SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Merry Azmi S.Kep.,Ners
Tempat dan Tanggal Lahir : Alabio, 15 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Komplek Grand Purnama 2, Jalur 26F, No. 36,
Desa Tatah Mesjid, Kec. Batola, Marabahan, Kalsel

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain
pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.

Banjarmasin, 16 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Merry Azmi, S. Kep., Ners

 Banjarbaru, 16 November 2022
Kepada Yth :
GUBERNUR KALIMANTAN SELATAN
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Kalimantan Selatan
Di –
Banjarbaru

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Merry Azmi, S.Kep., Ns
Tempat, tanggal lahir : Alabio, 15 Maret 1995
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : Ners
Alamat : Komplek Grand Purnama 2, Jalur 26F, No. 36, Desa
Tatah Mesjid, Kec. Batola, Marabahan, Kalsel
Nomor telepon / HP : 082350784883
Alamat e-mail : Merryazmi13@gmail.com

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat menjadi Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja di lingkungan Pemerintah Provinsi Kalimantan Selatan, dalam jabatan
AHLI PERTAMA - PERAWAT pada RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan *:

1. Pasfoto latar belakang merah;
2. Scan/pindai Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
3. Scan/pindai Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
4. Scan/pindai Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
5. Scan/pindai Ijazah Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
6. Scan/pindai Transkrip Nilai Asli sesuai kualifikasi pendidikan yang disyaratkan;
7. Scan/pindai Surat Keterangan Pengalaman Kerja Asli; dan

Adapun seluruh dokumen yang saya berikan adalah benar dan telah diunggah melalui halaman
https://sscasn.bkn.go.id.

Demikian disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Merry Azmi, S.Kep., Ns