LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny I (RM. 004344)
Umur : 52 th (2-10-1971)
Alamat : JL Pekapuran
Tanggal Asuhan/Jam : 1 Maret 2024 (00.15 Wita)
Diagnosa : Abdominal pain ec Cholelithiasis,CKD,DM,AF, NVR

DATA FOKUS
Inspeksi : Pasien tampak meringis, perut datar
Palpasi : Nyeri tekan abdomen, benjolan tidak ada
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus (+)

II. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan Utama
Pasien mengeluh Nyeri perut bagian atas kurang lebih sejak 3 hari yang lalu

III. Hasil Laboratorium/Rontgen/EKG, dll:

Hasil laboratorium tanggal 1 Maret 2024
Leukosit : 8.37 ³/ul  N : 5.07 – 11,10. 10 ³/ µl
Hemoglobin : 12,9 g/dl  N : 13,40 – 17,30 g/dl
Haematokrit : 35.4 %  N : 39.90 – 51.10 %
Kreatini : 0.86 mg/dl  N : 0.90 – 1.30 mg/dl

Hasil Rontgen tanggal 1 Maret 2024

Pulmo tak tampak kelainan
Besar cor normal

Hasil USG:
Multiple Cholelithiasis

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subyektif: Nyeri akut Agen pencedera
Pasien mengatakan Nyeri perut bagian atas sejak fisiologi (inflamasi,
sejak 3 hari iskemia)

Data Obyektif:
Keadaan Umum lemah, Akral hangat, Warna
kulit agak kemerahan, pasien tampak meringis

P : Faktor perjalanan penyakit (Cholelithiasis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut kanan bagian atas
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri dirasakan terus menerus

TTV :
TD : 148/90 mmhg
T : 36,5˚C,
N : 90x/mnt,
RR : 18x/mnt,
Spo2:99 %

IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan: Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologi (inflamasi,
iskemia).
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat nyeri pasien
menurun
Kriteria hasil: - Keluhan nyeri berkurang
- Skala nyeri 3
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
- Pasien tampak meringis berkurang

Intervensi:
1. Observasi Tanda-tanda vital, skala nyeri, dan keadaan umum pasien secara berkala
2. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi bila nyeri
3. Fasilitasi kebutuhan istirahat dan tidur
4. Kolaborasi dengan tim medis lainnya

Implementasi:
1. Membina hubungan saling percaya
2. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dan mengkaji skala nyeri
3. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi bila nyeri
4. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur pasien
5. Melakukan kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian analgetik

Evaluasi:
S: Pasien Mengatakan nyeri perut berkurang
O: P : Faktor perjalanan penyakit (cholelitiasis)
Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : Nyeri dirasakan pada perut kanan bagian atas
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri lebih dirasakan bila berubah posisi

TTV :
TD : 130/80 T: 36,5˚C, N: 90x/mnt, RR: 18x/mnt, Spo2:99 %
A: Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologi (inflamasi, iskemia)
P: lanjutkan intervensi keperawatan :
- Observasi Tanda-tanda vital, skala nyeri, dan keadaan umum pasien secara berkala
- Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi bila nyeri
- Fasilitasi kebutuhan istirahat dan tidur
- Kolaborasi dengan tim medis lainnya

Mengetahui,
Kepala Ruangan Perawat Pelaksana