A.

FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT ___________________TANGGAL DIRAWAT __________________

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : NY. R (L/P) TanggalPengkajian :30 September 2022
Umur : 25 tahun RM No. :_________________
Informan : Zahran Nurfadhilah S

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PENCETUS

Tidak ada faktor pencetus karena klien sehat

Masalah Keperawatan :
□ Perilaku kekerasan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GPP : Waham
…………………………….
……………………..
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya.  Berhasil Kurangberhasil Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik x0 x x

Aniaya seksual x x x

Penolakan x x x

Kekerasan dalam keluarga x x x

Tindakan kriminal x x x

Jelaskan No. 1, 2, 3 : klien tidak melakukan kekerasan kepada siapapun

Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
Masalah Keperawatan:
□Berduka fungsional
□Respon pasca trauma
□Sindrom trauma perkosaan
□Resiko tinggi perilaku kekerasan
□Regimen Terapetik Inefektif
…………………………………
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak 

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

_______________________ _______________ _________________________

_______________________ _______________ _________________________
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______

Masalah Keperawatan :
□Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
□Koping keluarga tidak efektif: kompromi
□Resiko tinggi kekerasan
□Harga diri rendah
…………………………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
__________________________________________________________________________
___
Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______

Masalah keperawatan
□ Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
□ Harga diri rendah
□ Berduka disfungsional
□ Respon pasca trauma
□ Sindrom trauma perkosaan
…………………………………..
IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : 130/80mmHg N : 80x/mnt S : 37ºC P : 20x/mnt
2. Ukur : TB : 156cm BB : 54kg

3. Keluhan fisik : Ya Tidak 

Jelaskan :
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______

Masalah kesehatan :
□Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
□Defisit volume cairan
□Resiko tinggi infeksi
□Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
□Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Potensial perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas jaringan
□Perubahan membrane mukosa oral
□Kerusakan integritas kulit
□Perubahan eliminasi fekal
□Perubahan pola eliminasi urin
…………………………………….
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram (3 Generasi)
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
__________________________________________________________________________
___
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
□ Koping keluarga tidak efektif: ketidakmampuan
______
□ Koping keluarga tidak efektif : kompromi
□ Resiko tinggi kekerasan
……………………………………..

2. Konsep diri

a Gambaran diri :
klien mengatakn sehat-sehat saja tidak memiliki gangguan pada kesehatanya
b. Identitas :
klien belum menikah, klien bekerja sebagai wiraswasta, klien tinggal bersama orang tuanya
c. Peran :
klien mengatakan anak ke 3 dari 2 bersaudara klien sekarang bekerja di kantor
d. Ideal diri :
klien selalu sehat dan tidak memiliki gangguan kesehatan terutama mental dan jiwa
e. Harga diri :
klien sangat merasa bersyukur diberikan kesehatan sehingga klien dapat bekerja untuk dirinya
dan keluarganya tanpa hambatan kesehatan nya
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Masalah keperawatan
________
□ Gangguan citra atau gambaran tubuh
□ Gangguan identitas pribadi
□ Harga diri rendah
…………………………………

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : orang tua dan saudara
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
klien mengatakan tidak terlalu aktif dalam mengikuti kegiatan masyarakat
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Klien mengatakan karena pasien bekerja diluar rumah
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________

Masalah keperawatan
□ Harga diri rendah
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………………

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :
klien masih meyakini bahwa Allah SWT adalah tuhannya
b. Kegiatan ibadah :
klien masih melakukan ibadah solat 5 waktu dan kegiatan ibadah lainnya
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
Masalah keperawatan
□ Distress spiritual

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Tidak rapi  Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai biasanya

Jelaskan : klien selalu rapih dalam menggunakan pakaia

Masalah Keperawatan:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
Masalah keperawatan :
□ Defisit perawatan diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham
……………………………..
2. Pembicaraan

Cepat  Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak mampu memulai

Pembicaraan

Loghorea Echolalia
Jelaskan:
Dalam berbicara klien menggunakan suara keras lanar dan jelas tidak ada hambatan lainnya
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ Harga diri rendah
…………………………….

3. Aktivitas Motorik:

 Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan :
Klien terlihat lelah karena klien sibuk bekerja
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Intoleransi aktifitas
□ Defisit aktifitas deversional/hiburan
□ GSP : Halusinasi
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………..
4. Alam perasaaan

Sedih  Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan :
Klien takut akan kesehatanya karena klien sering begadang karena melakukan perkerjaannya
dan takut terjadi sesuatu dalam kesehatanya
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Ansietas
□ Harga diri rendah
□ Ketidakberdayaan
□ Resiko tinggi mencederai diri
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
□ GPP : Waham

……………………………..

5. Afek

 Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
Klien saat ditanya tidak timbul emosi
Masalah Keperawatan :
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
…………………………………….

6. lnteraksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

 Kontak mata (-)Defensif Curiga

Jelaskan :
 Karena klien di wawancara berkontak mata dengan baik

Masalah Keperawatan :

Masalah keperawatan
□ Kerusakan komunikasi
□ GSP : halusinasi
□ Isolasi sosial: Menarik diri
□ Gangguan konsep diri
□ GPP : Waham
…………………………………….
7. Persepsi : halusinasi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____

Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
□ GSP : Halusinasi
…………………………….

8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

 neologisme

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
□ GPP : Waham
□ Kerusakan komunikasi verbal
□ Isolasi sosial : Menarik diri
□ GSP : Halusinasi
……………………………

9. Isi Pikir

Obsesi Fobia Hipokondria

depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
 Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi perilaku kekerasan
□ GPP : Waham
………………………

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasistupor Disorientasi

waktu tempat orang

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
MasalahKeperawatan_________________________________________________________
_______________________
____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

 Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu berhitung

sederhana

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien mampu menilai mana yang lebih harus diutamakan mana yang tidak
 Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
………………………

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

Masalah keperawatan
□ Resiko tinggi prilaku kekerasan
□ GPP : Waham
□ GSP : Halusinasi
□ Gangguan daya tilik diri
□………………………

VII. Kebutuhan Persiapan Pulang

1. Makan

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu makan dan minum sendiri tanpa bantuan orang lain
 Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
2. BAB/BAK

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu BAB/BAK dengan mandiri tanpa bantuan siapapun
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

3. Mandi

Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan :
Klien mampu mandi dengan mandiri
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

4. Berpakaian/berhias

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Klien mampu melakukan berhias/berpakaian dengan mandiri
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____
5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama : 13.00 .s/d 15.00

 Tidur malam lama : 21.00 s/d 04.30

Kegiatan sebelum / sesudah tidur

Jelaskan :
Klien terbiasa tidur larut malam karena harus mengerjakan pekerjaannya
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah dalam keperawatan
6. Penggunaan obat

Bantuan minimal Bantual total

Jelaskan :
Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

7. Pemeliharaan Kesehatan

Perawatan lanjutan Ya x
tidak

Perawatan pendukung Ya x tidak

Jelaskan :
____________________________________________________________________________
____
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya tidak

Mencuci pakaian Ya tidak

Pengaturan keuangan Ya tidak

Jelaskan :
Klien dapat aktivitas dirumah dengan baik
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya tidak

Transportasi Ya tidak

Lain-lain Ya tidak

Jelaskan :
Klien beraktivitas diluar rumah seperti biasanya
Masalah Keperawatan :
____________________________________________________________________________
____

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih

 Teknik relaksasi bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya _______________ lainnya : __________________

Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________________
___

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

x Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___

x Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
x Masalah dengan pendidikan, spesifik
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___

x Masalah dengan pekerjaan, spesifik

______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
x Masalah dengan perumahan, spesifik
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______
x Masalah ekonomi, spesifik
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___

x Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
x Masalah lainnya, spesifik
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

x Penyakit jiwa x system pendukung

x Faktor presipitasi x penyakit fisik

x Koping x obat-obatan

Lainnya :
______________________________________________________________________________
___
Masalah Keperawatan :
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
______________________________________________________________________________
___
XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik :
- Ansietas
Terapi Medik :
- Tarik nafas dalam

Analisa Data

Subjektif : pasienData
mengatakan ketakutan MasalahAnsietas
Keperawatan
akan kesehatanya karena sering begadang

Objektif : pasien tampak gelisah dan

cemas

Subjektif : ................................................ ……………………………………………

................................................
Objektif : ................................................
................................................

XII. Daftar Masalah Keperawatan

____________________________________________________________________________
____
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________
____________________________________________________________________________
____
 ____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________

XIII. Daftar Diagnosis Keperawatan (sesuai urutan prioritas)

- Ansietas
IX. Pohon Masalah

Ansietas

Kecemasan

Ketakutan