TUGAS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH l

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU "D"

Dosen Pengampu: Suhardono, Skep., Ns., MKes

Disusun Oleh:
Nur Khofifatussukriyyah
(P1337420422120)

TINGKAT 2B
PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN BLORA
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2023/2024
Kasus

Ibu D (45 thn ) masuk rumah sakit dengan luka diabetikum pada kaki yang lama tidak
sembuh sudah 6 bulan, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk
tulangnya. Klien mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum, dan ingin
makan terus-menerus. Dari hasil pengkajian sementara didapatkan: kondisi umum
klien: lemah, TTV TD: 160/90 mmhg HR: 90x/ menit, suhu 37 C, RR: 18x/ menit,
sudah terjadi neuropati ekstremitas, kaki teraba dingin dan terlihat pucat, gula darah
sementara: 450/dl, ada riwayat DM pada anggota keluarga (bapaknya meninggal
karena komplikasi). sejak kecil ibu D mengalami gizi lebih (obesitas), BB sekarang :
42 kg, TB: 160 cm, sebelum sakit-sakitan BB nya pernah mencapai 84 kg.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ibu D
Tempat tanggal lahir : Blora, 10 Oktober 1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Kajangan, Kec. Blora, Kab. Blora
Umur : 45 th
Agama : Islam
Status : Sudah menikah
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RS : 10 Juni 2021
Penanggung Jawab
Nama : Bp. R
Umur : 50 th
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Kajangan, Kec. Blora, Kab. Blora
Hubungan dengan pasien : Suami
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan luka diabetikum pada kaki yang tidak kunjung sembuh
sudah 6 bulan. Klien juga mengatakan merasa lemas dan sering sekali
minum dan ingin makan terus menerus.

b. Riwayat kesehatan sekarang

 Klien mengatakan luka diabetikum pada kaki sangat dalam sampai kelihatan
bentuk tulangnya. Klien mengatakan merasa lemas dan sering sekali minum,
dan ingin makan terus menerus. Hasil pemeriksaan TTV: TD: 160/90 mmhg
HR: 90x/ menit, suhu 37 C, RR: 18x/ menit, sudah terjadi neuropati
ekstremitas, kaki teraba dingin dan terlihat pucat, gula darah sementara:
450/dl.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam anggota keluarga klien, ada yang memiliki riwayat penyakit DM
yaitu bapaknya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat gizi berlebih (obesitas) sejak kecil.
Sebelum sakit berat badannya pernah mencapai 84 kg.

3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum: Lemah
b. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah: 160/90 mmhg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 37 C
Respiratory Rate: 18 x/menit
c. Tinggi badan: 160 cm
d. Berat badan: 42 kg
e. Kepala
Rambut: Rambut klien tampak bersih dan hitam
Mata: Bersih, tidak ada kotoran, ketika diberi cahaya pupil mengecil anemis
Telinga: Bentuk telinga simetris, pendengaran normal.
Hidung: Normal, tidak terdapat polip, pernafasan lancar tidak ada muncus.
Mulut dan gigi: Mukosa tidak berbau, bibir terlihat pucat, dan gigi bersih.
f. Kulit: Kulit berwarna sawo matang, tampak elastis dan lembab.
g. Leher: Terlihat kotor dan Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid.
h. Dada: Terlihat simetris tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan.
i. Punggung: Tidak ada kelainan pada punggung.
j. Abdomen
Inspeksi: Perut klien simetris, tidak terdapat lesi
Palpasi: Tidak ada oedem, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi: Thympani
Auskultasi: Suara peristaltik, bising usus kurang lebih 21 x/menit
k. Ekstermitas
Ekstermitas atas: Terpasang infus RL, 20 tpm ditangan kiri
Ekstermitas bawah: Terdapat luka diabetes pada daerah kaki
l. Genitalia dan anus
Genetalia: Tidak terdapat kemerahan dan tidak ada tanda tanda infeksi.
Anus: Tidak terdapat benjolan dan BAB normal
4. Data Fokus
Data Subyektif Data Objektif
 Klien mengatakan merasa lemas  TD: 160/90 mmhg
 Klien mengatakan sering minum dan  Nadi: 90 x/menit
ingin makan terus menerus  Suhu: 37 C
 Klien mengatakan terdapat luka  RR: 18 x/menit
ulkus diabetikum pada kaki yang  Kaki teraba dingin
tidak pernah sembuh dan lukanya  Terlihat pucat
sangat dalam hingga terlihat bentuk
 Neuropati ekstremitas
tulangnya
 BB sekarang: 42 kg
 Klien mengatakan mengalami gizi  BB dahulu: 84 kg
lebih (obesitas) sejak kecil
 TB: 160 cm
 Gula darah sementara: 450/dl
 Diagnosa medis: Diabetes Melitus
B. ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1. Ds: Klien mengatakan merasa Ketidakseimbangan Faktor Biologis
lemas, sering sekali minum , ingin nutrisi kurang dari
makan terus menerus dan kebutuhan tubuh
mengalami gizi lebih (obesitas)
sejak kecil

Do: TD: 160/90 mmhg

Nadi: 90 x/menit
Suhu: 37 C
RR: 18 x/menit
BB sekarang: 42 kg
BB dahulu: 84 kg
TB: 160 cm
2. Ds: Klien mengatakan terdapat Kerusakan integritas Neuropati
luka ulkus diabetikum pada kaki jaringan ekstremitas
yang tidak pernah sembuh dan
lukanya sangat dalam hingga
terlihat bentuk tulangnya.

Do: Gula darah sementara: 450/dl

Neuropati ekstremitas
Diagnosa medis: DM
TD: 160/90 mmhg

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Faktor biologis
2. Gangguan integritas jaringan b.d Neuropati ekstremitas
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal No. Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Paraf
Dx
10 Juni 1 Setelah dilakukan Observasi:
2021 tindakan keperawatan
selama 2x24 jam 1. Identifikasi penyebab
diharapkan status ketidakseimbangan nutrisi.
keseimbangan nutrisi 2. Monitor adanya penurunan
klien terpenuhi berat badan.
dengan kriteria hasil:
3. Monitor jumlah nutrisi dan
a. Adanya kandungan kalori.
peningkatan berat
badan sesuai dengan Terapeutik:
tujuan.
1. Berikan makanan yang
b. Berat badan ideal terpilih.
sesuai dengan tinggi
badan 2. Lakukan pengukuran berat
badan dan tinggi badan.
c. Mampu
mengidentifikasi 3. Berikan makanan yang
kebutuhan nutrisi tinggi protein dan tinggi serat.
4. Berikan suplemen makanan
Edukasi:
1. Jelaskan informasi tentang
kebutuhan nutrisi.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan
klien.
2 Setelah dilakukan Observasi:
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam 1. Identifikasi penyebab
diharapkan integritas gangguan integritas kulit.
jaringan meningkat 2. Monitor karakteristik luka.
dengan kriteria hasil:
Terapeutik:
a. Kerusakan jaringan
menurun. 1. Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
b. Lubang pada luka
berkurang 2. Bersihkan luka dengan
cairan NaCl atau pembersih
c. Gula darah normal. nontoksik, sesuai sesuai
kebutuhan
3. Bersihkan jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang sesuai
ke kulit/lesi, jika perlu
5. Pasang balutan sesuai jenis
luka
6. Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan luka
7. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase.
8. Lakukan pemantauan
terhadap kadar gula
darah/glukosa
Edukasi:
1. Ajarkan klien dan keluarga
prosedur perawatan luka secara
mandiri.
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu.
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal No. Implementasi Respons Paraf
/Jam Dx
Selasa, 1 Menjelaskan kepada klien S: Klien mengatakan mau
10/06/21 tentang pentingnya kebutuhan untuk dijelaskan.
nutrisi
08.00 O: Klien memperhatikan
saat diberi penjelasan
mengenai kebutuhan
nutrisi.
09.00 Memberikan makanan yang S: Klien mengatakan
tinggi protein dan tinggi serat. sering sekali minum dan
ingin makan terus
menerus.
O: Klien tampak
kooperatif
09.30 Memberikan suplemen S: Klien mengatakan saat
makanan sakit mengalami
penurunan berat badan.
O: Klien tampak
kooperatif
09.45 Memonitor tanda tanda vital S: Klien mengatakan
merasa lemas.
O: TTV:
TD: 160/90 mmhg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 37 C
RR: 18 x/menit
10.00 Memonitor kenaikan dan S: Klien mengatakan
penurunan berat badan memiliki riwayat obesitas
sejak kecil.
O: BB Dahulu: 84 kg
BB Sekarang: 42 kg
TB: 160 cm
13.00 2 Memonitor karakteristik luka S: Klien mengatakan
terdapat luka yang tidak
pernah sembuh dan
lukanya sangat dalam.
O: Tampak terjadi
kerusakan jaringan
neuropati ekstremitas.
13.15 Melakukan rawat luka secara S: Klien mengatakan
steril terdapat luka ulkus pada
 kaki.
O: Klien bersedia unuk
dirawat lukanya dan
tampak rileks
13.50 Mengkolaborasikan dengan S: -
pemberian antibiotik
O: Klien tampak rileks
14.00 Melakukan pengecekan S: Klien mengatakan ada
terhadap kadar glukosa riwayat DM pada anggota
keluarganya.
O: Gula darah sementara
450/dl
14.05 Menganjurkan untuk diit S: Klien mengatakan ingin
rendah gula sembuh dan gula darah
normal.
O: Klien tampak
kooperatif
14.15 Mengajarkan klien dan S: Klien dan Keluarga
keluarga prosedur perawatan mengatakan mau untuk
luka secara mandiri diajarkan perawatan luka
secara mandiri.
O: Klien dan keluarga
aktif bertanya dan selalu
memperhatikan saat
diajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri.
Rabu, 1 Memberikan makanan yang S: Klien mengatakan
tinggi protein dan tinggi serat nafsu makan dan minum
11/06/21 masih agak berlebihan.
08.00 O: Klien tampak
kooperatif
08.30 Memberikan suplemen S: Klien mengatakan saat
makanan sakit mengalami
penurunan berat badan.
O: Klien tampak
kooperatif
08.45 Memonitor tanda tanda vital S: Klien mengatakan
merasa lemas.
O: TTV:
TD: 130/85 mmhg
Nadi: 100 x/menit
Suhu: 36 C
 RR: 18 x/menit
09.15 Memonitor kenaikan dan S: Klien mengatakan
penurunan berat badan memiliki riwayat obesitas
sejak kecil.
O: BB Dahulu: 84 kg
BB Sekarang: 43 kg
TB: 160 cm
13.00 2 Melakukan rawat luka secara S: Klien mengatakan
steril terdapat luka ulkus pada
kaki.
O: Klien bersedia unuk
dirawat lukanya dan
tampak kooperatif
13.40 Mengkolaborasikan dengan S: -
pemberian antibiotik
O: Klien tampak rileks
13.40 Melakukan pengecekan S: Klien mengatakan ada
terhadap kadar glukosa riwayat DM pada anggota
keluarganya.
O: Gula darah sementara
400/dl
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan
Selasa, Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan merasa lemas,
nutrisi kurang dari nafsu makan dan minum masih agak
10/06/2021 kebutuhan tubuh sedikit berlebihan dan mengalami
b.d Faktor biologis riwayat gizi lebih (obesitas) sejak
kecil.
O: - Klien mampu menjelaskan
kembali tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi.
- BB dahulu: 84 kg
- BB sekarang: 42 kg
- TB: 160 cm
- tanda tanda vital:
TD: 160/90 mmhg
Nadi: 90 x/menit
Suhu: 37 C
RR: 18 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Gangguan integritas S: Klien mengatakan terdapat luka
jaringan b.d ulkus diabetikum pada kaki yang
Neuropati tidak pernah sembuh dan lukanya
ekstremitas sangat dalam hingga terlihat bentuk
tulangnya.
O: - Klien mampu untuk
menjelaskan kembali mengenai
prosedur perawatan luka secara
mandiri.
- Klien tampak paham dengan yang
dianjurkan.
- GDS: 450/dl
- Terjadi Neuropati ekstremitas
- Diagnosa medis: DM
A: Masalah terstasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Rabu, Ketidakseimbangan S: Klien mengatakan merasa lemas,
nutrisi kurang dari sering sekali minum , ingin makan
11/06/2021 kebutuhan tubuh terus menerus dan mengalami
b.d Faktor biologis riwayat gizi lebih (obesitas) sejak
 kecil.
O: - BB dahulu: 84 kg
- BB sekarang: 43kg
- TB: 160 cm
- Tanda tanda vital:
TD: 130/85 mmhg
Nadi: 100 x/menit
Suhu: 36 C
RR: 18 x/menit
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan Intervensi
Gangguan integritas S: Klien mengatakan terdapat luka
jaringan b.d ulkus diabetikum pada kaki yang
Neuropati tidak pernah sembuh dan lukanya
ekstremitas sangat dalam hingga terlihat bentuk
tulangnya.
O: - Klien tampak rileks saat
dirawat lukanya
- GDS: 400/dl
- Klien selalu kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Pertahankan intervensi