ELECTIVE REPEAT

CAESAREAN DELIVERY
(ERCD)
Medina Aulia Rahmi

Pembimbing: dr. Imanuddin S, Sp.OG

 IDENTITAS

 Nama: Ny. E. A. S.
 Usia: 25 tahun (17/11/93)
 Jenis kelamin: Perempuan
 Alamat: Kebokura, RT 003/RW 003
 Agama: Islam
 Pendidikan: SMA
 Pekerjaan: Karyawan swasta
 Status perkawinan: Kawin
 ALASAN KE RS

Pasien G2P1A0, usia 25 tahun, hamil 39 + 5 minggu

datang ke RSBMS dengan rencana SC elektif atas
indikasi riwayat SC 23 bulan yang lalu dan ingin
dilakukan pemasangan IUD
 RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 HPHT: 14/01/18
 HPL: 21/10/18
 UK: 39 + 6 minggu

20/10/18 pukul 12.10

 Kontraksi uterus ada, tidak teratur
 Pengeluaran pervaginam
 Lendir: tidak ada
 Air ketuban: tidak ada
 Darah: tidak ada
 Pergerakan fetus dirasaakan pertama kali ±5 bulan
 Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir >5 kali
 Keluhan yang dirasakan: perut terasa sebah
 RIWAYAT OBSTETRI

No Tanggal Tempat Umur Jenis Penolong Penyakit/ Keadaan

persalinan persalinan kehamilan persalinan komplikas anak
i
1 10/11/16 RS 9 bulan SC atas Dokter - Perempuan
Aghisna indikasi , 3400gr,
Medika kalsifikas sehat
i plasenta
dan fetal
distress

2 Hamil ini
 RIWAYAT KESEHATAN IBU

 Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita

 Asma (-)
 Alergi (-)
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)

 ANC di puskesmas
 uk < 7 bulan setiap bulan
 uk > 7 bulan setiap 2 minggu sekali
 RIWAYAT OBSTETRI SOSIAL

 Kehamilan direncanakan/diinginkan: ya
 Jenis kelamin kehamilan yang diharapkan: pria
 Keluarga yang tinggal serumah: keluarga inti
 Status perkawinan: pertama (3 tahun)

 Riwayat kesehatan keluarga:

 Ibu  Asma

 Kontrasepsi terakhir yang digunakan: Suntik 3 bulan sekali

(mulai awal tahun 2017- akhir tahun 2017)
 KEADAAN UMUM

 Tampak baik, keadaan emosional stabil

 Kesadaran: compos mentis
 Tanda vital:
 Tekanan darah: 110/70 mmHg
 Nadi: 89 kpm
 RR: 20 kpm
 Suhu: 36 o C
 Kenaikan berat badan selama kehamilan: 6 kg
 PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala/leher:
 Conjunctiva anemis -/-
 Sclera icteric -/-
 Tak edema
 Mulut dan gigi: bersih, tidak ada karies
 Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran
 Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran
 Pulmo
 Suara dasar vesikuler +/+ simetris di kedua lapang paru
 Cor
 S1-S2 normal
 Reguler
 Bising (-)
 Gallop (-)
 Punggung dan pinggang: lordosis gravidarum
 Ekstremitas: edema -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi: bekas luka mendatar diatas simfisis pubis, tampak
sesuai umur kehamilan
 Palpasi: dinding perut cembung hamil

 Leopold I: TFU 29 cm, pada fundus teraba bokong

 Leopold II: sebelah kanan teraba punggung
 Leopold III: presentasi kepala
 Leopold IV: konvergen

 DJJ: 138 kpm

 PEMERIKSAAN ANOGENITAL LUAR

 Perineum: elastis
 Vulva-vagina: warna kemerahan, tidak ada luka
 Kelenjar bartholini: tidak ada pembengkakan maupun nyeri
 Anus: tidak ada hemorroid
 PEMERIKSAAN DALAM

 Vagina urethra tenang

 Dinding vagina licin
 Pembukaan belum ada
 Cervix mecucu di belakang
S/ Pasien baru dari poli dengan pre SC a/i FOLLOW UP
riwayat SC + IUD Sabtu,
20/10/18
O/ KU baik, TD: 110/70 mmHg, DJJ 138 kpm.
Sedang cek lab + cross a/n R. ANG hasil (-),
08.00
EKG (+), SPO (+), IBS (+)

A/ G2P1A0 H 39+6 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP
P/ Mondok, observasi KU/VS/DJJ/His, lacak hasil
lab
Rencana re-SC + IUD (22/10/18)
S/ Cemas FOLLOW UP
Sabtu,
O/ KU baik, TD 110/70 mmHg, DJJ 153 kpm
20/10/18
Cross 2 kolf a/n R. ANG
Hb: 10.7
14.00
AI: 13.74
Gol: O

A/ G2P1A0 H 39+6 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP
P/ Monitor KU/VS/His/DJJ
Rencana re-SC + IUD (22/10/18)
S/ Cemas FOLLOW UP
Minggu,
21/10/18
O/ KU baik, TD 120/70 mmHg, Suhu: 36oC,
DJJ 139 kpm, TFU 28 cm, PPV (-) 14.00
Sedia darah 2 kolf (+) gol: 0

A/ G2P1A0 H 40 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP
P/ Monitor KU/VS/His/DJJ
Rencana re-SC + IUD (22/10/18)
S/ Cemas FOLLOW UP
Minggu,
O/ KU baik, TD 110/70 mmHg, Suhu: 36oC,
21/10/18
DJJ 139 kpm, TFU 28 cm, PPV (-)
Sedia darah 2 kolf (+) gol: 0
20.00

A/ G2P1A0 H 40 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP
P/ Monitor KU/VS/His/DJJ
Persiapan op
Insersi IV (+), pasang DC (+)
S/ Pre op, cemas FOLLOW UP
Senin,
22/10/18
O/ KU cukup, TD 110/75 mmHg, DJJ 139 kpm
08.00

A/ G2P1A0 H 40+1 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP
P/ Monitor KU/VS/His/DJJ
Persiapan op
Insersi IV (+), pasang DC (+)
 DARAH LENGKAP PRE OPERASI
20/10/18 – 14:38
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 10.7 12.0-16.0 Eosinofil 0.441 0.600-7.300
Hematocrit 34.3 36.0-48.0 Basofil 0.271 0.0-1.7
Eritrosit 4.76 4.06-5.80 BUN 4.0 7-18
Leukosit 13.74 3.70-10.10 Albumin 2.8 3.4-5.0
Trombosit 280 150-450 SGOT/AST 20 0-50
MCV 72.1 81.0-96.0 SGPT/ALT 19 0-50
MCH 22.6 27.0-31.2 Kreatinin 0.46 0.60-130
MCHC 31.3 31.8-35.4 Natrium 138 135-155
RDW 12.6 11.5-14.5 Kalium 3.6 3.5-5.5
Neutrofil 87.90 39.30-73.70 Klorida 97 94-111
Limfosit 7.06 18.00-48.30 KGS 89.0 74-140.0
Monosit 4.359 4.400-12.700 APTT 57.3 22.0-37.0
HbSAg negatif negatif PT 12.2 11.1-16.2
 STATUS PESERTA KB

Ju mla h a na k hid up : 1 per emp uan , 1 6. Keadaan umum: Baik

la ki laki
Sta tus pesert a KB: pern ah pa kai a lat 7. Berat badan: 52 kg
KB, b erhe nt i s es uda h 8. Tekanan darah: 110/70 mmHg
ber salin /k egugur an 9. Sebelum pemasangan IUD
U mu r a na k t erk ec il: 0 t a hun
dilakukan pemeriksaan:
Ca ra KB tera khir : su nt ika n
 Tanda-tanda radang: tidak
 Tumor/keganasan ginekologi: tidak
1.Ha id terak hir: 1 4 /1 /1 8
2.Ha m il: tida k
10.Posisi rahim: antefleksi
3.G PA: P2A 0
4.Men y us ui: y a 11.Pemeriksaan tambahan:
5.R iway a t p eny ak it seb elum ny a:  Tanda-tanda diabetes: tidak
 Sakit kuning: tidak  Kelainan pembekuan darah: tidak
 Pendarahan pervaginam tanpa penyebab: tidak
 Keputihan yang lama: tidak
 Tumor (payudara, rahim. Indung telur): tidak
 Bila s e m u a ja w aba n t ida k, da pat d ilaku kan
 Bila semua jawaban tidak, dapat diberikan salah satu dari cara KB
pe m as angan IUD/ MOW
 Bila salah satu jawaban YA, rujuk ke dokter  Bila s ala h sa tu jaw a ban YA, r ujuk ke dokt e r
 USG

Janin tunggal,
memanjang, preskep
DJJ (+)
Gerak (+)
Air ketuban cukup
Placenta di corpus
anterior
Taksiran berat janin:
3410gr
 DIAGNOSIS DAN RENCANA TINDAKAN

G 2 P 1 A 0 H 40 +1 minggu dengan riwayat SC 2 th

yll, BDP

Rencana tindakan:
 Re-SC + IUD insertion (22/10/18)
 LAPORAN OPERASI

 Prosedur operasi rutin

 Dalam keadaan narkose, dilakukan insisi, diperdalam lapis demi lapis
sampai peritoneum parietal
 Setelah perineum parietal dibuka, tampak uterus gravidarum sesuai UK
 Plica vesica uterina disisihkan ke kaudal
 SBR di insisi semilunar secara tajam, diperluas secara tumpul dengan
tangan kanan dan tangan kiri meny usuri kepala
 Jam 9.20 bayi tunggal lahir perabdominal, JK laki-laki, PB 49cm, BB
3308gr, A/S 8/9
 Jam 9.25 placenta lahir perabdominal, kesan lengkap
 Bloody angle di klem
 IUD dipasang
 SBR dijahit selujur terkunci, kontrol pendarahan
 Reperitonealisasi visceral dan parietal
 Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis
 Kulit dijahit intrakutan
 Kontraksi uterus baik, operasi selesai
 MANAJEMEN POST OPERATIVE

 Awasi KU, VS, perdarahan

 Cek Hb 6 jam post op
 Inj. Oxytocin 10 IU dalam 500 ml RL, 30 tpm s/d 12 jam post
op
 Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
 Inj. Ketorolac 30mg/8jam
 DARAH LENGKAP POST OPERASI
22/10/18 – 16:51
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 11.5 12.0-16.0 MCHC 32.3 31.8-35.4
Hematokrit 35.6 36.0-48.0 RDW 12.1 11.5-14.5
Eritrosit 5.07 4.06-5.80 Neutrofil 76.11 39.30-73.70
Leukosit 12.10 3.70-10.10 Limfosit 15.92 18.00-48.30
Trombosit 279 150-450 Monosit 6.860 4.400-12.700
MCV 70.2 81.0-96.0 Eosinofil 0.629 0.600-7.300
MCH 22.7 27.0-31.2 Basofil 0.483 0.0-1.7
S/ Nyeri
O/ KU baik, CM, TD 100/70 mmHg, PPV dbn,
kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah
umbilicus FOLLOW UP
Senin,
A/ P2A0 post SC elektif a/i riw SC 2 thn yll H0 + 22/10/18
insersi IUD
20.00
P/ Monitor KU/VS, monitor perdarahan,
Management nyeri
Cek Hb 6 jam post op
Inj. Oxytocin 10 IU dalam 500 ml RL, 30 tpm
s/d 12 jam post op
Inj. Cefotaxime 1gr/12jam
Inj. Ketorolac 30mg/8jam
S/ Nyeri
O/ KU baik, CM, TD 100/70 mmHg, PPV dbn,
S/ kontraksi
Nyeri uterus baik, TFU 2 jari dibawah FOLLOW UP
umbilicus Selasa,
23/10/18
O/
A/ KU
P2Abaik, CM, TD 100/70 mmHg, PPV dbn,
0 post SC elektif a/i riw SC 2 thn yll H1 +
kontraksi 08.00
insersi IUDuterus baik, TFU 2 jari dibawah
umbilicus
P/ Monitor KU/VS, monitor perdarahan,
A/ P 2A0 post SC elektif
Management nyeri a/i riw SC 2 thn yll H1 +
insersi IUDbertahap
Mobilisasi
Tab. Cefadroxil 500mg/12jam
P/ Monitor
Tab. AsamKU/VS, monitor500mg/8jam
Mefenamat perdarahan,
management nyeri
Tab. SF 1x1 tablet
 ELECTIVE REPEAT
CAESARIAN DELIVERY
(ERCD)
 METODE PERSALINAN
SETELAH OPERASI CAESAR
TOLAC (Trial Of Labor After Cesarian Delivery)
 Hasilnya : VBAC (Vaginal Birth After Caesarian Delivery)
 Atau UICD (Unplanned Intrapartum Caesarian Delivery)

ERCD (Elective Repeat Cesarean Delivery)

Uptodate.com
 OUTCOME MATERNAL

Indikator VBAC ERCD

Recovery postpartum Lebih cepat Lebih lama
Risiko Rupture Uteri 1 : 2000 26: 100.000
Risiko untuk kehamilan Meningkatkan Meningkatkan resiko
selanjutnya kesuksesan VBAC terbentuknya placenta
selanjutnya previa, accreta, dan
adhesi organ pelvis
Risiko prolapsus organ Meningkatkan risiko Mengurangi risiko
pelvis
Risiko kematian 4/100.000 13/100.000
maternal

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015

 OUTCOME NEONATUS

Indikator VBAC ERCD

Risiko morbiditas 2-3 :100 4-6 : 100
pernapasan neonatus
Kematian janin dalam 10 : 10.000 Tak bisa dinilai
kandungan (>39 mgg
selagi menunggu
spontan)
Hypoxic ischaemic 8 : 10.000 <1 : 10.000
encephalopathy

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015

 KONSELING UNTUK
MERENCANAKAN KELAHIRAN
 Kesuksesan dan risiko dari ERCS dan VBAC
 Morbiditas short-term dan long-term dari ERCS
 Risiko rupture uteri dan konsekuensinya untuk ibu dan bayi
 Analgesik yang akan digunakan
 Menjadwalkan tanggal operasi untuk metode ERCS
 Memberitahukan adanya kemungkinan hysterectomy,
meningkatkan risiko infeksi, injury pada kandung kemih dan
usus besar, dan kemungkinan butuhnya tranfusi darah

OEGGG, 2016
 MANAJEMEN INTRAPARTUM
PASIEN RIWAYAT SC
 Manajemen intrapartum untuk ERCS
 Mengutamakan usia kehamilan untuk melakukan SC (mulai 39 +0
minggu)
 Manajemen perioperative
 Manajemen intrapartum untuk VBAC
 Menyiapkan persalinan, memonitor, dan analgesik
 Memahami kegagalan progresi persalinan dan/atau ruptur uteri
 Mewaspadai jika induksi dianggap perlu dilakukan

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2015

 RECOMMENDED CASES IN WHICH CESAREAN
DELIVERY ON MATERNAL REQUEST IS PLANNED

 SC atas permintaan ibu tidak boleh dilakukan jika usia

kehamilan belum 39 minggu
 SC atas permintaan ibu tidak bisa dilakukan jika manajemen
nyeri yang efektif tidak tersedia
 SC atas permintaan ibu tidak disarankan untuk ibu yang
menginginkan anak lagi karena risiko untuk terjadinya
placenta previa, placenta accreta dan histerektomi gravida
meningkat pada setiap persalinan dengan metode SC

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013

 PERSYARATAN FASKES UNTUK PASIEN
DENGAN RIWAYAT CAESAREAN SECTION
 Pasien dengan riwayat SC harus melahirkan di rumah sakit
 Memerlukan staf dan peralatan jika sewaktu-waktu butuh SC
cito dan mengatasi segala komplikasi yang mungkin terjadi
 Monitor CTG secara terus menerus untuk mengetahui jika ada
tanda ruptur uteri
 Monitor progresi persalinan, apabila terdapat tanda kontraksi
tidak efektif yang menandakan adanya ruptur uteri
 USG untuk menentukan ketebalan SBR untuk menentukan
risiko ruptur uteri

OEGGG, 2016
 RISIKO RUPTUR UTERI SETELAH SC

 Persalinan pervaginam pada saat 18-24 bulan setelah SC

terakhir harus di konsultasikan, karena meningkatkan risiko
ruptur uteri pada saat persalinan

 Tingkat ruptur uteri

 < 12 bulan, 4.8%;
 13 to 24 bulan, 2.7%;
 25 to 36 bulan, 0.9%;
 > 36 bulan, 0.9%

SOGC, 2005
 KOMPLIKASI ERCS

 Tingkat histerektomi, febrile morbidity, dan komplikasi

tromboembolik lebih tinggi pada grup ERCS dibandingkan
TOLAC
 Resiko masalah respiratorik pada bayi lebih tinggi pada ibu
dengan ERCS dibandingkan dengan successful VBAC
 Waktu mondok dan pemulihan lebih lama dibandingkan VBAC
 Meningkatkan insiden placenta previa dan abruptio placenta
pada kehamilan selanjutnya

SOGC, 2005
SKOR PREDIKSI KEBERHASILAN
TOLAC PADA KASUS INI
 IMMEDIATE
POSTPARTUM LONG-
ACTING REVERSIBLE
CONTRACEPTION
(LARC)
 IMMEDIATE POSTPARTUM LARC

 Pemasangan immediate postpartum long-acting reversible

contraceptive (LARC) dapat di inisiasi segera setelah
melahirkan hingga sebelum pasien pulang dari rumah sakit
 Pemasangan IUD segera saat masih di ruang bersalin disebut
postplacental insertion

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016

 KEUNTUNGAN DAN KEAMANAN
IMMEDIATE POSTPARTUM LARC
 Untuk mencegah kehamilan dalam waktu dekat
 Menghilangkan adanya keterbatasan akses antara klinisi
dengan pasien, termasuk kebutuhan untuk kontrol tambahan
dan mengurangi pengeluaran tambahan dari perusahaan
asuransi untuk pembiayaan postpartum (cost-effective)
 Mengurangi kemungkinan batalnya pemasangan alat
kontrasepsi pada pasien yang merencanakan untuk
pemasangan IUD postpartum

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016

 KONSELING
IMMEDIATE POSTPARTUM LARC
Konseling immediate postpartum LARC harus mencakup:
 Keuntungan dari alat kontrasepsi
 Risiko expulsi IUD
 Kontraindikasi pemasangan alat kontrasepsi
 Alternatif lain untuk memungkinkan pasien menentukan alat
kontrasepsi pilihan
 Meyakinkan pasien yang menghendaki LARC masih bisa
melakukan pemasangan alat kontrasepsi pada saat visit
postpartum secara komprehensif, jika pemasangan secara
immediate postpartum belum dilakukan

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016

 JENIS ALAT KONTRASEPSI
IMMEDIATE POSTPARTUM LARC
 Implant
 Dapat dipasang saat di ruang bersalin atau sebelum pasien pulang
dari rumah sakit
 Tidak ada kontraindikasi atau risiko yang spesifik pada periode
postpartum selain teori masalah pada menyusui
 Tidak ada perbedaan pemasangan implant secara immediate
postpartum dengan teknik pemasangan secara interval

 IUD
 Pemasangan IUD secara immediate postpartum berbeda dengan
teknik pemasangan secara interval
 Waktu terbaik pemasangan IUD adalah pada kamar bersalin, 10
menit setelah plasenta lahir baik kelahiran secara pervaginal
maupun SC
 TANTANGAN IMMEDIATE
POSTPARTUM LARC
 10-27% pemasangan IUD immediate postpartum akan
mengalami ekspulsi
 Kontraindikasi IUD: pada infeksi intrauterine pada saat
persalinan, pendarahan post partum, puerperal sepsis
 Immediate postpartum LARC yang mengandung progrestin,
baik IUD progrestin maupun implant, dapat memperlambat
pengeluaran ASI, karena progrestin memicu lactogenesis

The American College of Obstetricians and Gynecologists, 2016

 REFERENSI

 Birth After Cesarean Delivery Guideline-Royal College of Obstetricians

and Gynaecologists, 2015
 Operative Vaginal Delivery Guideline-Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists, 2011
 Guidelines for Vaginal Birth After Previous Caesarean Birth, SOGC 2005
 Uptodate.com
 Labour and Childbirth After Previous Caesarean Section, OEGGG, 2016
 Immediate Postpartum Long-Acting Reversible Contraception, The
American College of Obstetricians and Gynaecologists, 2016
 Caesarian Delivery on Maternal Request, The American College of
Obstetricians and Gynaecologists, 2013