REFLEKSI KASUS PATOGENESIS GASTROPATI NSAID

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD

Disusun oleh : Ade Mayashita 2007 031 0057

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

REFLEKSI KASUS PATOGENESIS GASTROPATI OAINS

KASUS Seorang laki-laki berusia 84 tahun dirawat di rumah-sakit dengan keluhan buang air besar berwarna hitam tidak berbau sebanyak satu kali, pusing, nafsu makan turun, dan mual. Pasien mengeluhkan tidak nafsu makan sejak 13 hari sebelum dirawat di rumah-sakit. BAK pasien dalam batas normal. Pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi rheumacyl dan decolgen setiap merasa tidak enak badan. Pasien didiagnosis dengan drugs-induced-gastritis. Vital Sign: Tekanan Darah : 100/70 mmHg Respirasi : 24 kali/menit Nadi : 80 bpm, reguler Suhu : 36.4oC AL = 8.6 Hb = 14.4 MCV = 87.3 I. MCH = 30.1 MCHC = 34.8 Hmt = 41.4

PERMASALAHN Bagaimanakah pathogenesis gastropati NSAID? PEMBAHASAN A. Pendahuluan Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi. Dari anamnesis didapatkan pasien mengalami BAB berwarna hitam. BAB yang berwarna hitam disebabkan karena adanya darah yang telah teroksidasi dengan asam lambung, dan perdarahan tersebut pastinya berasal dari saluran cerna bagian atas yaitu berasal dari esophagus dan lambung. Penggunaan rheumacyl pada pasien ini ditujukan untuk mengobati rasa tidak enak/pegal-pegal pada pasien, rasa tidak enak/pegal-pegal ini sebenarnya adalah manifestasi dari radang/ inflamasi yang akhirnya menimbulkan reaksi nyeri pada tubuh. Pilihan terapi inflamasi sebenarnya ada 2 yaitu Obat antiinflamasi dibagi jadi dua: golongan steroid dan nonstreoid. 1. Golongan steroid. Obat ini merupakan antiinflamasi yang poten. Steroid menghambat enzim phospholipase A2 sehingga tidak terbentuk asam arakidonat. Namun, obat anti inflamasi golongan satu tidak boleh digunakan dengan bebas karena efek samping yang besar seperti moon face, hipertensi, osteoporosis dll. Contoh : hidrokortison, deksametason, prednisone, betametason. 2. Golongan AINS (Anti Inflammatory Non Steroid) Obat golongan AINS menghambat COX sehingga tidak terbentuk prostaglandin dan tromboksan. Potensinya lebih kecil daripada golongan steroid. Contoh : Aspirin / Asetosal / Asam asetil salisilat, Antalgin / metampiron, Asam mefenamat, Ibuprofen, Diklofenak.

II.

Obat anti inflamasi non steroid, atau biasa disingkat OAINS/NSAID, adalah obatobat yang memiliki efek analgesik, antipiretik dan, bila diberikan dalam dosis yang lebih besar, akan memberikan efek anti inflamasi. OAINS mengurangi nyeri, demam, dan inflamasi (peradangan). Istilah non steroid digunakan untuk membedakan obat-obat ini dari obat golongan steroid, yang memiliki peran eikosanoid yang hampir serupa efek depresi, dan anti inflamasi. Sebagai analgesik, kekhususan dari obat OAINS adalah obat ini bukan golongan narkotik. Yang termasuk ke dalam kelompok obat-obatan ini adalah aspirin, ibuprofen, dan naproxen. Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna bagian atas setelah ruptur varises oesophagus. Menurut data dari Moskow Ilmiah Lembaga Penelitian Gastroenterology, pengobatan dengan NSAID menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien, yang menerima secara teratur NSAID. Gastropati akibat OAINS bervariasi sangat luas, dari hanya berupa keluhan nyeri ulu hati sampai pada tukak peptic dengan komplikasi perdarahan saluran cerna bagian atas.

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme yaitu topical dan sistemik. Kerusakan mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofili, sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin juga

menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa meningkatkan aktivitas proliferasi. Elemen kompleks yang melindungi mukosa gastroduodenal merupakan prostaglandin endogenous yang disintesis di mukosa traktus gastrointestinal bagian atas. COX(siklooksigenase) merupakan tahap katalitikator dalam produksi prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam gastrointestinal, ginjal, endotelin, otak dan trombosit dan berperan penting dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula ditemukan dalam otak dan ginjal yang juga bertanggungjawab dalam respon inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1) akan timbul vasokonstriksi sehingga aliran darah menurun dan menyebabkan nekrosis epitel. Sebagian besar obat OAINS bekerja sebagai inhibitor non selektif enzim siklooksigenase, dimana obat ini menghambat isoenzim siklooksigenase 1 (COX-1) dan siklooksigenase 2 (COX-2). Siklooksigenase mengkatalisis pembentukkan prostaglandin dan tromboksan dari asam arakidonat. Asam arakidonat ini dihasilkan dari lapisan ganda fosfolipid oleh fosfolipase A2). Prostaglandin bekerja sebagai molekul pembawa dalam proses inflamasi. Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan perubahan produksi mediator inflamasi. Sebagai konsekuensi dari penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap oxygenase jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan. Peningkatan ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor- mengarah ke peningkatan adheren dan aktivasi neutrofil-endotel.

Untuk mengetahui lebih jelas tentang mekanisme aksi NSAID (baik yang selective atau tidak), bisa dilihat di bagan berikut :

Wallace mendalilkan bahwa pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme utama: 1. Oklusi microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik 2. Meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasal oksigen. Oksigen radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memiliki faktor risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal jantung. Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Secara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap dirumah sakit. Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID ringan dapat sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan. Terapi yang disarankan untuk gastropati OAINS antara lain dengan Rebamipide dan Fucoidan. Rebamipide Rebamipide merupakan sitoprotektor dengan cara meningkatkan aliran darah, meningkatkan biosintesis prostaglandin & menurunkan radikal bebas. Mekanisme kerja rebamipid antara lain melalui induksi prostaglandin endogen dan COX-2 yang berperan dalam produksi prostaglandin sitoprotektif. Rebamipid juga menstimulasi ekspresi gen reseptor prostaglandin EP4 yang menstimulasi sekresi mukus, aktivasi EGF & VEGF. Arakawa, dkk membuktikan rebamipid meningkatkan kualitas penyembuhan tukak dan mengurangi rekurensi bila diberikan bersama dengan PPI. Du Y, dkk menemukan rebamipid menunjukkan efek supresi lebih kuat dibandingkan sukralfat pd inflamasi mukosa gastritis erosif kronik. Rebamipid memiliki efektifitas setara dgn misoprostol & famotidin dalam mencegah tukak peptik pada pasien dlm terapi OAINS jangka panjang. Salah satu contoh obat yang mengandung Rebamipide adalah Mucosta, Mucosta adalah obat anti-gastritis dan gastropati yang mengandung zat aktif rebamipide dengan berat molekul 370,79. Mucosta digolongkan sebagai obat anti-inflamasi karena mengobati inflamasi di mukosa saluran cerna dengan cara menghambat pelepasan radikal bebas superoksida dan mengeliminasi radikal bebas hidroksil radikal serta menghambat pelepasan sitokin inflamasi. Selain itu, Mucosta merupakan

gastrobioregulator yang dapat menjaga ketahanan mukosa lambung dan memperbaiki kerusakan jaringan melalui regulasi sistem biologik yang dimiliki lambung itu sendiri Mucosta dianjurkan dalam penatalaksanaan gastritis, gastropati (misalnya akibat NSAIDS, steroid, atau antibiotik), ulkus lambung, dan pencegahan lesi akut mukosa saluran cerna akibat pemakaian NSAIDs, steroid, antibiotik, dan lain-lain. Obat ini mempunyai daya penetrasi yang kuat ke dalam jaringan mukosa saluran cerna dengan absorpsi ke dalam darah yang minimal. Mucosta tidak berinteraksi dan tidak mengganggu absorpsi obat lain yang sering diberikan bersamaan (misalnya, NSAIDs, antibiotik) sehingga tidak menganggu efektivitas obat tersebut. Pada pendekatan Cara Baru (New Fashion) dalam mencegah terjadinya efek samping obat NSAID, dapat menggunakan obat yang mengurangi terjadinya inflamasi, pelepasan radikal bebas oleh obat NSAID, serta memiliki efek PG inducer. Mucosta terbukti dapat mengobati lesi dan mengurangi proses inflamasi di saluran cerna akibat penggunaan obat NSAID. Uji klinis terbaru oleh Niwa dan Goto di tahun 2008 melaporkan bahwa pemberian obat Mucosta bisa mencegah kejadian lesi di saluran usus halus akibat pemberian Diklofenac. Pada penderita yang diberikan obat Mucosta persentase kejadian erosi multiple, ulkus, perdarahan dan kemerahan lebih kecil dibandingkan kelompok placebo (20% vs 80%, p = 0.023). Bukti klinis terdahulu menginformasikan penggunaan obat Mucosta sebagai prevensi lesi saluran cerna, seperti Kitagami pada pasien rematik yang mendapatkan obat NSAID, Damman pada individu yang menerima aspirin, dan Naito pada individu yang menerima indometasin Selain itu, uji klinis internasional yang dilakukan di Korea, Cina dan Thailand, juga menunjukkan bahwa efektifitas obat Mucosta dalam mencegah ulkus gastroduodenum yang diinduksi obat NSAID setara dengan misoprostol dengan profil keamanan yang lebih baik (efek samping saluran cerna yang secara signifikan lebih rendah). Fucoidan Fucoidan adalah jenis polisakarida yang mengandung persentase substansial Lfucose dan kelompok ester sulfat, umumnya berasal dari rumput laut coklat. Dalam beberapa dekade fucoidan telah dipelajari secara intensif karena beberapa aktivitas biologinya. Fucoidan telah diteliti karena beragam aktivitas biologinya termasuk sifat antikoagulan, antitrombosit, antivirus, antitumor, dan immunomodulatory, antiimflammatory, pengurangan lipid darah, antioksidan, dan anticomplementary, serta anti peptic nya. Banyak penelitian yang telah dan masih dijalankan mengenai fucoidan. Terdapat lebih 900 penelitian mengenai keuntungan kesehatan dari fucoidan dan sekitar 90 penelitian mengenai fucoidan sebagai pengobatan kanker untuk masa depan. Fucoidan merupakan polisakarida kompleks yang tersusun dalam bagian fucopyranoside dalam jumlah besar yang dapat ditemukan di rumput laut coklat.

Beberapa jenis rumput laut yang mengandung fucoidan adalah kombu, wakame, mozuku, hijiki, limu dan hewan laut seperti timun laut. Fucoidan telah menunjukkan memiliki beberapa sifat penyembuhan pada gangguan lambung. Dalam satu percobaan klinis, subyek dengan dispepsia non-ulkus (gangguan pencernaan) diberi 1,5-4,5 mg / kg / hari fucoidan oral selama dua minggu. Gejala dispepsia non-ulkus membaik pada subyek yang diberikan fucoidan. Para peneliti percaya bahwa hasil ini menjelaskan penelitian-penelitian yang telah dilakukan yang mana menunjukkan fucoidan dapat menghentikan bakteri penyebab tukak Helicobacter pylori dari menempel/mengikat sel lambung. Selain obat-obat di atas, dapat juga digunakan Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI untuk mengatasi rasa sakit perut. Pasien yang dapat menghentikan NSAID, obat-obat tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai factor risiko untuk mendapat komplikasi berat,sebaiknya dberikan terapi pencegahan mengunakan PPI atau analog prostaglandin. Dapat dipertimbangkan memberikan OAINS selektif/spesifik anti cox2. Bila harus memakai terus OAINS non seleiktif dapat diberikan PPI atau misoprostol. Omeprazol lebih superior dibandingkan dengan ranitidin untuk erosi gastroduodenal.

III. KESIMPULAN Patogenesis Gastropati OAINS pada pasien ini : OAINS menghambat siklooksigenase (COX)menghambat pembentukan prostaglandin dan prostasiklinterjadi perubahan kualitatif mukosa lambungmempermudah terjadinya degradasi mukosa oleh pepsinmengubah permeabilitas sawar epitelDifusi balik HClKerusakan jaringan (Pemb.darah) HistamindikeluarkanMerangsang sekresi HCl + pepsinPermeabilitas thd proteinMukosa edema sejumlah > protein plasma hilangMukosa rusak / erosi mukosaHemorragic interstisial dari perdarahanMelena.

IV. REFERENSI - Damman, H. European J. Gastroenterol & Hepatology 1994, Vol. 6. No 10: pp 911 915 - Davey, Patrick. Medical at Glance 3 rd Edition - FKUI Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. 2006 FK UI - Hirlan, 2006, Gastritis, dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Suyono, S. (ed), Balai Penerbit FKUI, Jakarta. - Lindes, G., 2006. Gangguan Lambung dan Duodenum, dalam Patofisiologi. Jakarta: EGC - McGuigan, J., 2000. Ulkus Peptikum dan Gastritis, dalam Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Jakata: EGC - Naito, Y. Digestive Disease and Science 1998, Vol. 43. No 9, pp 30S 34S. - Niwa, Y. Journal Gastroenterology 2008, Vol. 43. No. 4, pp 270 276 - Price & Wilson 2002. Potofisiologi : Konsep klinis proses proses penyakit EGC. Jakarta. - Simadibrata M. Combination PPI & Cytoprotector ...; J Gastroenterol 2008: 43: 270-6; Dig Dis Sci 2007; 52: 1776-82; Digestives diseases and sciences 2005: 50: S3-11; Dig Dis Sci 2008; 53: 2886-2895 - Tierney, L., dkk.2002. Diagnosis dan Terapi Kedokteran Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Salemba Medika

Yogyakarta, 20 Januari 2012 Dokter Pembimbing

dr. Mulyo Hartana., Sp.PD