KASUS UJIAN

F 25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik

Di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa RSUP Dr. Sardjito

Diajukan Kepada Yth:

Prof. Dr. dr. H. Soewadi, MPH, Sp.KJ (K)

Disusun oleh:
Yusuf Januar Rasyid
14/369001/KU/17327

ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2018
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ibu I
Umur : 36 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semen Tegal Rejo Magelang
Pekerjaan : Administrasi TU di Kejaksaan Magelang
Pendidikan : Perguruan Tinggi, Lulus
Suku : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal masuk RS : Juli 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari
Nama : Ibu ZF
Usia : 41 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Semen Tegal Rejo Magelang
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Hubungan : Kakak kandung
Lama kenal : Sejak kecil
Sifat perkenalan : Akrab

A. Keluhan
Pasien marah-marah, memukul, dan membanting barang dirumah

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Satu minggu ini pasien sedang banyak pekerjaan membuat laporan 4
bulanan sehingga tidak mau minum obat dan mengantuk karena obat yang di
minum memberikan efek kantuk. Sehingga terjadi peningkatan gejala sulit tidur,
bingung.
 Dua hari SMRS pasien bicara ngelantur, kadang-kadang ketawa sendiri lalu
berikutnya menangis. Satu hari SMRS pasien sempat pingsan di kantor, bicara
tambah ngelantur, tertawa sendiri, mondar mandir, sulit tidur.
HMRS pasien mengamuk, marah membantung barang dirumah, membuang
baju dan seprai, keluar rumah dan menggedor-gedor pintu tetangga, sehingga di
putuskan membawa pasien ke IGD RSS.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

i. Psikiatri
Pasien sudah pernah mondok 10x dan saat ini yang ke-11.
Keterangan 1x 2x 3x
Tahun 2004 2007 2009
Lama Sakit 1 minggu 1 minggu 1 minggu
Mondok RSS RSS RSS
Diobatkan Ya Ya Ya
Sembuh Ya Ya Ya
Marah, skripsi Marah, teriak,
Gejala Marah, lulus kuliah
tidak selsai diklat CPNS
Keterangan 4x 5x 6x
Tahun 2010 2014 2017
Lama Sakit 1 minggu 2 minggu 2 minggu
Mondok RSS RSS RSS
Diobatkan Ya Ya Ya
Sembuh Ya Ya Ya
Marah, tidak
Marah, diklat naik
Gejala Marah, Diklat 2 cocok dengan
jabatan
teman sekamar

ii. Medis Umum

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus tipe 2 dan hipertrigliserid

iii. Penyalahgunaan Obat-Obatan, Alkohol, dan Zat Adiktif

Pasien diketahui tidak memiliki kebiasaan merokok, minum-minuman
keras, ataupun memakai zat adiktif

iv. Kepribadian Sebelum Sakit

Pasien cenderung memiliki kepribadian yang mudah marah dan mudah
tersinggung
 v. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
 Faktor organic
Terdapat faktor herediter, yaitu budhe dari bapak pasien.
 Faktor psikososial
Tidak terdapat trauma psikis sebelumnya pada pasien
 Kepribadian
Pasien memiliki mudah marah dan mudah tersinggung
Riwayat penyakit dahulu
 Riwayat opname : Ada
 Riwayat merokok : tidak ada
 Riwayat trauma : tidak ada
 Riwayat penyakit keluarga : Ada

D. Silsilah Keluarga

Keterangan:

/ = Meninggal = Laki-Laki

= Perempuan = Gangguan Jiwa

E. Anamnesis Sistem
 Jantung
 Susunan Saraf Pusat
 Respirasi
 Gastrointestinal
 Urogenital
 Integumentum
: Bising jantung S1/S2 (+) N, murmur (-), gallop(-)
: Pusing (-), kejang (-), demam (-)
: Vesikuler (+) N, rhonki (-), wheezing (-)
: hepar lien tidak teraba
: tidak ada kelainan
: Dalam batas normal
  Muskuloskeletal :-
 Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-)

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Sleman, umur ibu waktu melahirkan ± 21 tahun, kehamilan di
kehendaki orang tua pasien. Kesehatan ibu waktu mengandung sehat, umur
kehamilan waktu melahirkan 9 bulan. Persalinan di lakukan oleh dukun yang di
lakukan di rumah

B. Masa Kanak
Pasien dibesarkan oleh keluarga saudara sendiri sampai usia 10 tahun. Keluarga
pasien mendidik pasien dengan disiplin. Saat masa anak-anak, kesehatan
umum pasien normal, tidak ada infeksi otak, dan pernah kejang-kejang.
Perkembangan pasien menurut keluarganya normaldari anak seusianya.

C. Masa Dewasa
 Riwayat Pendidikan
Pasien mulai masuk sekolah umur 6 tahun dan akhirnya dapat lulus sampai
perguruan tinggi , dan kecerdasan pasien terhitung tinggi. Pasien memiliki
kegemaran dalam menari, karawitan.
 Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan pegawai Administrasi/TU di Kejaksaan Kota Magelang,
dari umur 29 tahun yang merupakan pekerja tetap dari tahun 2009. Pasien
juga puas dalam pekerjaan dan keadaan ekonomis pasien.
 Riwayat psikoseksual
Tidak ada informasi.
 Riwayat keagamaan
Shalat tepat waktu
 Riwayat perkawinan
Pasien sampai saat ini statusnya belum menikah
 Kehidupan Emosional
Mudah marah dan mudah tersinggung
  Hubungan Sosial
Pasien hubungan dengan keluarga, teman ataupun dengan pekerjaan tidak ada
masalah, dan juga sikap keluarga terhadap pasien mendukung dalam
pengobatan pasien.
 Kebiasaan merokok, minuman keras dan pemakaian obat-obatan
Tidak ada kebiasaan merokok ataupun minuman keras. Pasien ada riwayat
penggunaan obat-obatan untuk keperluan pasien, obatnya yaitu risperidon,
seroquel, THP, Depakote, Rosuvastatin, Metformin
 Riwayat Militer
Tidak ada informasi
 Riwayat Hukum
Tidak ada informasi
 Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal bersama kakak.

IV. KESIMPULAN ALLOANAMNESIS

Pasien dibawa ke RS karena Pasien marah-marah, memukul, dan membanting
barang dirumah. Pasien mulai memiliki gangguan jiwa sejak tahun 2004. Satu
minggu SMRS pasien tidak mau minum obat karena obat yang di minum
memberikan efek kantuk. Sehingga terjadi peningkatan gejala sulit tidur, bingung.
HMRS pasien mengamuk, marah membantung barang dirumah, membuang baju dan
seprai, keluar rumah dan menggedor-gedor pintu tetangga, sehingga di putuskan
membawa pasien ke IGD RSS.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (17/07/2018)

A. Status Internus
Keadaan Umum : kesan sesuai umur, rawat diri cukup
Tanda Vital : Nadi : 127 x/m, suhu: 36,6 C, TD: 130/94 mmHg,
Kepala : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : KGB (-), JVP (5-2) cmH2O
Jantung : BJ S1 S2 (+) N, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler (+) N, rhonki (-), wheezing (-)
 Abdomen : bising usus (+) N, hepar lien tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, pucat (-)

B. Status Neurologis
N.Cranialis : Tidak ditemukan kelainan
Motoris : Tidak ditemukan kelainan
Sensibilitas : Tidak ditemukan kelainan
Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan
Refleks fisiologis : Reflek biceps (+) N, patella (+) N
Refleks patologis : Reflek babinski (-), reflek brudzinski (-)

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hasil Kadar Normal
Faal Hati Albumin : 5.09 g/dl 3.4 - 5.0
SGOT : 16 u/l 15 - 37
SGPT : 34 u/l 12 - 78
Faal Ginjal BUN : 14 mg/dl 7 – 18
Kreatinin : 0.9 mg/dl 0.6 – 1.00
Gula Darah Sewaktu 311 mg/dl 74 – 140
Profil Lipid Kolestrol Total : 172 mg/dl < 200
Trigliserid : 204 mg/dl < 150
HDL : 29 mg/dl > 40
LDL Direct : 95 mg/dl < 100
Elektrolit NA : 138 mmol/l 136 – 145
K : 4,2 mmol/l 3.5 – 5.1
CL :99 mmol/l 98 - 107

D. Pemeriksaan Psikologis
Kepribadian : Cemas, Repulsif, suka memperhatikan hal-hal kekinian,
Emosi kurang stabil
IQ : Baik
Lain-lain : penilaian terhadap realita baik, gangguan afektif, berobat
dan kontrol teratur

VI. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

 A. Kesan Umum : Tampak perempuan, kesan sesuai usia, rawat diri cukup
B. Kesadaran
 Kualitatif : Kompos mentis
 Kuantitatif : Tidak berubah
C. Sikap Tingkah Laku : hiperaktifitas, hiperaktif
D. Orientasi O/W/T/S : Baik
E. Afek : Inappropriate
F. Mood : senang
G. Bentuk Pikir : Non-realistik
H. Isi Pikir : Waham curiga
I. Progresi Pikir : asosiasi longgar, logorhea
J. Persepsi : halusinasi auditorik
K. Perhatian : sukar ditarik, sukar dicantum
L. Hubungan Jiwa : sukar
M.Tililkan Diri : Buruk (derajat I)

VII. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPAT

A. Anamnesis
Pasien dibawa ke RS karena Pasien marah-marah, memukul, dan membanting
barang dirumah. Pasien mulai memiliki gangguan jiwa sejak tahun 2004. Satu
minggu SMRS pasien tidak mau minum obat karena obat yang di minum
memberikan efek kantuk. Sehingga terjadi peningkatan gejala sulit tidur,
bingung. HMRS pasien mengamuk, marah membantung barang dirumah,
membuang baju dan seprai, keluar rumah dan menggedor-gedor pintu tetangga,
sehingga di putuskan membawa pasien ke IGD RSS.
B. Pemeriksaan Psikiatri
Afek pasien inappropriate, mood senang, isi pikir ambivalensi, ditemukan
waham curiga. Pasien non kooperatif
C. Sindroma Yang Didapatkan
Bentuk pikir non-realistik, waham curiga, afek inappropriate, tilikan diri buruk,
Koheren kadang irelevan

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 F 25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
 F 20.3 Skizofrenia Tak Terinci
 F 31.2 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik

F 25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran

Pedoman Diagnostik Menurut PPDGJ-III:
Kriteria Umum Skizofrenia
Sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 jika gejala kurang jelas
a. Thought echo Tidak terpenuhi
Thought insertion or withdrawal Tidak terpenuhi
Thought broadcasting Tidak terpenuhi
b. Delusion of control Tidak terpenuhi
Delusion of influence Tidak terpenuhi
Delusion of passivity Tidak terpenuhi
Delusional perception Tidak terpenuhi
c. Halusinasi auditorik Terpenuhi
Suara mengomentari perilaku pasien Tidak terpenuhi
Mendiskusikan pasien di antara mereka sendiri Tidak terpenuhi
Suara halusinasi lain dari salah satu bagian tubuh Tidak terpenuhi
d. Waham-waham menetap tidak sesuai budaya setempat, Terpenuhi
tidak wajar, mustahil. Kekuatan atau kemampuan di
atas manusia biasa
Atau minimal dua gejala yang harus selalu ada secara jelas
e. Halusinasi dari panca indera apa saja, disertai oleh Terpenuhi
waham tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun
disertai oleh ide berlebihan yang menetap, atau bila
terjadi selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan
f. Arus pikir terputus atau mengalami sisipan yang Tidak Terpenuhi
berakibat inkoherensi atau irelevansi atau neologisme
g. Perilaku katatonik seperti gaduh gelisah, posturing, Tidak terpenuhi
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor
h. Gejala negatif seperti apatis, bicara jarang, respon Tidak terpenuhi
emosional menumpul atau tidak wajar, penarikan diri,
penurunan kinerja sosial yang bukan disebabkan oleh
depresi atau neuroleptika
Gejala berlangsung satu bulan atau lebih Terpenuhi
Perubahan konsisten dan bermakna dalam mutu perilaku Terpenuhi
pribadi
 F25.2 Gangguan Skizoafektif Tipe Campuran
PEDOMAN DIAGNOSTIK MENURUT PPDGJ-III
Pada pasien
Gangguan dengan gejala-gejala Terpenuhi
skizofrenia (F20.-)
Secara bersama-sama dengan gejala Terpenuhi
afektif bipolar campuran (F31.6)
A Episode sekarang menunjukkan Terpenuhi
gejala manik, hipomanik, dan
depresif yang tercampur bergantian
dengan cepat
Dan telah berlangsung 2 minggu
B Sekurang-kurangnya satu episode Terpenuhi
afektif hipomanik, manik, atau
campuran di masa lampau

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F.25.2 Skizoafektif tipe campuran
Aksis II : tipe kepribadian emosional tak stabil
Aksis III : DM tipe 2, Hipertrigliserid
Aksis IV : Masalah sosial, keluarga dan pekerjaan
Aksis V : GAF 70-61: Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

X. PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi:
 Seroquel XR 300 mg/24 jam (malam)
 Clozapine 50 mg/24 jam (bila sulit tidur)
 Inj. Haloperidol IA/24 jam IM (bila tidak mau minum obat)
 Depakote ER 500mg/24 jam
 Trihexyphenydyl 2mg/12jam (jika EPS)
B. Psikoterapi
 Terapi kognitif
  Psikoedukasi keluarga terutama primary support

XI. PROGNOSIS
Premorbid:
- Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga : jelek
- Status perkawinan : jelek
- Dukungan keluarga : baik
- Status sosial ekonomi : baik
- Stressor : baik
- Kepribadian : jelek
Morbid:
- Onset : jelek
- Perjalanan penyakit : baik
- Jenis penyakit : jelek
- Respon terapi : baik
- Kepatuhan minum obat : jelek
- Regresi : jelek
- Penyakit organik : jelek
Simpulan prognosis:
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam