LP PRAKTIK KLINIK-1 KEPERAWATAN DASAR PADA

KASUS OBS DSYPNEA

Ditujukan untuk memenuhi tugas praktik klinik KDM 2 yang diampu oleh Ibu Vera Fauziyah
Fattah, S.Kep.,Ners.M.Kep dan Dr. Anah Sasmita, S.Kp.,M.Kes

Disusun oleh:
Siti Ayu Nur’afifah [P17320121444]
Sarjana Terapan Keperawatan dan Profesi Ners

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANDUNG
JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
2022/2023
A. Definisi
Dyspnea atau sesak nafas adalah perasaan sulit bernapas ditandai dengan
napas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan. Dyspnea dapat ditemukan
pada penyakit kardiovaskular, emboli paru, penyakit paru , penyakit paru interstisial
atau alveolar, gangguan dinding dada, penyakit obstruktif paru (emfisema, bronkitis,
asma), kecemasan (price dan wilson,2006)
Sesak nafas terjadi bilamana pertukaran oksigen terhadap karbondioksida
dalam paru-paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan
karbondioksida dalam sel-sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang
dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari
45 mmHg (hiperkapnia). (Brunner & Studarth, 2001)
B. Etiologi
Dyspnea atau sesak napas bisa terjadi dari berbagai mekanisme seperti jika
ruang fisiologi meningkat maka akan dapat menyebabkan gangguan pada pertukaran
gas antara O2 dan CO2 sehingga menyebabkan kebutuhan ventilasi makin meningkat
sehingga terjadi sesak napas. Pada orang normal ruang mati ini hanya berjumlah
sedikit dan tidak terlalu penting, namun pada orang dalam keadaan patologis pada
saluran pernapasn maka ruang mati akan meningkat. Begitu juga jika terjadi
peningkatan tahanan jalan napas maka pertukaran gas juga akan terganggu dan juga
dapat menyebab kan dyspnea.
Dyspnea juga dapat terjadi pada orang yang mengalami penurunan terhadap
compliance paru, semakin rendah kemampuan terhadap compliance paru maka
makin besar gradien tekanan transmural yang harus dibentuk selama inspirasi untuk
menghasilkan pengembangan paru yang normal. Penyebab menurunnya compliance
paru bisa bermacam salah satunya adalah digantinya jaringan paru dengan jaringan
ikat fibrosa akibat inhalasi abston.
C. Fatofisiologi
Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik
dimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akut adalah
gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara struktural maupun
fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafas kronik adalah
terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitis kronik, emfisema
dan penyakit paru hitam (penyakit penambang batubara). Pasien mengalami toleransi
terhadap hipoksia dan hiperkapnia yang memburuk secara bertahap. Setelah gagal
 nafas akut biasanya paru-paru kembali ke asalnya. Pada gagal nafas kronik struktur
paru alami kerusakan yang ireversibel.
Indikator gagal nafas telah frekuensi pernafasan dan kapasitas vital, frekuensi
pernapasan normal ialah 16-20x/menit. Bila lebih dari 20x/menit tindakan yang
dilakukan memberi bantuan ventilator karena “kerja pernafasan” menjadi tinggi
sehingga timbul kelelahan. Kapasitas vital adalah ukuran ventilasi (normal 10-20
ml/kg)
Gagal nafas penyebab terpenting adalah ventilasi yang tidak adekuat dimana
terjadi obstruksi jalan nafas atas. Pusat pernafasan yang mengendalikan pernafasan
terletak dibawah batang otak (pons dan medulla). Pada kasus pasien dengan anestesi,
cidera kepala, stroke, tumor otak, ensefalitis, hipoksia dan hiperkapnia mempunyai
kemampuan menekan pusat pernafasan. Sehingga pernafasan menjadi lambat dan
dangkal. Pada periode postoperatif dengan anestesi bisa terjadi pernafasan tidak
adekuat karena terdapat agen menekan pernafasan dengan efek yang dikeluarkan atau
dengan meningkatkan efek dari analgetik opiod. Penemonia atau dengan penyakit
paru-paru dapat mengarah ke gagal nafas akut (Brunner & Sudarth, 2001)
D. Manifestasi klinik
a. Batuk dan produksi skutum
Batuk adalah pengeluaran udara secara paksa yang tiba-tiba dan biasanya tidak
disadari dengan suara yang mudah dikenali.
b. Dada berat
Dada berat umunya disamakan dengan nyeri pada dada. Biasanya dada berat
diasosiasikan dengan serangan jantung. Akan tetapi, terdapat berbagai alasan lain
untuk dada berat. Dada berat diartikansebagai perasaan yang berat dibagian dada.
Rata rata orang juga mendeskripsikannya seperti ada seseorang yang memegang
jantungnya.
c. Mengi
Mengi merupakan sunyi pich yang tinggi saat bernapas. Bunyi ini muncul ktika
udara mengalir melewati saluran yang sempit. Mengi adalah tanda seseorang
mengalami kesulitan bernapas. Bunyi mengi jelas terdengar saat ekspirasi, namun
bisa juga terdengar saat inspirasi. Mengi umumnya muncul ketika saluran napas
menyempit atau adanya hambatan pada saluran napas yang besar atau pada
seseorag yang mengalami gangguan pita suara.
d. Nafas yang pendek dan penggunaan otot bantu pernapasan
E. Klasifikasi
 Dyspnea Tingkat I
Tidak ada pembatasan atau hambatan dalam melakukan aktivitas sehari – hari. - Sesak
nafas terjadi bila melakukan aktivitas jasmani yang lebih berat dari pada biasanya. -
Dapat melakukan pekerjaan sehari – hari dengan baik.
 Dyspnea Tingkat II
Sesak nafas tidak terjadi pada saat melakukan aktivitas penting atau aktivitas yang biasa
dilakukan sehari – hari. - Sesak nafas timbul bila melakukan aktivitas yang lebih berat. -
Sesak nafas timbul pada waktu naik tangga atau mendaki, akan tetapi sesak nafas tidak
muncul pada waktu berjalan dijalan yang datar. - Sebaiknya bekerja di kantor atau
tempat yang tidak memerlukan terlalu banyak tenaga.
 Dyspnea Tingkat III
Sesak nafas terjadi pada saat melakukan aktivitas sehari – hari seperti mandi atau
berpakaian, tetapi masih dapat melakukan aktivitas sehari – hari tanpa bantuan orang
lain. - Sesak nafas tidak timbul pada saat istirahat. - Mampu berjalan – jalan ke daerah
sekitar, walaupun kemampuannya tidak sebaik orang – orang sehat pada umumnya.
 Dyspnea Tingkat IV
Timbul sesak nafas saat melakukan aktivitas sehari – hari seperti mandi, berpakaian, dan
aktivitas lainnya, sehingga bergantung pada orang lain ketika melakukan kegiatan sehari
– hari. - Sesak nafas belum timbul pada saat istirahat,akan tetapi mulai timbul bila
melakukan pekerjaan ringan sehingga pada waktu mendaki atau berjalan – jalan sedikit,
perlu berhenti untuk istirahat sebentar. Pekerjaan sehari –hari tidak dapat dilakukan
dengan leluasa.
 Dyspnea Tingkat V
Harus membatasi diri dalam segala tindakan atau aktivitas sehari – hari yang sebelumnya
dilakukan secara rutin. - Aktivitas ditempat tidur atau hanya duduk di kursi. - Sangat
bergantung pada bantuan orang lain ntuk memenuhi kebutuhan sehari - hari.
F. DS/DO
DS:
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengatakan kakinya bengkak
DO:
- Klien nampak sesak
- Klien nampak lemah
 - Terdapat bula pada kaki
- Edema ekstremitas bawah
- Asites pada abdomen
G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjangnya dilakukan tes lab, EKG dan rontgen
H. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
2. Nyeri akut b.d iskemi jaringan
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
I. Tujuan dan rencana intervensi keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam pola nafas efektif
dengan kriteria hasil:
- Menyatakan tidak sesak nafas’
- RR 16-20x/menit
- Irama teratur
Intervensi:
- Monitor irama, frekuensi dan kedalaman nafas
- Monitor pola nafas
- Auskultasi suara nafas
- Ajarkan cara nafas dalam yang benar
- Berikan posisi semi fowler, fowler
- Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan
2. Nyeri akut b.d iskemi jaringan
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasien menunjukan ekspresi wajah tenang
Intervensi:
- Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi, frekuensi, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 - Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri, suhu ruangan, pencahayaan
dan kebisingan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian analgetik
3. Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam diharapkan kelebihan volume
cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil:
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Tidak ada edema
Intervensi:
- Monitor irama, frekuensi dan kedalaman nafas
- Monitor pola nafas
- Auskultasi suara nafas
- Ajarkan cara nafas dalam yang benar
- Berikan posisi semi fowler/fowler berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan