DOKUMENTASI PENGKAJIAN

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Pada Mata Kuliah

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
SERANG
A. Dalam kegiatan untuk pertemuan ke 5 tugas mahasiswa melakukan pembahasan kasus pada uraian
dibawah ini
1) Kasus II : Asma
Seorang perempun berusia 45 tahun dengan Asma. Mengeluh sesak. sesak dirasakan di daerah
dada, bertambah berat saat beraktifitas dan tidur tanpa bantal, berkurang saat duduk dan
menggunakan obat inhalasi. Sesak dirasakan lebih berat saat malam dan pagi hari. Sesak
dirasakan seperti di cekik skala nyeri 3 (0 – 5). Karena sesaknya klien menjadi tidak nafsu
makan. Sudah 20 tahun pasien mengalami kondisi tersebut. Jarang kontrol karena pasien
sering kambuh. Paman pasien juga mengalami Asma. Hasil pengkajian Bentuk hidung simetris,
epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 ( 3 – 4 liter). Bentuk dada simetris, penggunaan otot
bantu pernafasan (+). Ekspirasi lebih berat dari inspirasi. Pengembangan paru kiri dan kanan
simetris. Suara nafas wheezing ekspiratori.
ID P01
SOAL
1 Identitas Seorang perempun berusia 45 tahun dengan Asma
2 Hasil wawancara Alasan masuk RS: Mengeluh sesak. sesak dirasakan di
daerah dada
Ke Keluhan Utama Pasien: Pasien mengalami sesak napas

Yu RPS:
Pasien mengeluh sesak, sesak dirasakan di daerah dada,
bertambah berat saat beraktifitas dan tidur tanpa bantal,
berkurang saat duduk dan menggunakan obat inhalasi. Sesak
dirasakan lebih berat saat malam dan pagi hari. Sesak
dirasakan seperti di cekik skala nyeri 3 (0 – 5). Karena
sesaknya klien menjadi tidak nafsu makan.

RPD:
Sudah 20 tahun pasien mengalami kondisi tersebut. Jarang
kontrol karena pasien sering kambuh. Paman pasien juga
mengalami Asma.

3 Hasil Perfis Hasil pengkajian Bentuk hidung simetris, epistaksis (-),

sekret (+), terpasang O2 ( 3 – 4 liter). Bentuk dada simetris,
penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ekspirasi lebih berat
dari inspirasi. Pengembangan paru kiri dan kanan simetris.
Suara nafas wheezing ekspiratori.

4 Hasil penunjang dan -

diagnostik
5 Pengobatan -
6 Diet -
7 Sistem Respirasi
Tabel Analisis Data
Data Etiologi Masalah
NO
1 DS: Bersihan Jalan Nafas Tidak
-Pasien mengeluh sesak Faktor Pejamu (Genetik) Efektif

- Sesak dirasakan di daerah dada

- Sesak berkurang saat duduk dan
Masuk kesaluran pernafasan
menggunakan obat inhalasi
-Pasien mengatakan sesak dirasakan Iritasi mukosa saluran
lebih berat saat malam dan pagi hari pernafasan

-Sesak dirasakan seperti di cekik

skala nyeri 3 (0 – 5) Reaksi inflamasi
-Karena sesaknya klien menjadi
tidak nafsu makan Hipertropi dan hiperplasia
mukosa bronkus
- Sudah 20 tahun pasien mengalami
kondisi tersebut
Metaplasia sel golbet
- Pasien mengatakan jarang kontrol
karena pasien sering kambuh.
Sputum berlebih
-Paman pasien juga mengalami
Asma

Bersihan jalan nafas tidak

DO :
efektif
- epistaksis (-)
-sekret (+)
- terpasang O2 ( 3 – 4 liter)
- penggunaan otot bantu pernafasan (+)
- Ekspirasi lebih berat dari inspirasi
-Suara nafas wheezing ekspiratori.
2 DS: Faktor Pejamu (Genetik) Pola Napas Tidak Efektif
-Pasien mengeluh sesak
-Pasien mengatakan Sesak dirasakan di
daerah dada
- bertambah berat saat beraktifitas dan Masuk kesaluran pernafasan
tidur tanpa bantal,, berkurang saat duduk
dan menggunakan obat inhalasi
-Pasien mengatakan sesak dirasakan Iritasi mukosa saluran
lebih berat saat malam dan pagi hari pernafasan
-Sesak dirasakan seperti di cekik skala
nyeri 3 (0 – 5)
-Karena sesaknya klien menjadi tidak
nafsu makan Reaksi inflamasi
-pasien mengatakan sudah 20 tahun
mengalami kondisi tersebut
- Pasien mengatakan jarang kontrol Hipertropi dan hiperplasia
karena pasien sering kambuh. mukosa bronkus
-Paman pasien juga mengalami Asma
Metaplasia sel golbet

DO :
Sputum berlebih
- epistaksis (-)
-sekret (+)
Edema mukus
- terpasang O2 ( 3 – 4 liter)
- penggunaan otot bantu pernafasan (+) Penurunn Ekspansi Paru

- Ekspirasi lebih berat dari inspirasi

Onstruksi jalan nafas
-Suara nafas wheezing ekspiratori.

Peningkatan kerja nafas

Bunyi whezzing

Pola nafas tidak efektif

Diagnosa Keperawatan :
 Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d hipersekresi d.b Pasien mengeluh sesak,
sesak dirasakan di daerah dada, bertambah berat saat beraktifitas dan tidur tanpa
bantal, berkurang saat duduk dan menggunakan obat inhalasi. Sesak dirasakan lebih
berat saat malam dan pagi hari. Pasien mengatakan sesak dirasakan seperti di cekik
skala nyeri 3 (0 – 5). Karena sesaknya klien menjadi tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan sudah 20 tahun mengalami kondisi tersebut. Pasien juga mengatakan
jarang kontrol karena pasien sering kambuh.Pasien mengatakan paman pasien juga
mengalami Asma. Hasil pengkajian epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 ( 3 – 4
liter). penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ekspirasi lebih berat dari inspirasi.
 Pola Napas Tidak Efektif b.d Hambatan upaya napas d.b Pasien mengeluh sesak,
sesak dirasakan di daerah dada, bertambah berat saat beraktifitas dan tidur tanpa
bantal, berkurang saat duduk dan menggunakan obat inhalasi. Sesak dirasakan lebih
berat saat malam dan pagi hari. Pasien mengatakan sesak dirasakan seperti di cekik
skala nyeri 3 (0 – 5). Karena sesaknya klien menjadi tidak nafsu makan. Pasien
mengatakan sudah 20 tahun mengalami kondisi tersebut. Pasien juga mengatakan
jarang kontrol karena pasien sering kambuh.Pasien mengatakan paman pasien juga
mengalami Asma. Hasil pengkajian epistaksis (-), sekret (+), terpasang O2 ( 3 – 4
liter). penggunaan otot bantu pernafasan (+). Ekspirasi lebih berat dari inspira
Nama Pasien : Tn M Diagnosa Medis : Asma
No Rekam Medis : Ruang : Ruang Bugenfil

Diagnosa Tujuan dan

Keperawatan kriteria hasil Intervensi (SIKI) Aktivitas
Bersihan Jalan Nafas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Observasi
Tidak Efektif intervensi keperawatan Nafas - Memonitor jalan nafas
selama 3x24 jam maka (frekuensi, kedalaman,
Bersihan Jalan Nafas usaha nafas).
Meningkat dengan kriteria - Monitor bunyi nafas
hasil : tambahan (ronkhi).
- Batuk efektif - Monitor sputum (jumlah,
meningkat. warna, aroma).
- Produksi sputum Terpeutik
menurun. - Pertahankan kepatenan jalan
- Mengi menurun. nafas dengan head-tilt dan
- Wheezing menurun. chin-lift (jaw-thrust jika
- Frekuensi nafas curiga traum servikal).
membaik. - Posiiskan semi-Fowler atau
- Pola nafas Fowler.
membaik. - Berikan minum hangat.
- Berikan oksigen.
Edukasi
- Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
- Ajarkan teknik batuk
efektif.
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan Pemantauan Observasi
Efektif intervensi keperawatan Respirasi - Monitor frekuensi, irama,
selama 3x24 maka Pola kedalaman dan upaya nafas.
Nafas Membaik dengan - Monitor pola napas
kriteria hasil: (takipne).
- Dispnea menurun - Monitor kemmapuan batuk
- Penggunaan otot bantu efektif.
nafas menurun - Monitor adanya produksi
- Frekuensi nafas membaik sputum.
- Frekuensi nafas - Monitor adanya sumbatan
membaik. jalan nafas.
- Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru.
- Auskultasi bunyi nafas.
- Monitor saturasi oksigen.
- Monitor hasil x-ray toraks.
Terapeutik
- Atur intrval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien.
- Dokumentasi hasil
pemantauan.
Edukasi
- Jelaskan tujuan prosedur
pemantauan
- Informasikan pemantauan,
jika perlu.