I.

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Alasan kunjungan/keluhan utama: gula darah meningkat dan luka terbuka pada kaki kanan

2. Riwayat keluhan utama : pasien datang dengan keluhan luka terbuka pada kaki sebelah kanan, luka

luka tersebut awalnya kecit tapi semakin hari luka itu meluas Sejak beberapa hari lalu,luka tersebut

akhirnya keluarga dan pasien berinisiatif membawa ke RS ALdr.F.X SUHARJDO AMBON pasien

masuk di UGD jam 21:40 wit dan ditangani oleh perawat yang berjaga.

3. Faktor pencetus : gula darah meningkat

4. Lamanya keluhan : 10 tahun

5. Timbulnya keluhan : Merasa puisng,

6. Faktor yang memperberat : gula darah meningkat

7. Diagnosa medis : diabetes mellitus

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kecelakaan : Px mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

b. Pernah dirawat : Px mengatakan Pernah dirawat di rs 1 tahun lalu

c. Operasi : Px mengatakan sudah pernah dioperasi 1 tahun lalu

a. Alergi : Px mengatakan tidak ada alergi dengan makanan atau yang lainnya

2. Imunisasi : Px mengatakan imunisasi lengkap

3. Kebiasaan : Px mengatakan

KLASIFIKASI DATA
 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Pasien mengatakan : Tampak :

- Klien mengatakan sering lapar walaupun
telah makan.
- Porsi makan hanya ½ porsi
- Klien mengatakan selama sakit dia tidak –
lagi mampu bekerja dan beraktivitas –
seperti biasanya.
- Klien sering merasa pusing.
- Klien mengatakan sering merasa haus
– KU Lemah
– Lemas
– Program diet 1700 klori
– GDS 211
Terjadinya peningkatan gula darah
Hanya berbaring ditempat tidur karena
luka dm
– Hemoglobin 7,6
– Luka dm pada kaki sebalah kanan
– Aktivitas dibantu oleh keluarga

TTV

- TD: 80/60 S:36.5C N:89 RR:20x/m

Spo2: 99%
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS, pasien mengatakan: peningkatan glukosa Perubahan

- Klien mengatakan sering pemenuhan

lapar walaupun telah makan.
kebutuhan nutrisi
- Porsi makan hanya ½ porsi

DO: Tampak

- Ku lemah

- Lemas

- Program diet 1700 kalori

- GDS 211

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m

S:36,5C, Spo2:99%

2. DS, pasien mengatakan: kerusakan integritas Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan selama jaringan

sakit dia tidak lagi mampu

bekerja dan beraktivitas

seperti biasanya

- Klien sering merasa pusing.

DO:

- Ku lemah

- Lemas

- Aktivitas dibantu oleh

 keluarga

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m

S:36,5C, Spo2:99%

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan peningkatan glukosa

DS, pasien mengatakan:

 Klien mengatakan sering lapar walaupun telah makan.

 Porsi makan hanya ½ porsi

DO: Tampak

- Ku lemah

- Lemas

- Program diet 1700 kalori

- GDS 211

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m S:36,5C, Spo2:99%

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan integritas jaringan

DS, pasien mengatakan:

- Klien mengatakan selama sakit dia tidak lagi mampu bekerja dan beraktivitas seperti

biasanya

- Klien sering merasa pusing.

DO:

- Ku lemah

- Lemas
- Aktivitas dibantu oleh keluarga

TTV:

TD:80/60,N:80x/m,R:20x/m S:36,5C, Spo2:99%

 NCP

NAMA PASIEN : Ny.N RUANGAN : kelas 1C

UMUR : 56 tahun NO. REGISTER : 118106

JENIS KELAMIN : Perempuan Dx MEDIS : Diabetes mellitus

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Perubahan pemenuhan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor intake makanan 1. Agar mengetahui intake
keperawatan selama 1 x dan minuman yang makanan dan minum yang
kebutuhan nutrisi
24 jam, klien dapat : dikonsumsi klien setiap hari dikosumsi klien
berhubungan dengan - Porsi makan 2. Tentukan berapa jumlah 2. Tujuannya agar menentukan
dihabiskan kalori dan tipe zat gizi yang
peningkatan glukosa jumlah kalori yang dipelurkan
- Ku baik dibutuhkan dengan
klien
- Program diet berkolaborasi dengan ahli
3. Agar memenuhi intake kalori
terpenuhi gizi
zat besi protein dan vit c
3. Dorong peningkatan intake
4. Keluarga klien mengerti nutrisi
kalori, zat besi, protein dan
apa saja yang akan diberikan
vitamin C
kepada klien
4. Edukasi kepada keluarga
 pasien nutrisi apa saja yang 5. Bertujuan untuk memenuhi
harus dipenuhi oleh pasien kebutuhan nutrisi klien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
2. Intoleransi aktivitas
dalam pemberian nutrisi
berhubungan dengan untuk klien
Setelah dilakukan asuhan 1. Agar mengetahui TTV pasien
kerusakan integritas keperawatan selama 1 x
1.Kaji TTV pasien 2. Mengetahui kemampuan
24 jam, klien dapat :
jaringan
pasien beraktivitas
2. Observasi kemampuan
- Pasien menunjukan 3. Bertujuan untuk pasien
toleransi aktivitas pasien untuk melakukan
ditempat tidur terhindar dari decubitus
aktivitas catat laporan
4. Keluarga mengerti dan
kelemahan dan keletihan
membantu memposisikan

3. Ajarkan klien melakukan pasien senyaman mungkin

gerak mika miki (miring kanan 5. Bertujuan agar lukanya lebih

miring kiri) baik

4. Edukasi kepada keluarga

manfaat ubah posisi / atau

menggerakan badan ditempat

tidur

5. kolaborasi dengan dokter

bedah dalam pengangkatan

jaringan mati
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

1. Selasa 1. Memonitor intake makanan S: px mengatakan

dan minuman yang
8/11/2022 - Klien masih merasa
dikonsumsi klien setiap hari
lapar
08:00 2. Menentukan berapa jumlah
kalori dan tipe zat gizi yang O:
dibutuhkan dengan
- Ku lemah
berkolaborasi dengan ahli
- Lemas
gizi Ttv
3. Mendorong peningkatan TD:100/70, N: 76,RR:
intake kalori, zat besi, 20x/m,S:36,5 C
Hb 7,6
protein dan vitamin C
4. Mengedukasi kepada A: Masalah belum teratasi
keluarga pasien nutrisi apa
P: Intervensi dilanjutkan
saja yang harus dipenuhi
oleh pasien
5. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi
untuk klien
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD/Nama

2. Selasa 1.Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

8/11/2022 2. Mengobservasi kemampuan - Aktivitas masih

dibantu oleh keluarga
10: 00 wit pasien untuk melakukan aktivitas
catat laporan kelemahan dan O:
keletihan
- Ku lemah
- Lemas
3. Mengajarkan klien melakukan Ttv
gerak mika miki (miring kanan TD:100/70, N: 76,RR:
miring kiri) 20x/m,S:36,5 C
Hb 7,6

4. Mengedukasi kepada keluarga

manfaat ubah posisi / atau
A: Masalah belum teratasi
menggerakan badan ditempat
tidur P: intervensi dilanjutkan

5.Mengkolaborasi dengan dokter - Observasi kemampuan

bedah dalam pengangkatan klien
jaringan - Ajarkan klien gerak
mika miki
- Edukasi pada keluarga
posisi yang nyaman
untuk klien
- Kolaborasi dengan
dokter bedah
pembersihan dan
pengangkatan jaringan
Catatan Perkembangan
No Hari Catatan perkembangan Evaluasi Paraf
tanggal/jam

2 09/11/2022 1. Mengkaji ttv pasien S: px mengtakan

2. Menentukan berapa jumlah kalori
15:00 wit dan tipe zat gizi yang dibutuhkan - Klien menghabiskan
dengan berkolaborasi dengan ahli makananya
gizi
3. Mendorong peningkatan intake O:
kalori, zat besi, protein dan vitamin C
4. Mengedukasi kepada keluarga - Ku sedang
pasien nutrisi apa saja yang harus TTV
dipenuhi oleh pasien TD:100/70, N: 76,RR:
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam 20x/m,S:36,5 C
pemberian nutrisi untuk klien
A: masalah teratasi

P: intervensi dihentikan

No Hari Catatan perkembangan Evaluasi Paraf

 tanggal/jam

3 09/11/2022 1.Mengkaji TTV pasien S: Pasien mengatakan

2. Mengobservasi kemampuan pasien - Aktivitas masih

18:00 wit dibantu oleh keluarga
untuk melakukan aktivitas catat laporan
kelemahan dan keletihan O:

3. Mengajarkan klien melakukan gerak - Ku Baik

mika miki (miring kanan miring kiri)

TTV
TD:100/70, N: 76,RR:
4. Mengedukasi kepada keluarga 20x/m,S:36,5 C
manfaat ubah posisi / atau menggerakan Hb 7,6
badan ditempat tidur

5.Mengkolaborasi dengan dokter bedah A: Masalah belum teratasi

dalam pengangkatan jaringan mati
P: intervensi dilanjutkan