Soal:

Ibu D (45thn) masuk rumah sakitdengan Luka diabetikum pada kaki yang lama tisembuh sudah 6
bulan, bahkan lukanya sangat dalam sampai kelihatan bentuk tulangnya. Klien mengatakan merasa
lemas dan sering sekali minum, dan ingin makan terus menerus. Dari hasil pengkajian sementara
didapatkan:kondisi umum klien: lemah, TTV TD: 160/90 mmhg, HR: 90x/menit,suhu: 37C, RR:
18x/menit, sudah terjadi neurupati ekstremitas, kaki teraba dingin dan terlihat pucat, gula darah
sementara: 450/grdl, ada riwayat DM pada anggota keluarga (bapaknya meninggal karena
komplikasi), sejak kecil ibu D mengalami gizi lebih (obesitas), BB sekarang 42 kg, TB: 160cm, sebelum
sakit-sakitan BB nya pernah mencapai 84kg.

Jawab:

Pengkajian:
No Diagnosa Tujuan Intervensi
.
1. Ketidakstabilan Ekspectasi: Observasi:
kadar glukosa darah Kestabilan kadar 1. identifikasi penyebab hiperglikemi.
berhubungan glukosa darah 2. monitor kadar glukosa darah.
dengan resistensi meningkat: 3. monitor tanda dan gejala hiperglikemi :
insulin, ditandai -Kadar gula dalam poliphagi, poli dipsi, poliuri, malaise,
dengan: darah membaik. pandangan kabur dan sakit kepala.
-Rasa haus menurun.
DS: - Pasien -Rasa lapar menurun. Terapeutik:
mengatakan -Lemas menurun. 1. konsultasi dengan medis jika tanda dan
lemas dan gejala hiperglikemi tetap ada dan
sering sekali memburuk.
minum, dan 2. berikan asupan cairan oral.
ingin makan
terus menerus. Edukasi:
- Pasien 1. jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap
mengatakan penyakitnya.
ada riwayat DM 2. Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga.
dari anggota
keluarga Kolaborasi:
(bapaknya 1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
meninggal perencanaan diet.
karena 2.kolaborasi pemberian insulin jika perlu.
komplikasi). 3.pemberian cairan intravena jika perlu.

DO:- gds 450 mg/dl

2. Defisit nutrisi, - Status nutrisi Observais:

berhubungan membaik. 1. Identifikasi status nutrisi.
dengan - Pengetahuan 2. Identifikasi alergi dan intoleransi maknan.
ketidakmampuan tentang standar 3. Identifikasi makan yang disukai.
mengabsorbsi asupan nutrisi yang 4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien, peningkatan tepat meningkat. nutrien.
kebutuhan - Pengetahuan 5. Monitor asupan makanan.
metabolisme, tentang pilihan 6. Monitor berat badan.
dotandai dengan: makanan dan Monitor hasil pemeriksaan laboratorium.
minuman yang
Ds: - bb turun sehat meningkat. Terapeutik:
sebanyak 42 kg - Sikap terhadap 1. Lakukan oral hygiene sebelum makan jika
selama sakit- makanan dan perlu.
sakitan minuman sesuai 2. Fasilitasi menentukan pedoman diet.
- Bb sebelum dengan tujuan
sakit 84 kg kesehatan
Do: -bb sekarang 42 meningkat. Edukasi:
kg. - Berat badan 1. Ajarkan diet yang diprogramkan.
-Tb 160 cm. membaik.
- MT membaik. Kolaborasi:
- Frekuensi makan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
membaik. menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
 yang diperlukan.

3. Gangguan integritas - Integritas kulit dan Observasi:

kulit/ jaringan jaringan meningkat. 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
berhubungan - Perfusi jaringan kulit: perubhan sirkulasi, perubahan
dengan neuropati meningkat. status nutrisi, perubahan kelelambaban,
perifer, ditandai - kerusakan jaringan suhu lingkunagan ekstrim, penurunan
dengan: menurun. mobilitas.
- Kerusakan lapisan 2. Monitor karakteristik luka: drainas,
Ds: pasien kulit menurun. warna, ukuran , bau.
mengatakan luka - Nekrosis menurun. 3. Monitor tanda-tanda infeksi.
pada kali sudah 6 - Sensasi membaik.
bulan tidak Terapeutik:
sembuh. 1. Bersihkan jaringan nekrotik
2. bersihkan dengan cairan nacl atau
Do: ulkus diabetik pemebersih non toksik sesuai kebutuhan
pada kaki derajad 3. pasang balutan sesuai jenis luka.
III. 4. Pertahankan tehnik steril saat melakukan
perawatan luka.
5. Ganti balutan sesuai jumlah eksydat dan
drainase.

Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2. Anjurkan mengkonsumsi diet tinggi
protein.

Kolaboras:
1. Kolaborasia pemberian antibiotik jika perlu
2. Kolaborasi tindakan debridemen jika perlu.

4. Perfusi perifer tidak - Perfusi perifer Observasi:

efektif berhubungan meningkat. 1. Periksa sirkulasi perifer: nadi perifer,
dengan hiperglikemi - Penyembuhan luka edema pengisina kapiler, warna, suhu.
Ditandai dengan: meningkat. 2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi(
- Sensasi meningkat. diabetes, perokok, orang tua, hiprtensi dan
DS: pasien - kulit pucat kadar kolesterol tinggi).
mengatakan luka menurun, 3. Identifikasi penyebab perubahan sensasi.
sudah 6 bulan - Nekrosis menurun. 4. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau
tidak sembuh- - Akral membaik. bengkak pada ekstremitas.
sembuh. - Tekanan darah
membaik
DO: - akral teraba
dingin. Terapeutik:
- Warna kulit 1. Hidari pemasangan infus atau pengambilan
terlihat pucat. darah diarea ketebatasan perfusi.
- Penyembuhan 2. Hidari pengukuran tekanan darah pada
luka lambah ekstremitas dengan keterbatasan perfusi.
- Terjadi 3. Lakukan perawtan luka.
 neuropati 4. Hindari pemakaian benda yang berlebihan
ekstremitas suhunya.
- TD: 160/90
Edukasi:
1. Anjurkan mengecek suhu air mandi untuk
menghidari kulit terbakar
2. Anjurkan menggunakan obat penurun
tekanan darah, antikoagulan dan penurun
kolestero jika perlu

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian kortikosteroid dan
analgetik jika perlu.
5. Resiko harga diri - Harga diri Observasi:
rendah: situasional meningkat. 1. Identifikasi budaya, agama, ras, jenis
berhubugan dengan - Penilaian diri positif kelamin dan usia terhadap harga diri.
penyakit fisik, meningkat. 2. Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
ditandai dengan: - Gairah aktivitas sendiri.
DS: meningkat. 3. Monitor tingkat harga diri setiap waktu
DO: terdapat ulkus - Aktif meningkat. atau sesuai kebutuhan.
yang dalam dan - Perasaan malu
tidak sembuh- menurun Terapeutik:
sembuh. - Menunjukkan 1. Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif
kemampuan untuk diri sendiri.
mengatasi masalah 2. Motivasi menerima tantangan atau hal
menurun. baru.
3. Diskusikan pengaruh persepsi negatif diri.
4. Berikan umpan balik positif atas
peningkatan mencapai tujuan.

Edukasi:
1. Jelaskan kepada keluarga pentingnya
dukungan dalam perkembangan konsep
positif diri pasien.
2. Latih cara berpikir dan berperilaku positif.
3. Latih meningkatkan kepercayaan diri pada
kemampuan dalam menangani situasi