KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama : Lili Novita Manen Sampel Tanda Tangan

NIM : 112019014 ......................

Dr. Pembimbing : dr. Ronald Winardi K, Sp.BKTV ......................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MS Jenis Kelamin :Laki-laki
Tanggal lahir : 11 Maret 1987 (32 tahun) Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Katolik
Alamat : Jln. Karet Pasar Baru

I. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 5 Oktober 2019, pukul 13.40 WIB

1. Keluhan utama :
Luka robek pada bagian punggung kiri atas dan punggung kanan bawah sejak 1 jam
SMRS
2. Keluhan tambahan :
Nyeri dan perdarahan aktif di bagian punggung kiri atas dan punggung kanan bawah
3. Riwayat Perjalanan Penyakit :
Laki-laki 32 tahun mengalami luka bacok pada area punggung kiri atas dan
punggung kanan bawah sejak 1 jam SMRS. Kejadiannya saat itu pasien sedang
berkendara sepeda motor pada pukul 4 pagi di area tanah abang, kemudian tiba-tiba
pasien dibacok dari belakang oleh pengendara sepeda motor lain. Awalnya pasien di
bacok dibagian punggung kiri atas kemudian dibacok lagi diarea punggung kanan
bawah, Pasien masih sempat menepikan sepeda motor dan tersungkur di trotoar jalan.
Pasien langsung di tolong oleh orang sekitar, kemudian di bawa ke IGD RS. Pasien
tidak memiliki riwayat konsumsi obat jangka panjang atau pun riwayat kelainan
darah.

1
 4. Riwayat Keluarga :
Umur Jenis Keadaan Penyebab
Hubungan
(tahun) Kelamin kesehatan Meninggal
Meningga
Kakek (dari Ayah) - Laki-laki l -
Meningga
Kakek (dari Ibu) - Laki-laki l -
Meningga
Nenek (dari Ayah) - Perempuan l -
Meningga
Nenek(dari Ibu) - Perempuan l -
Ayah 66 Laki-laki Sehat -
Ibu 62 Perempuan Sehat -
Saudara 36 Perempuan Sehat -
Saudara 29 Perempuan Sehat -

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi -  -
Asma -  -
Tuberkulosis -  -
Arthritis -  -
Rematisme -  -
Hipertensi -  -
Jantung -  -
Ginjal -  -
Lambung -  -

5. Riwayat Masa Lampau

Penyakit terdahulu
Trauma terdahulu
Operasi
Sistem Saraf
Sistem Kardiovaskular
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urinarius
Sistem Genitalis
Sistem Muskuloskeletal
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

PRIMARY SURVEY
Airway + C-Spine Control: tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada cedera servikal

2
Breathing : Napas normal, gasping (-), stridor (-), wheezing (-)
Circulation : perdarahan pada punggung kiri atas dan punggung kanan bawah ,CRT < 2 detik,
akral hangat, tidak ada syok
Disability : GCS E4,M6,V5
Exposure : tidak ada luka di bagian tubuh lain

II. STATUS PRAESENS

Status umum
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Suhu : 360C
Tekanan Darah : 156/95 mmHg
Nadi : 127 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit
Keadaan Gizi : Baik

Kulit
Warna : Sawo Matang
Efloresensi : Vulnus laceratum regio thorax posterior sinistra dan dextra
- Thorax posterior sinistra berukuran 8 cm x 2,5 cm x 1 cm
berbatas tegas, dasar jaringan ikat, tidak hiperemis
- Thorax posterior dextra berukuran 6,5 cm x 1,5 cm x 1 cm
Berbatas tegas, dasar jaringan ikat, tidak hiperemis
Jaringan parut : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Pertumbuhan rambut : tidak merata pada bagian luka robek
Pembuluh darah : terlihat
Suhu raba : normotermi
Lembab / kering : lembab
Keringat : umum / normal
Turgor : baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : merata

3
 Edema : pada bagian thorax posterior sinistra dan dextra

Kelenjar Limfe
Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba
Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba

Kepala dan Muka

Ekspresi wajah : wajar
Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata
Pembuluh darah temporal : teraba, tidak terlihat

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : normal
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : tidak diperiksa
Sklera : tidak ikterik
Gerakan mata : normal
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal / tidak ada peningkatan tekanan
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak tuli
Selaput pendengaran : utuh
Lubang : lapang
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada

4
 Perdarahan : tidak ada
Cairan : tidak ada

Mulut dan Gigi

Bibir : merah muda, tidak sianosis, tidak kering
Tonsil : tidak hiperemis, T1-T1
Langit-langit : utuh
Bau pernapasan : tidak ada bau
Gigi geligi : lengkap, tidak ada caries dentis
Trismus : tidak ada
Faring : permukaan licin, tidak hiperemis
Selaput lendir : tidak hiperemis, tidak ada lesi
Lidah : tidak kotor, tidak ada deviasi

Leher
Tekanan vena jugularis : tidak dilakukan
Kelenjar Tiroid : tidak teraba
Kelenjar Limfe : tidak teraba

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak kolateral
Buah dada : tidak ada kelainan

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Tidak simetris , terdapat luka
Kanan Simetris saat statis dan dinamis. Tidak simetris, terdapat luka
Palpasi Kiri Sela iga normal. Sela iga Normal.
tidak ada benjolan, tidak ada tidak ada benjolan, nyeri tekan
nyeri tekan, vokal fremitus (+) area luka, vokal fremitus
normal. normal.

5
 Kanan Sela iga normal, Tidak ada Sela iga normal, Tidak ada
benjolan, Tidak ada nyeri tekan, benjolan, nyeri tekan (+) area
vokal fremitus normal luka, vokal fremitus normal
Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor
Kanan Normal, sonor Normal, sonor
Auskultasi Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler
Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler

Jantung
Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis
Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela iga 4
Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela iga 2
Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral. Linea midclavicularis
sela iga 4
Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan sela iga 4
Auskultasi BJ I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Pembuluh darah
Arteri temporalis : pulsasi teraba
Arteri karotis : pulsasi teraba
Arteri brakialis : pulsasi teraba
Arteri radialis : pulsasi teraba
Arteri femoralis : pulsasi teraba
Arteri poplitea : pulsasi teraba
Arteri tibialis posterior : pulsasi teraba
Arteri dorsalis pedis : pulsasi teraba

Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, simetris, tidak ada lesi kulit, tidak pelebaran
pembuluh darah, tidak tampak bekas operasi, tidak ada
benjolan, ada striae, tidak terlihat gerakan usus
Auskultasi : Bising usus normal

6
Palpasi
Dinding perut : tidak ada nyeri tekan pada seluruh kuadran abdomen, tidak ada
benjolan, defense muscular (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Suara timpani, normal
Refleks dinding perut : Baik
Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Lengan Kanan Kiri

Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa: Eutrofi Eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Oedem Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidakada
Tungkai dan Kaki
Luka: Tidak ada Tidak ada
Varises: Tidak ada Tidak ada
Otot (tonus danmassa): Normotonus, eutrofi Normotonus, eutrofi
Sendi: Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakan: Aktif Aktif
Kekuatan: 5 5
Edema: Tidak ada Tidak ada
Lain-lain: Tidak ada Tidak ada

Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Positif Positif
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

7
 2. STATUS LOKALIS

Vulnus Laceratum regio thorax posterior

sinistra berukuran 8 cm x 2,5 cm x 1 cm

Vulnus Laceratum regio thorax posterior

dextra berukuran 6,5 cm x 1,5 cm x 1 cm

1. Look
Tampak vulnus laceratum regio thorax posterior sinistra dan dextra
- Thorax posterior sinistra berukuran 8 cm x 2,5 cm x 1 cm
- Thorax posterior dextra berukuran 6,5 cm x 1,5 cm x 1 cm
Tampak perdarahan aktif pada luka dengan dasar jaringan ikat. Luka tidak kotor, tepi
rata, tidak hiperemis, tidak oedem, tidak tampak lesi lain di sekitar luka. Tidak ada
tanda-tanda pasti fraktur seperti deformitas, pemendekan, rotasi, angulasi, dan false
movement. Tidak ada tanda-tanda tidak pasti fraktur seperti hematom, hiperemis,
oedem, dan gerakan terbatas.
2. Feel
Nyeri (+) terutama di regio thorax posterior sinistra dan dextra . Tidak teraba fragmen
tulang maupun krepitasi.
3. Move
Range of Movement tidak terbatas

8
III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM & PEMERIKSAAN LANJUTAN LAINNYA
Laboratorium tanggal 4/10/2019 Pukul 09.42
Darah Rutin
Hb : 11.6 g/dL
Ht : 32.4 %
Leukosit : 9530 /uL
Trombosit : 263.000/uL
Eritrosit : 3,92jt /uL
MCV : 82.7 %
MCH : 29.6 pg
MCHC : 35.8 %

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

IV. RESUME
Laki-laki 32 tahun mengalami luka bacok pada area punggung kiri atas dan punggung
kanan bawah sejak 1 jam SMRS. Pasien di bacok di bagian punggung kiri atas berukuran
8 cm x 2,5 cm x 1 cm kemudian dibacok lagi diarea punggung kanan bawah berukuran
6,5 cm x 1,5 cm x 1 cm dengan perdarahan aktif dan dasar jaringan ikat. Tanda-tanda
vital pasien. Pemeriksaan tanda-tanda vital menunjukkan tekanan darah 156/95 mmHg,
nadi 127x/menit. Pada pemeriksaan fisik menunjukkan tidak ada tanda-tanda fraktur dan
terdapat luka bacok yang membutuhkan tindakan penjahitan. Nyeri (+) pada daerah
sekitar luka. Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi obat jangka panjang atau pun
riwayat kelainan darah.

V. DIAGNOSIS KERJA
Vulnus laceratum regio thorax posterior sinistra dan dextra

9
VI. DIAGNOSIS BANDING
Vulnus schisum regio thorax posterior sinistra dan dextra
Vulnus ekskoriatum regio thorax posterior sinistra dan dextra

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

X- Foto Thorax AP Lateral

VIII. PENGOBATAN
1. Debridement, Hecting, Eksplorasi
2. Vit.C 1 ampul
3. Tetanus Toxoid inj 0,5ml 1 amp IM
4. Plasminex 1 ampul
5. Ceftriaxone 1x2gr
6. Tramadol 2x100mg

Rencana lanjutan :
1. Observasi TTV dan Hemodinamik
2. Cek lagi skala nyeri
3. Observasi tanda-tanda perdarahan
4. Kolaborasi pemberian terapi

Edukasi:
1. Ajarkan tidak relaksasi nafas dalam bila nyeri
2. Luka jangan sampai basah
3. Apabila jahitan lepas / robek tiba – tiba maka segera lapor ke petugas kesehatan

IX. PROGNOSIS
- ad vitam : dubia ad bonam
- ad functionam : dubia ad bonam
- ad sanationam : dubia ad bonam

10