = BBI X 30 kal
Laki-laki = 52 X 30 kal
Laki-laki = 1560 kal
c. Sebutkan masalah keperawatan yang dapat muncul berdasarkan kasus tersebut?
(Masalah keperawatan terkait fisik, psikologis, dsb)
Jawab :
1. Defisit nutrisi (D.0019)
2. Hipovolemia (D.0023)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)

4. Gangguan integritas kulit (D.0129)

d. Apakah yang menjadi diagnose prioritas kasus tersebut?
 Jawab :
Defisit Nutrisi (D.0019)
e. Buat dokumentasi asuhan keperawatan lengkap (Analisa data-intervensi) dengan
pendekatan buku SDKI,SLKI dan SIKI berdasarkan masalah yang ada! Buat 1
intervensi berdasarkan EBP (Evidence Base Practice).
Jawab :
1. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Penyebab

1
Ds : - Defisit Nutrisi Peningkatan kebutuhan
metabolisme
Do :
- BB awal 75 kg
- BB saat ini 52kg
- TB 165 cm
2 DS : Hipovolemia Ketidakseimbangan cairan
- sering haus berhubungan dengan
- mudah lelah diuresis osmotik (gejala
DO : poliuria) dan dehidrasi
- Suhu tubuh
meningkat
3 Ketidakstabilan Resistensi insulin
DO : kadar glukosa

- Klien tampak darah

lemah dan pucat

- Konjungtiva
anemis
- Skala nyeri 3

- GDS 322 mg/dl

- Leukosit 21x103
mg/dl

- Hb 12 g/dl
 DS :

- Klien mengatakan
mengeluhkan
sering BAK.
Sering haus, dan
mudah lapar dan
mudah Lelah.
4 DS : Gangguan Perubahan sirkulasi
- klien menginjak integritas kulit
pecahan botol kaca
yang ada di dalam
lumpur. Klien
mencuci luka,
memberikan
betadine yang dibeli
di warung dan
menutupnya dengan
kain.

DO :
- Terdapa ulkus
diabetikum pada
telapak kaki kiri
dan meluas
sampai ke
pergelangan kaki.

2. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi
2. Hipovolemia
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah
 4. Gangguan integritas kulit

3. Rencana Keperawatan

No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
1 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nutrisi
keperawatan 2x24 jam status Observasi :
nutrisi meningkat dengan KH: - Identifikasi status nutrisi
1. Pengetahuan tentang
- Identifikasi makanan
pilihan makanan sehat
yang disukai
meningkat
- Identifikasi kebutuhan kalori
2. Pengetahuan tentang
dan jenis nutrient
pilihan minuman sehat
- Monitor asupan makanan
meningkat
- Monitor berat badan
3. Pengetahuan tentang
standar asupan nutrisi - Monitor hasil
yang tepat meningkat pemeriksaan laboratorium
4. Sikap terhadap Terapeutik :
makanan/minuman - Lakukan oral hygiene
meningkat sebelum makan, jika perlu
5. Frekuensi makan
- Fasilitasi menentukan
membaik
pedoman diet (mis. Piramida
6. Nafsu makan membaik
makanan)
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan,
jika perlu
Edukasi :

- Ajarkan diet yang

diprogramkan Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
 kalori dan jenis nutrient
yang

- dibutuhkan, jika perlu

2 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipovolemia
keperawatan 2x24 jam status Observasi
cairan membaik dengan kriteria
- Periksa tanda dan gejala
hasil:
hypovolemia
1. Perasaan lemah menurun
- Monitor intake dan
2. Rasa haus menurun output cairan
Terapeutik
3. Tekanan darah membaik
- Hitung kebutuhan cairan
4. Hemoglobin membaik
- Berikan posisi modified
5. Berat badan membaik
trebdelenbug
6. Suhu tubuh membaik
- Berikan asupan cairan oral
Edukasi

- Anjurkan memperbanyak
asupan cairan oral
- Anjurkan perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
cairan iv isotonis (mis. NaCl,
RL)

- Kolaborasi pemberian
cairan iv hipotonis (mis.
Glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)

- Kolaborasi pemberian
cairan koloid (mis. Albumin,
plasmanate)

- Kolaborasi pemberian
 produk darah
3 Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hiperglikemia
keperawatan 2x24 jam Observasi :
kesetabilan kadar glukosa darah
- Identifikasi penyebab
meningkat dengan kriteria hasil:
hiperglikemia
1. Lelah/lesu menurun
- Identifikasi yang
2. Rasa lapar menurun
membutuhkan insulin
3. Rasa haus menurun
meningkat
4. Kadar glukosa dalam
darah membaik - Monitor kadar glukosa darah
- Monitor tanda dan gejala
hiper glikemia
- Monitor intake dan output
cairan
- Monitor keton, urine, kadar
Analisa gas darah, elektrolit,
tekanan darah ortostatik dan
frekuensi nadi
Terapeutik :

- Berikan asupan cairan oral

- Konsultasi dengan medis
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau
memburuk
- Fasilitasi ambulasi jika da
hipertensi ortostatik
Edukasi :

- Anjurkan menghindari
olahraga saat kadar glukosa
darah lebih darri 250 mg/dL
- Anjurkan monitor kadar
glukosa darah mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap
 diet dan olahraga
- Ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian keton
urine, jika perlu
- Ajarkan pengelolaan
diabetes
Kolaborasi :

- Kolaborasi pemberian
insulin, jika perlu

- Kolaborasi pemberian
carian iv, jika perlu

- Kolaborasi pemberiann
kalium, jika perlu
4 Setelah dilakukan intervensi Perawatan integritas kulit
keperawatan 2x24 jam integritas Observasi
kulit dan jaringan meningkat - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil: gangguan integritas kulit
1. Elastisitas meningkat (mis. perubahan sirkulasi,
2. Kerusakan jaringan perubahan status nutrisi,
menurun penurunan kelembaban, suhu
3. Kerusakan lapisan kulit lingkungan ekstrem,
menurun penurunan mobilitas)
4. Nyeri menurun Terapeutik

- Ubah posisi tiap 2 jam

jika tirah baring
- Lakukan pemijatan
pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan
 petrolium atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk
berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada

kulit sensitif

- Hindari produk
berbahan dasar alkohol
pada kulit kering
Edukasi

- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup

- Anjurkan
meningkatkan asupan
nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah
- Anjurkan mandi dan
menggunakan
- sabun secukupnya.

f. Edukasi keperawatan apa yang perlu diberikan berdasarkan kasus diatas!

Jawab:
 Menganjurkan pasien untuk menghindari gula dan asupan kemak jenuh , roko dan
alkohol dan perlu menjaga berat badan dan berolah raga secara teratur , setidaknya 30
menit selama 3 kali dalam seminggu
g. Jelaskan prosedur pelaksanaan penyntikan insulin! Apa saja yang perlu diperhatikan?
Jawab :

Prosedur

1. Mencuci tangan
2. Memakai sarung tangan bersih
3. Memeriksa apakah Novolet berisi tipe insulin yang sesuai dengan kebutuhan.
4. Mengganti jarum pada insulin pen dengan jarum yang baru
5. Memasang cap novolet sehingga angka nol (0) terletak sejajar dengan indikator
dosis.
6. Memegang novolet secara horizontal dan menggerakkan insulin pen (bagian cap)
sesuai dosisi yang telah ditentukan sehingga indicator dosis sejajar dengan jumlah
dosis insulin yang akan diberikan kepada pasien.(Skala pada
cap :0,2,4,6,8,10,12,14,18 unit (setiap bunyi “klik” yang didengar perawat saat
memutar cap insulin Pen menandakan 2 unit insulin telah tersedia).
7. Memilih lokasi suntikan.Periksa apakah dipermukaan kulitnya terdapat
kebiruan,inflamasi atau edema).
8. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan insulin. Lihat catatan perawat
sebelumnya.
9. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan kapas alcohol/alcohol swab, dimulai dari
bagian tengah secara sirkuler ± 5 cm.
10. Mencubit kulit tempat penyuntikan pada pasien yang kurus dan regangkan kulit
pada pasien yang gemuk dengan tangan yang tidak dominan.
11. Menyuntikan insulin secara subcutan dengan tangan yang dominan secara lembut
dan perlahan. Ibu jari menekan bagian atas insulin pen sampai tidak terdengar lagi
bunyi “klik” dan tinggi insulin pen sudah kembali seperti semula (pertanda obat
telah diberikan sesuai dengan dosis).
12. Tahan jarum insulin pen selama 5-10 detik didalam kulit pasien sebelum dicabut,
supaya tidak ada sisa obat yang terbuang.
13. Mencabut jarum dengan cepat,tidak boleh di massage hanya dilakukan penekanan
pada area penyuntikan dengan menggunakan kapas alcohol.
Yang harus diperhatikan :

1. Pastikan ketepatan dosis yang diberikan.

2. Rotasikan tempat penyuntikan