LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Nn S (065230)
Umur : 18 tahun (05/12/2005)
Alamat : Jl. Kelayan A
Tanggal Asuhan/Jam : 23 Februari 2024 (11.00)
Diagnosa : Abdominal Pain, Low intake

DATA FOKUS
Inspeksi : Pergerakan dada simetris, ekspirasi memanjang, terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan terdapat retraksi dinding dada, irama pernafasan
dengan frekuensi 28 x/menit
Palpasi : nyeri tekan(-)
Perkusi : sonor
Auskultasi : Terdapat suara napas tambahan ronchi (+), wheezing (+)
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama
Pasien mengeluh batuk berdahak
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh sesak napas, batuk berdahak
II. Hasil Laboratorium/Rontgen/EKG, dll:
III. Hasil laboratorium tanggal 23 Februari 2024
Leukosit 4,4 10 ³µl N : 3,7 – 10,1 10 ³/ µl
Hemoglobin 12,4 g/dl N : 13,5 – 18,0 g/dl
Trombosit 240 N : 150 – 450
IV. foto thorax
Pulmo : Besar Cor Normal

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subyektif: Bersihan jalan napas berhubungan
Pasien mengatakan Sesak napas dan batuk tidak efektif dengan hipersekresi
Data Obyektif: jalan napas
-Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan
dahak
- Pasien tampak sesak RR: 24 x/menit, SpO2 95%
- Sputum (+) berwarna kuning, Ronchi (+)
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat
Kriteria hasil: -Batuk efektif meningkat
-Produksi sputum menurun
-Wheezing menurun
- ronchi menurun
-Frekuensi napas membaik
Intervensi:
1. Observasi ku, dan TTV
2 Manajemen Jalan Nafas
3 Latihan Batuk efektif
4 Kolaborasi dengan tim medis lainnya

Implementasi:
1. Melakukan TTV
2) Memberikan posisi semi fowler dan oksigen sesuai kebutuhan
3 Mengajarkan Batuk efektif
4) Berkolaborasi dengan tim medis lainnya
Evaluasi:
S: Pasien mengatakan Sesak napas dan batuk
O: -Pasien tampak batuk dan sulit mengeluarkan dahak
- Pasien tampak sesak RR: 23 x/menit, SpO2 95% - Sputum (+) berwarna kuning, Ronchi (+)
A: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
P: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan bersihan jalan nafas
meningkat

Mengetahui,
Kepala Ruangan Rambai Perawat Pelaksana